我院肝病患者輔助用藥藥學(xué)干預(yù)效果評(píng)價(jià)

趙慶國(guó)，朱 紅，張曉云（.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部，北京 00039；.原中部戰(zhàn)區(qū)空軍參謀部司令部門(mén)診部，北京 0006）

肝臟在機(jī)體生命活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)也是各種致病因子或疾病常侵襲的器官，已證實(shí)多數(shù)肝損傷常伴有炎癥反應(yīng)，且常常貫穿病程始終[1]。肝纖維化、肝硬化、肝衰竭及癌變是最常見(jiàn)的肝病進(jìn)展形式及轉(zhuǎn)歸[2]。目前，臨床用于抗炎保肝藥物的合理使用有相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)，但對(duì)于肝硬化以及肝癌的輔助治療藥物無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)[3]。為規(guī)范我院肝病患者輔助用藥的合理使用，臨床藥師于2016 年開(kāi)始對(duì)我院輔助用藥的臨床不合理應(yīng)用進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，現(xiàn)將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，旨為肝病患者輔助用藥的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇有肝病相關(guān)診斷、在我院住院時(shí)間小于14 d、最終以正常方式出院的病例列入統(tǒng)計(jì)范疇?？偨Y(jié)對(duì)比自2016年1月- 2018年8月我院肝病患者使用輔助用藥的合理率。

1.2 研究方法

根據(jù)醫(yī)院的規(guī)章制度、相關(guān)指南、專(zhuān)家共識(shí)以及我院臨床使用的輔助用藥說(shuō)明書(shū)，制定出我院輔助用藥合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

1.3 干預(yù)措施

加大審查和點(diǎn)評(píng)的力度：臨床藥師點(diǎn)評(píng)小組每月將系統(tǒng)隨機(jī)抽取的260 份病例（每個(gè)病區(qū)10 份）進(jìn)行全醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，并每月選取一種重點(diǎn)關(guān)注藥物進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)小組匯總點(diǎn)評(píng)結(jié)果提交由醫(yī)院組織的臨床專(zhuān)家審評(píng)會(huì)，收集總結(jié)專(zhuān)家意見(jiàn)；反饋專(zhuān)家意見(jiàn)給相關(guān)科室進(jìn)行討論，如有不同意見(jiàn)以書(shū)面形式進(jìn)行申訴，申訴材料由臨床藥師進(jìn)行分析討論，有歧義的病例由醫(yī)院組織第二輪臨床專(zhuān)家進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，得出最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果。

表1 肝病患者輔助用藥合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria for rational use of adjuvant drugs in patients with liver diseases

不合理用藥情況通報(bào)：每月將最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果在全院醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。

加大合理用藥宣傳力度：對(duì)不合理用藥問(wèn)題，臨床藥師通過(guò)每月醫(yī)師大會(huì)進(jìn)行合理用藥宣講，并通過(guò)醫(yī)院藥訊進(jìn)行匯總，并于宣講后第二月進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，以評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)比方法采用χ2校驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后輔助用藥使用合理率比較

我院2016年1月- 8月住院患者輔助用藥合理用藥對(duì)比情況見(jiàn)表2。以點(diǎn)評(píng)-通報(bào)的模式進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)后，我院2017 年輔助用藥使用的合理率較2016 年相比無(wú)明顯變化趨勢(shì)（P ＞ 0.05）。自2017年9月起臨床藥師利用全院醫(yī)師大會(huì)進(jìn)行合理用藥講座后，2018年我院輔助用藥使用的合理率明顯上升（P ＜ 0.01）。

2.2 干預(yù)前后輔助用藥使用主要存在的問(wèn)題

我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥主要存在的問(wèn)題統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表3。

2.3 干預(yù)前后輔助用藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較

我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表4。

表2 我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥合理用藥對(duì)比情況Tab 2 Comparison of rational use of adjuvant drugs for inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

表3 我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥不合理用藥情況Tab 3 Unreasonable adjuvant drug use of inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

表4 我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計(jì)Tab 4 Statistics on the incidence of adverse adjuvant drugs reactions of inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

