PBL教學(xué)在胃腸外科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用研究

實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生學(xué)業(yè)規(guī)劃中的關(guān)鍵一環(huán)，是從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的關(guān)鍵過渡[1]。臨床實(shí)習(xí)過程也是本科生首次深入了解臨床診療過程以及將所學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)首次應(yīng)用到臨床的關(guān)鍵階段。我國的本科生實(shí)習(xí)制度以及本科生的帶教管理制度仍然與西方國家的醫(yī)學(xué)教育水平存在一定差距，存在著教育和教學(xué)理念缺乏創(chuàng)新性等問題。因此，在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生帶教中引入新的教學(xué)方法和教學(xué)模式有望提高本科生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。在20世紀(jì)50年代，美國教育界提出了一種基于問題的學(xué)習(xí)模式（problembased learning，PBL），而Barrows教授于1969年率先將其實(shí)際應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)過程之中，并證實(shí)了其具有較好的教學(xué)效果[2-3]。本機(jī)構(gòu)作為大學(xué)附屬醫(yī)院，承擔(dān)本科生實(shí)習(xí)教學(xué)工作，我們?cè)谖改c外科實(shí)習(xí)生帶教中采用了PBL教學(xué)模式，并取得了較好的帶教效果以及部分經(jīng)驗(yàn)。在本研究匯總，我們將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于胃腸外科實(shí)習(xí)生的帶教過程中，并與傳統(tǒng)的講授法教學(xué)進(jìn)行對(duì)比，以期為本科實(shí)習(xí)帶教提供參考。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

納入分析2015年12月—2016年12月在我院胃腸外科進(jìn)行實(shí)習(xí)的本科生，所有學(xué)員的胃腸外科實(shí)習(xí)時(shí)間均為2周。將學(xué)員采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組（PBL教學(xué)法組，n=41例）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組，n=40例），所有納入學(xué)員在我科實(shí)習(xí)時(shí)間均為2周。兩組學(xué)員一般資料見表1，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組學(xué)員一般背景資料的比較

1.2 教學(xué)方法

實(shí)習(xí)生帶教老師資格：（1）取得高校教師資格證；（2）具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)；（3）接受過PBL教學(xué)方法培訓(xùn)。實(shí)習(xí)生教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)要求參照我國衛(wèi)生部制定的《臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》。所有學(xué)員均接受我科同一組帶教老師的教學(xué)，觀察組學(xué)員接受PBL教學(xué)模式教學(xué)，簡述為[4-6]：（1）依據(jù)教學(xué)大綱，由負(fù)責(zé)帶教的老師選擇學(xué)員需要掌握的病種，基于科室當(dāng)前住院患者的真實(shí)病例，制作多媒體課件并在病史采集、病情分析、診斷、治療方案以及預(yù)后判斷等診療環(huán)節(jié)內(nèi)設(shè)置問題；（2）通過多媒體教學(xué)引入病例，并提出相應(yīng)問題，引發(fā)學(xué)生思考并要求帶著問題查閱資料；（3）再次組織學(xué)員針對(duì)問題，基于個(gè)人思考和資料查詢結(jié)果發(fā)表觀點(diǎn)，由帶教老師對(duì)學(xué)員回答的結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，并進(jìn)一步提出問題；（4）針對(duì)前兩輪討論的問題，再次組織學(xué)員進(jìn)行資料查閱、點(diǎn)評(píng)和討論；（5）帶教老師根據(jù)學(xué)員對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度決定是否終止討論，進(jìn)行病史采集、病情分析、設(shè)計(jì)治療方案、參與手術(shù)、換藥及病歷書寫等環(huán)節(jié)，必要時(shí)再次通過設(shè)置問題及討論加強(qiáng)知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)。對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，簡述為：（1）帶教老師依據(jù)課本及教學(xué)大綱介紹需要掌握疾病的理論知識(shí)；（2）通過教學(xué)查房及講座形式向?qū)W生講解疾病的診療過程；（3）答疑學(xué)生主動(dòng)提出的問題，或在教學(xué)過程中針對(duì)性提出問題并解答；（4）在帶教老師指導(dǎo)下，進(jìn)行病史采集、病情分析、設(shè)計(jì)治療方案、參與手術(shù)、換藥及病歷書寫等環(huán)節(jié)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

為期2周的實(shí)習(xí)期結(jié)束后進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估，包括：（1）學(xué)員學(xué)習(xí)效果采用筆試和技能操作相結(jié)合的方式進(jìn)行評(píng)估，包括以下5項(xiàng)內(nèi)容：理論筆試、病例分析、病史采集、技能操作以及病歷質(zhì)量。由具有副教授或副主任醫(yī)師職稱的非帶教老師采用百分制對(duì)每項(xiàng)考核內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分滿分為100分，80分為及格；2）學(xué)員對(duì)實(shí)習(xí)過程及教師的主觀認(rèn)可度，采用匿名調(diào)查問卷采集學(xué)員的主觀認(rèn)可度資料，包括：實(shí)習(xí)滿意度、帶教態(tài)度以及帶教能力，每項(xiàng)評(píng)分滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0版本。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員實(shí)習(xí)效果的客觀評(píng)估

兩組學(xué)員的理論筆試成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.363；P=0.717）。觀察組學(xué)員在病例分析（t=8.422；P＜0.01）、病史采集（t=8.035；P＜0.01）、技能操作（t=4.311；P＜0.01）以及病歷質(zhì)量（t=2.360；P=0.021）上的得分均高于對(duì)照組學(xué)員。詳見表2。

