小兒止汗寧神膏治療小兒氣陰兩虛兼營衛(wèi)不和型汗證臨床觀察

王璋， 廖穎釗

小兒汗證是指小兒在正常環(huán)境和安靜狀態(tài)下，全身或局部無故出汗過多，甚則大汗淋漓的一種病證，多發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡前兒童[1]?！端貑枴り庩杽e論》云：“陽加于陰謂之汗”。汗為人體津液，陰平陽秘則津液內(nèi)守；小兒臟腑虛弱、形氣未充、腠理疏松，每多自汗、盜汗并見[2]。小兒汗出過多，稍動則汗出浸衣或汗出如洗，亦影響小兒的日常生活，未能及時(shí)拭干，易于著涼感冒；而部分小兒長期汗多，更易伴好動、睡眠欠安等癥。臨床醫(yī)家多從肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)失調(diào)、氣陰兩虛、胃熱灼盛等辨治小兒汗證[3-5]，而筆者認(rèn)為臨床上小兒汗證多為氣陰兩虛與營衛(wèi)不和兩種證型夾雜混合，并非單一證型，應(yīng)以滋陰斂汗、佐以益氣固表為法，采用臨床驗(yàn)方制成中藥膏劑治療小兒汗證80例，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年1月深圳市中醫(yī)院收治小兒汗證患兒160例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80例。觀察組中男47例，女33例；2～5歲，平均(3.35±1.04)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.20±2.40)個(gè)月。對照組中男42例，女38例；年齡2～5歲，平均(3.52±1.32)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.30±2.50)個(gè)月。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中小兒汗證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[6]。(1)不因外界環(huán)境影響，在頭面、頸胸或四肢全身出汗者；(2)晝?nèi)蘸钩鲣阡?，動則尤甚者為自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止者為盜汗。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《24個(gè)專業(yè)104個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中小兒汗證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[7]。(1)氣陰兩虛證：以盜汗為主，也常伴自汗，汗出較多，心煩少寐，手足心熱，口渴唇干；舌質(zhì)紅，苔少或見花剝苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。(2)營衛(wèi)不和證：自汗或盜汗，遍身汗出而不溫，畏寒怕風(fēng)，不發(fā)熱，或時(shí)有低熱；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中醫(yī)汗證診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)汗證氣陰兩虛和營衛(wèi)不和辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～6歲；(3)患兒法定監(jiān)護(hù)人知情并同意受試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有發(fā)熱、結(jié)核病、風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或傳染性疾病等其他可導(dǎo)致異常出汗者；(2)因炎熱、衣被過暖、進(jìn)食、恐懼、驚嚇、運(yùn)動等生理性多汗者；(3)合并嚴(yán)重心血管、肝、腎、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)己知有藥物過敏或口服中藥依從性差者；(5)正在服用其他中西醫(yī)藥物者；(6)資料收集不完整，影響療效判定者；(7)1周內(nèi)接受其他治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 給予小兒止汗寧神膏(深圳市中醫(yī)院制劑科生產(chǎn))口服，主要成分為桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、玄參、地骨皮、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、山萸肉、甘草、生姜等。藥物加減：氣陰兩虛證者，酌加太子參、黃精、五味子等；營衛(wèi)不和證，酌加大棗、糯稻根、浮小麥等。將以上中藥全部先浸泡24 h，煎煮取汗、過濾3次，然后將3次煎煮藥液混合后濃縮，用蜂蜜文火煉制收膏，每瓶150 g，冰箱冷藏保存。用法：1匙約15 g，2～3歲者每次10 g，4～6歲者每次15 g，均每日2次。

1.5.2 對照組 給予玉屏風(fēng)顆粒(國藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司)口服，2～3歲者早晚各2.5 g，4～6歲者早晚各5 g。兩組療程均為5 d，治療過程中未合并其他治療方法。療程結(jié)束后，隨訪1個(gè)月。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中自汗、盜汗療效標(biāo)準(zhǔn)制定[6]。(1)痊愈:小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，無出汗；(2)顯效:小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，汗出明顯減少；(3)有效:小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，汗出較治療前有所減少；(4)無效:小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，出汗無改變。

1.7 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[8]。(1)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少>95%；(2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少71%～95%；(3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；(4)無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療5 d和療程結(jié)束1個(gè)月時(shí)隨訪時(shí)，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 在治療5 d和療程結(jié)束1個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組中醫(yī)證候療效總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療5 d后和隨訪1個(gè)月臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=15.204，23.728，P<0.05。