干預(yù)前發(fā)生不良反應(yīng)的病例中，輔助用藥構(gòu)成比為49.26%，干預(yù)后輔助用藥使用合理率明顯上升，輔助用藥相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率也呈下降趨勢(shì)，所涉及到的輔助用藥品種數(shù)也有明顯下降。

我院2016 年1 月- 2018 年8 月住院患者不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)前10 名藥品統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表5。

從不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)前10 名藥品統(tǒng)計(jì)情況來(lái)看，輔助用藥種類(lèi)仍然較多，但總體發(fā)生例數(shù)均有明顯下降。

3 討論

輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物[5]，輔助治療藥物通常由于單一使用無(wú)法達(dá)到治愈疾病的目的而與主要治療藥物配合使用[6-7]。有調(diào)查分析顯示，接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，有59%都合并服用其他藥物，合并用藥中肝病輔助藥物最多見(jiàn)，其中最常用的是抗纖維化、保肝等中成藥[8]。還有一項(xiàng)關(guān)于藥物性肝損傷相關(guān)成本分析的研究表明，藥物治療費(fèi)用占直接醫(yī)療成本的50%以上[9]。而我院作為全國(guó)最大的肝病醫(yī)院，肝病相關(guān)輔助用藥的使用更應(yīng)規(guī)范化、合理化。

表5 我院2016年1月- 2018年8月住院患者不良反應(yīng)上報(bào)藥品排名情況統(tǒng)計(jì)Tab 5 Statistics on the ranking of adverse drug reactions reported about hospitalized patients in our hospital from January 2016 to August 2018

3.1 肝病患者輔助用藥使用不適宜的主要表現(xiàn)

3.1.1 聯(lián)合用藥種類(lèi)較多 保肝類(lèi)輔助用藥按藥理作用可分為抗炎、抗氧化、解毒、保護(hù)肝細(xì)胞膜、利膽、促進(jìn)能量代謝等，雖然作用機(jī)制不同，但在選擇用藥時(shí)也不能同時(shí)使用過(guò)多[4,10]。在點(diǎn)評(píng)初期，肝病輔助用藥聯(lián)用種類(lèi)最多可達(dá)7種，腫瘤輔助用藥如康萊特注射液、康艾注射液、艾迪注射液等的聯(lián)合使用，免疫增強(qiáng)藥物如胸腺五肽注射液、注射用胸腺法新、胎盤(pán)多肽注射液、脾多肽注射液的聯(lián)合使用，使個(gè)別病例藥占比高達(dá)90%以上，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也加重受損肝臟的負(fù)擔(dān)，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯升高。臨床藥師根據(jù)相關(guān)指南、專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)，制定點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)草案，同時(shí)將該草案提交醫(yī)療科，醫(yī)療科組織臨床肝病專(zhuān)家進(jìn)行討論，得出最終點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于肝功能輕度異常患者，保肝藥物種類(lèi)同時(shí)使用不得超過(guò)3 種；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，腫瘤輔助用藥及免疫增強(qiáng)藥物同時(shí)使用不得超過(guò)3種。同時(shí)臨床藥師協(xié)助醫(yī)療科制定我院輔助用藥目錄。目前，我院輔助用藥種類(lèi)較多已不再是點(diǎn)評(píng)中常見(jiàn)問(wèn)題。

3.1.2 無(wú)適應(yīng)證用藥 無(wú)適應(yīng)證用藥主要表現(xiàn)情況如下：肝功能正常半年以上，仍靜脈或口服使用多種保肝藥物；檢驗(yàn)檢查提示無(wú)膽汁淤積、梗阻等情況使用利膽退黃類(lèi)藥物；無(wú)證據(jù)表明有肝纖維化趨勢(shì)給予抗纖維化中成藥等。但在科室反饋意見(jiàn)中，醫(yī)師能提供病例中未詳細(xì)記錄的情況。

針對(duì)這一問(wèn)題，臨床藥師總結(jié)了容易在病程記錄中忽視的問(wèn)題，通過(guò)在醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行宣講，提示醫(yī)師在病例中詳細(xì)記錄用藥理由等，為臨床實(shí)際用藥提供依據(jù)。