表2 學(xué)員實(shí)習(xí)效果的客觀評(píng)估（分，±s）

表2 學(xué)員實(shí)習(xí)效果的客觀評(píng)估（分，±s）

觀察組 對(duì)照組 t值 P值理論筆試 8 8.5±4.7 8 8.9±5.2 0.3 6 3 0.7 1 7病例分析 9 5.9±3.3 8 8.1±4.9 8.4 2 2 ＜0.0 1病史采集 9 3.3±3.5 8 6.5±4.1 8.0 3 5 ＜0.0 1技能操作 8 8.1±6.2 8 2.9±4.5 4.3 1 1 ＜0.0 1病歷質(zhì)量 9 2.1±4.3 8 9.6±5.2 2.3 6 0 0.0 2 1

2.2 學(xué)員對(duì)實(shí)習(xí)過程及帶教老師認(rèn)可度的主觀評(píng)估

觀察組學(xué)員對(duì)實(shí)習(xí)滿意度（t=7.834；P＜0.01）、帶教能力（t=4.202；P＜0.01）、帶教態(tài)度（t=6.580；P＜0.01）上的評(píng)分均高于對(duì)照組。詳見表3。

表3 學(xué)員對(duì)實(shí)習(xí)過程及帶教老師認(rèn)可度的主觀評(píng)估（分，±s）

表3 學(xué)員對(duì)實(shí)習(xí)過程及帶教老師認(rèn)可度的主觀評(píng)估（分，±s）

觀察組 對(duì)照組 t值 P值實(shí)習(xí)滿意度 9 3.9±2.8 8 8.1±3.8 7.8 3 4 ＜0.0 1帶教能力 9 6.3±3.1 9 2.7±4.5 4.2 0 2 ＜0.0 1帶教態(tài)度 9 5.8±2.6 9 1.3±3.5 6.5 8 0 ＜0.0 1

3 討論

實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生學(xué)業(yè)中的關(guān)鍵步驟，全國各大教學(xué)醫(yī)院均在嘗試提高本科生實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量和管理水平，并在近年來取得了較大進(jìn)步[7]。PBL教學(xué)模式是西方現(xiàn)代教育學(xué)的重要成果之一，其核心理論是將以教師為中心的教學(xué)模式轉(zhuǎn)為以學(xué)生為中心的教學(xué)模式[8-9]。事實(shí)上，這一理念的轉(zhuǎn)換具有重大革新意義，PBL教學(xué)法旨在通過設(shè)置問題而引發(fā)學(xué)員獨(dú)立思考和采集資料，是一種啟發(fā)性教育。而傳統(tǒng)以帶教老師為核心的教育理念更為傾向直接向?qū)W員輸入知識(shí)，并沒有主動(dòng)引導(dǎo)學(xué)員去思考的過程。具體到醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的教學(xué)，從初衷上而言，實(shí)習(xí)的目的就是讓醫(yī)學(xué)生正式工作之前有一個(gè)將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐的過渡過程。而從理論到實(shí)踐，中間需要很多轉(zhuǎn)化和思考，教師的直接講授難以讓學(xué)員充分發(fā)掘自己獨(dú)立思考的潛能。特別是胃腸外科，涉及到的病種較多，合并癥復(fù)雜，以及急腹癥和疑難雜癥處理困難，特別需要臨床醫(yī)師具備獨(dú)立思考和統(tǒng)籌應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)的能力。因此，我們開展這項(xiàng)研究以期明確PBL教學(xué)模式是否能切實(shí)提高本科生實(shí)習(xí)質(zhì)量，以期為臨床教學(xué)工作提供參考。

我們?cè)诒卷?xiàng)目中，對(duì)比了PBL教學(xué)模式和傳統(tǒng)講授法教學(xué)模式的效果。研究評(píng)估采用客觀成績結(jié)合主觀評(píng)估的方式進(jìn)行。在客觀成績?cè)u(píng)估中，我們發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)員在理論課考試成績上比較沒有顯著差異。提示無論是傳統(tǒng)教學(xué)模式還是PBL教學(xué)模式在學(xué)生掌握理論知識(shí)上均能達(dá)到良好效果。同時(shí)，結(jié)果顯示PBL組學(xué)員在病例分析、病史采集、病歷質(zhì)量中的考核成績顯著高于對(duì)照組學(xué)員，這提示PBL教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)員臨床實(shí)踐能力上優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法。PBL教學(xué)模式的最大特點(diǎn)是激發(fā)學(xué)員自主探索問題答案的興趣，主動(dòng)查閱資料、討論解決方案，培養(yǎng)學(xué)員解決實(shí)際問題的能力，教師在其中扮演引導(dǎo)和答疑的角色，把學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給學(xué)員[10]。PBL教學(xué)模式使得學(xué)員在教學(xué)過程中獲得了更大的參與感，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性[11-12]。除了考核成績這種客觀評(píng)估，我們還通過調(diào)查問卷的形式采集了學(xué)員對(duì)教學(xué)過程以及教師表現(xiàn)的主觀感受，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)員對(duì)PBL教學(xué)模式下的實(shí)習(xí)滿意度、教師教學(xué)態(tài)度以及帶教能力均有較高的認(rèn)可度。事實(shí)上，我們?cè)O(shè)計(jì)該研究的過程中，將兩組學(xué)員的教師設(shè)置為同一組教學(xué)人員，基本可排除教師水平對(duì)結(jié)果的影響。學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)過程的主觀認(rèn)可度差異可能來源于PBL教學(xué)模式調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和學(xué)習(xí)熱情[6，13]。

綜上，在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生帶教過程中采用PBL教學(xué)模式可獲得更高的教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)員對(duì)實(shí)習(xí)帶教的認(rèn)可程度。