3 討論

小兒處于快速生長發(fā)育階段，代謝旺盛，較于成人易出汗多屬正常現(xiàn)象。小兒相對汗多雖屬正常情況，然而部分兒童長期汗多，甚至冬天亦多，經(jīng)常滿頭汗水、汗?jié)褚卤唬嗔詈⒆雍图议L苦惱，影響日常生活。傳小兒汗證雖有虛實(shí)之分，但臨證時(shí)以虛證多見，《小兒衛(wèi)生總微論方·緒汗論》云：“小兒有遍身喜汗出者，此榮衛(wèi)虛也?！倍夺t(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》更云：“表虛自汗，玉屏風(fēng)散主之?！奔粗赋鲇衿溜L(fēng)散是治療汗證之良藥，在古方中已廣泛應(yīng)用。而諸多現(xiàn)代醫(yī)家采用玉屏風(fēng)散及其加味治療小兒汗證，療效確切[9,10]，如沈時(shí)鵬單純采用玉屏風(fēng)顆粒治療小兒汗證70例(陰虛型10例，氣虛型15例，氣陰兩虛型10例)，總有效率為91.43%[11]。

表2 兩組治療5 d后和隨訪1個(gè)月中醫(yī)證候療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=9.263，4.970，P<0.05。

筆者在臨床診治小兒汗證中發(fā)現(xiàn)長期汗多者，往往伴有興奮好動、精力旺盛、入睡困難、睡不安穩(wěn)等表現(xiàn)，自汗、盜汗并見，尤以入睡后顯著，服用黃芪顆粒、虛汗停顆粒之類中成藥，效果欠佳。《醫(yī)學(xué)正傳·小兒科》說：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火己炎?！毙喝粘：脛?、興奮，心火旺盛，易耗陰液。又小兒“陽常有余，陰常不足”，陰液易損?！侗孀C玉函》汗證所載“若陰虛發(fā)汗，人最難知，醫(yī)方亦無佳者。吾先言其癥，而后定其方。其癥微微汗出，如星星光景，口必不渴，舌必滑無苔，或夜有汗而日無汗，或動有汗出而靜無汗，或飲食有汗而平時(shí)無汗，或身有汗而頭無汗，皆是陰虛之汗也?！惫市洪L期汗多，伴興奮好動、精力旺盛、入處困難、睡不安穩(wěn)等表現(xiàn)，符合陽旺陰液不足之征象。遂從氣陰兩虛兼營衛(wèi)不和立論，治以滋陰潛陽，佐以和營衛(wèi)、益氣固表為法，效果明顯。在此基礎(chǔ)上，提煉組方小兒止汗寧神膏，方中白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止汗，玄參養(yǎng)陰生津、退虛熱，地骨皮涼血退虛熱，三藥合用滋陰清虛熱。龍骨、牡蠣二藥收斂元?dú)?、潛陽補(bǔ)陰、鎮(zhèn)安精神，山萸肉大斂元?dú)?、止汗，三藥合用起滋陰潛陽、止汗安神之效；張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》習(xí)用此三藥用治各種汗癥，“若其人每日出汗者，無論其病因?yàn)閮?nèi)傷、外感、虛熱、實(shí)熱，皆宜于所服湯藥中加生龍骨、生牡蠣、凈山萸肉各數(shù)錢?！惫鹬?、白芍合用調(diào)和營衛(wèi)，因陽強(qiáng)陰弱，白芍用量2倍于桂枝，加小劑玉屏風(fēng)散以益氣固表。

丹、膏、丸、散是傳統(tǒng)中藥制劑，膏劑在臨床應(yīng)用較廣，如外用的跌打膏類，秋冬的滋補(bǔ)膏，止咳的枇杷膏等。內(nèi)服的膏劑具有服用方便、口感較佳的特點(diǎn)，兒童容易接受。我們依托醫(yī)院制劑科，把臨床經(jīng)驗(yàn)方由制劑科批量加工，將多味中藥通過煎制、提純加工等濃縮成稠膏，分裝成150 g/瓶，每瓶相當(dāng)于生藥680 g。由湯藥改為膏劑，有效成分皆融于膏劑，氣味較湯劑清香，且不失療效，更易為患兒接受；同時(shí)醫(yī)院制劑科批量制備，可以保證中藥煎煮后的質(zhì)量穩(wěn)定，免除家長煎藥之苦，以及煎藥方法不當(dāng)對療效的影響，能夠比較準(zhǔn)確的控制每次服用的藥量。臨床用小兒止汗寧神膏治療小兒汗證，家長和小兒接受膏劑治療比中藥飲片自煎治療的依從性有明顯提升，從而得到更好的療效，亦能更好的發(fā)揮了中醫(yī)傳統(tǒng)特色。

本研究結(jié)果顯示，小兒止汗寧神膏治療治療小兒氣陰兩虛型汗證臨床療效肯定，起效較快，且停藥后1個(gè)月時(shí)，觀察組癥狀及證候的改善程度顯著優(yōu)于對照組，說明小兒止汗寧神膏治療小兒氣陰兩虛兼營衛(wèi)不和型汗證，臨床療效及遠(yuǎn)期療效十分顯著。但本研究療程(5 d)及觀察時(shí)間(觀察至停藥后1個(gè)月)相對比較短，療效反饋可能相對片面；同時(shí)因患兒難以配合，未能采集血清等標(biāo)本進(jìn)行免疫功能等相關(guān)指標(biāo)測定。今后有待于延長觀察周期，進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究，并對其機(jī)制研究有待于進(jìn)一步完善。