胸腰椎結(jié)核的不同入路手術(shù)治療研究進(jìn)展

章宏杰 黃宇 李哲辰 王生淋 吳文策 林建華

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率居高不下。有研究者報(bào)道，脊柱結(jié)核占全身骨結(jié)核的50%以上，其中又以胸腰椎結(jié)核的發(fā)病率為最高[1]。胸腰椎結(jié)核可能伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如脊柱畸形和神經(jīng)受損等，且易復(fù)發(fā)，因而受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。

胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療，最早可追溯到1957年方先之提出的“病灶清除”概念[2]，1960年Hodgson推廣“根治性病灶清除術(shù)”[3]，1964年羅先正以“植骨融合”治療胸腰椎結(jié)核[4]，目前應(yīng)用較為廣泛的是“病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)”。各種手術(shù)治療方法都強(qiáng)調(diào)脊柱穩(wěn)定的重要性[5]。同時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌在內(nèi)固定表面的黏附率遠(yuǎn)低于其他化膿性細(xì)菌，所形成的多糖生物膜明顯少于普通細(xì)菌，對(duì)抗結(jié)核藥物比較敏感。這一研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的可行性[6]。

胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療的原則是恢復(fù)與重建脊柱序列和穩(wěn)定性，徹底病灶清除，實(shí)現(xiàn)椎管充分減壓[7]。目前，治療胸腰椎結(jié)核的主流手術(shù)方式包括經(jīng)前入路病灶清除、椎間植骨融合釘棒(板)內(nèi)固定術(shù)，一期或分期經(jīng)后入路內(nèi)固定、前路病灶清除、椎體間植骨融合術(shù)，以及近年逐漸獲得廣大醫(yī)生認(rèn)可的經(jīng)后入路病灶清除、椎體間植骨融合釘棒內(nèi)固定術(shù)[8]。關(guān)于治療胸腰椎結(jié)核的最佳手術(shù)方式尚無(wú)定論?，F(xiàn)對(duì)治療胸腰椎結(jié)核的經(jīng)前入路、后入路和前后聯(lián)合入路3種主要手術(shù)方式的相關(guān)指標(biāo)比較研究進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生進(jìn)行胸腰椎結(jié)核的手術(shù)治療方案選擇提供參考。

一、手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量

多位學(xué)者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)不同入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量有差異。與經(jīng)前入路和后入路手術(shù)相比，經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且術(shù)中出血量較大[9-11]。張鵬輝等[12]對(duì)158例接受手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者進(jìn)行研究，結(jié)果為經(jīng)后入路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(162.3±22.3)min、術(shù)中出血量為(638.9±188.2)ml，經(jīng)前入路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(180.6±22.9)min、術(shù)中出血量為(788.2±215.1)ml。由此可見(jiàn)，與經(jīng)前入路手術(shù)相比經(jīng)后入路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更小。

二、手術(shù)創(chuàng)傷與患者術(shù)后住院時(shí)間

采用經(jīng)前入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，術(shù)中需途經(jīng)胸腔和腹腔內(nèi)的重要臟器，容易造成重要的血管、臟器、淋巴管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的損傷，可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，如臟器損傷和氣胸等[13-14]。采用經(jīng)后入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核，術(shù)中除手術(shù)切口外途經(jīng)結(jié)構(gòu)較少，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小[15]。而經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷是經(jīng)前入路與后入路手術(shù)之和，甚至術(shù)中體位更換也可能對(duì)患者造成創(chuàng)傷。因此，在經(jīng)上述3種入路的手術(shù)方式中，經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)的創(chuàng)傷最大[15]。由于經(jīng)不同入路手術(shù)給患者帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷不同，患者術(shù)后需要的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間也不同。有研究結(jié)果表明，接受經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者平均術(shù)后住院時(shí)間較接受經(jīng)后入路與前入路手術(shù)治療的患者均更長(zhǎng)[16-17]。而經(jīng)前入路與經(jīng)后入路手術(shù)相比，患者術(shù)后平均住院時(shí)間無(wú)顯著差異[18]。