另外，在整個(gè)治療過(guò)程中，有些醫(yī)師還會(huì)頻繁的更換治療方案。有一項(xiàng)針對(duì)于藥物性肝損傷的研究表明，方案的調(diào)整與治療結(jié)局之間并無(wú)明確相關(guān)性[11]。且對(duì)于方案調(diào)整的依據(jù)，醫(yī)師也并未在病程中詳細(xì)分析和記錄。在病程中未詳細(xì)分析和記錄的還包括處理不良反應(yīng)所用藥物、質(zhì)子泵抑制劑、止痛藥物等。藥師發(fā)現(xiàn)后也會(huì)提醒醫(yī)師注意病程記錄的完整性，方便日后查閱以避免不必要的糾紛。

3.1.3 用法用量不適宜 用法用量不適宜也是點(diǎn)評(píng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)重要問(wèn)題，如保肝治療時(shí)用莫非氏管靜滴注射用還原型谷胱甘肽；隔日一次開(kāi)具注射用胸腺法新；靜脈滴注前列地爾注射液；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸超說(shuō)明書(shū)用量給藥；維生素K1注射液靜脈滴注；質(zhì)子泵抑制劑每日睡前給藥等。并于醫(yī)師大會(huì)宣講后第二月進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，評(píng)估是否所有醫(yī)師都已明確該項(xiàng)問(wèn)題并更正。

3.1.4 重復(fù)用藥 重復(fù)用藥主要表現(xiàn)在相似作用機(jī)制或功能主治的藥物同時(shí)使用，如甘草酸制劑、利膽退黃類(lèi)中成藥等，重復(fù)用藥使不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與醫(yī)師工作疏忽相關(guān)。因此，臨床藥師需要加大醫(yī)囑審核力度，做好醫(yī)囑重整工作，避免此類(lèi)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生[12]。

3.1.5 其他 點(diǎn)評(píng)過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)出院帶藥與住院用藥不連續(xù)，導(dǎo)致出院后無(wú)法發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的問(wèn)題。另外還有中藥注射液與胰島素的配伍使用、口服與靜脈藥物劑型選擇等不合理用藥問(wèn)題也時(shí)有發(fā)生，臨床藥師均采取措施進(jìn)行了干預(yù)。

3.2 輔助用藥的使用率和不適宜率整體呈下降趨勢(shì)

從整體數(shù)據(jù)來(lái)看，我院輔助用藥不適宜率下降明顯，由2017年1.63%下降到2018年的0.72%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。全院輔助用藥的使用率也有了明顯下降，目前各科室藥占比基本都能控制在40%以下。各種輔助用藥的使用數(shù)量明顯下降，出院帶藥“大處方”的現(xiàn)象也很少發(fā)生。輔助用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率也有了明顯的下降，由2016 年的49.26%下降到2018年的42.25%。

3.3 臨床藥師參與輔助用藥干預(yù)的實(shí)踐體會(huì)

通過(guò)近三年的輔助用藥點(diǎn)評(píng)，臨床藥師查閱了大量的文獻(xiàn)、指南及專(zhuān)家共識(shí)，通過(guò)全院醫(yī)師大會(huì)宣講合理用藥，并積極與臨床醫(yī)師溝通，解決了大量的臨床實(shí)際用藥問(wèn)題，有利于臨床藥師工作的開(kāi)展，增加了臨床藥師的話語(yǔ)權(quán)。臨床藥師還協(xié)助醫(yī)療科制定輔助用藥目錄、我院輔助用藥專(zhuān)家共識(shí)等資料，為我院臨床輔助用藥的合理使用制定標(biāo)準(zhǔn)。

另外，臨床藥師在工作中還發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)醫(yī)囑審核工作的重要性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題及時(shí)溝通解決，能避免不必要的糾紛及不良事件的發(fā)生。

綜上，輔助治療藥物的管理，已經(jīng)成為合理用藥管理的一個(gè)重要組成部分，加強(qiáng)肝病患者輔助用藥臨床應(yīng)用管理，加大干預(yù)力度，提高合理用藥水平是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作。我院通過(guò)近三年的輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)整治工作，輔助用藥使用合理率有了明顯的提高，今后將繼續(xù)加大處方點(diǎn)評(píng)力度，更加嚴(yán)格點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，為患者的合理用藥保駕護(hù)航。