三、手術(shù)的病灶清除能力

徹底清除病灶曾被視為手術(shù)治療脊柱結(jié)核的基礎(chǔ)[19]。因此在選擇手術(shù)方式時(shí)，其清除結(jié)核病灶的能力是首先需要考慮的因素。結(jié)核桿菌常侵犯脊柱的前柱，因此，經(jīng)前入路手術(shù)曾被認(rèn)為是脊柱結(jié)核治療過(guò)程中清創(chuàng)和減壓的金標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。經(jīng)前入路手術(shù)能夠直達(dá)脊柱結(jié)核病灶，術(shù)中操作可在直視視野下完成，在清除脊柱前方巨大膿腫尤其是波及多節(jié)段的流注膿腫時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。采取經(jīng)后入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核，其病灶清除能力弱于經(jīng)前入路手術(shù)，可能存在椎體病灶清除不徹底的情況。但是，近年來(lái)隨著高分辨率MRI以及基因診斷等技術(shù)的發(fā)展，脊柱結(jié)核的早期診斷成為可能，臨床上伴有巨大膿腫的病例越來(lái)越少見(jiàn)[10]，同時(shí)隨著抗結(jié)核藥物的不斷發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)脊柱結(jié)核的手術(shù)治療已不再?gòu)?qiáng)調(diào)對(duì)病灶的徹底清除[22]。因此，經(jīng)后入路手術(shù)清除病灶不徹底的缺陷在一定程度上得到了彌補(bǔ)。有學(xué)者指出，對(duì)于不存在腰肌膿腫的單節(jié)段胸腰椎結(jié)核患者，經(jīng)后入路手術(shù)是最佳治療選擇。經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)在病灶清除方面匯集了經(jīng)前入路和經(jīng)后入路2種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，在治療脊柱前方巨大膿腫同時(shí)合并椎管內(nèi)膿腫患者時(shí)，其優(yōu)勢(shì)更加明顯。

四、手術(shù)的畸形矯正能力與脊柱穩(wěn)定性維持能力

胸腰椎結(jié)核患者通常表現(xiàn)為脊柱后凸畸形。經(jīng)不同入路的手術(shù)方式在矯形能力方面有較大的差異。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)后入路手術(shù)的矯形能力優(yōu)于經(jīng)前入路手術(shù)。Hassan和Elmorshidy[23]對(duì)分別接受經(jīng)前入路和經(jīng)后入路手術(shù)的42例胸腰椎結(jié)核患者進(jìn)行了1年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)后入路手術(shù)相對(duì)經(jīng)前入路手術(shù)有較好的脊柱后凸校正能力，術(shù)后脊柱后凸角損失較少。這一結(jié)論與謝申和祝少博[9]、王亞楠等[10]以及Wang等[11]的報(bào)道一致。脊柱的穩(wěn)定性與脊柱的破壞程度、畸形矯正程度及骨融合程度是緊密相關(guān)的。采用經(jīng)前入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核時(shí)，術(shù)中可在直視下進(jìn)行病灶清除、減壓、矯形和重建穩(wěn)定的脊柱，同時(shí)可避免破壞脊柱后柱，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小[24]。采用經(jīng)后入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核時(shí)，術(shù)中使用椎弓根釘固定脊柱，可以維持手術(shù)的三維矯形效果和脊柱穩(wěn)定[25]。同時(shí)有學(xué)者指出，經(jīng)不同入路手術(shù)的術(shù)后植骨融合率無(wú)顯著差異[26]。因此，采取經(jīng)后入路術(shù)式在術(shù)中可以保留相對(duì)更多的非病灶清除側(cè)健康骨質(zhì)，更好地保護(hù)脊柱后方結(jié)構(gòu)，減少醫(yī)源性損傷，更有利于維持脊柱穩(wěn)定[27]。同時(shí)，采用經(jīng)前后聯(lián)合入路術(shù)式對(duì)于矯正畸形和維持脊柱穩(wěn)定也不失為一種有效的方法[28]。

五、手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的改善

胸腰椎結(jié)核患者到后期常伴有神經(jīng)功能障礙和截癱等表現(xiàn)，因此，其手術(shù)治療的主要目標(biāo)之一是通過(guò)椎管擴(kuò)大減壓改善神經(jīng)功能。Wu等[29]通過(guò)多中心臨床研究的方法，對(duì)394例分別接受經(jīng)前入路、經(jīng)后入路和經(jīng)前后聯(lián)合入路3種不同方式手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)核患者進(jìn)行了平均37個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)末次隨訪時(shí)接受3種手術(shù)治療的患者的神經(jīng)功能都得到了改善。這一結(jié)論在Zhang等[15]和Huang等[30]的研究中也得到了證實(shí)。目前未見(jiàn)有報(bào)道顯示不同入路術(shù)式對(duì)患者神經(jīng)功能的改善效果存在差異。因此，采用經(jīng)上述3種不同入路的手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核均能有效改善患者的神經(jīng)功能，從而改善患者的生活質(zhì)量。

六、手術(shù)并發(fā)癥

任何一種手術(shù)方式對(duì)患者而言均是一種創(chuàng)傷，不可避免地會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥，而臨床醫(yī)生能做的則是盡可能將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。因此，了解每種術(shù)式的并發(fā)癥對(duì)于醫(yī)生尤為重要。王錫陽(yáng)等[31]和王旭等[32]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，治療胸腰椎結(jié)核常用的手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥包括胸腹膜損傷、血管損傷、神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏和淋巴管瘺等。張宏其等[33]對(duì)491例接受經(jīng)不同入路手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者進(jìn)行了2年以上的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(12.9%)高于經(jīng)前入路手術(shù)(10.6%)，同時(shí)兩者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均高于經(jīng)后入路手術(shù)(9.0%)。同時(shí)也有研究者發(fā)現(xiàn)，在36例分別接受經(jīng)前后聯(lián)合入路手術(shù)和經(jīng)后入路手術(shù)治療的老年脊柱結(jié)核患者中，前者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(75%)顯著高于后者(15%)，其中血胸和血?dú)庑氐陌l(fā)生率差異尤為顯著[34]。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的差異與手術(shù)入路不同導(dǎo)致所暴露的組織結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。采用經(jīng)前入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核患者時(shí)，術(shù)中操作需途經(jīng)胸腔和腹腔，跨越胸膜、腹膜、肺、胃、腸、大血管、神經(jīng)和淋巴等重要組織結(jié)構(gòu)，造成組織結(jié)構(gòu)損傷的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)后入路手術(shù)；而采用經(jīng)前后聯(lián)合入路術(shù)式時(shí)術(shù)中需同時(shí)跨越脊柱前方和后方的組織結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)前入路和經(jīng)后入路術(shù)式。關(guān)于胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率與手術(shù)入路的關(guān)系，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。但有學(xué)者報(bào)道，術(shù)前對(duì)致壓物與硬膜的粘連程度進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)器械進(jìn)行充分準(zhǔn)備，術(shù)中保持良好照明、進(jìn)行徹底止血并仔細(xì)分離粘連組織，當(dāng)存在局部硬膜缺損時(shí)進(jìn)行加壓縫合，行骨化塊漂浮術(shù)等措施可預(yù)防術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生[31]。

綜上，對(duì)于胸腰椎結(jié)核的治療，經(jīng)不同入路的手術(shù)方式各有利弊。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的病灶位置、椎體破壞程度和全身狀況以及自身對(duì)不同入路術(shù)式的熟悉程度趨利避害，選擇最適宜的手術(shù)方式。