肩、肘夏科關(guān)節(jié)病的診斷與治療

花克涵 盧帥 陳辰 查曄軍 公茂琪 李庭 孫偉桐 蔣協(xié)遠(yuǎn)

夏科關(guān)節(jié)(Charcot joint)是一種神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變，較為罕見，漏診率及誤診率較高。脊髓空洞癥是導(dǎo)致肩、肘Charcot關(guān)節(jié)的最主要病因，其中肩關(guān)節(jié)發(fā)病率約占所有神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的5%，肘關(guān)節(jié)占3%～8%[1-3]。目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制分為“神經(jīng)血管學(xué)說”及“神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說”，但仍存在爭議?；颊叱Ｖ髟V關(guān)節(jié)腫脹、不穩(wěn)定、活動(dòng)受限，大多不伴有疼痛，既往通常有外傷或骨折的病史[4]。影像學(xué)檢查提示關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞，表現(xiàn)為增生型或吸收型改變，常合并脫位或半脫位[5]。既往Charcot關(guān)節(jié)被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，多以控制原發(fā)病及關(guān)節(jié)保守治療為原則。但隨著研究的不斷深入，已有不少結(jié)果表明手術(shù)治療，尤其是關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠取得較為滿意的預(yù)后，但整體治療策略、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式選擇尚未達(dá)成共識(shí)[6-10]。目前針對上肢神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的研究尚不全面，未得到廣泛認(rèn)知。以下將對肩、肘關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病的歷史發(fā)展、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等方面進(jìn)行闡述。

一、歷史發(fā)展

1703年，Musgrave首次報(bào)道了1例弛緩性癱瘓合并關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹的病例，介紹了神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。1831年，Mitchell觀察到1例因結(jié)核病導(dǎo)致脊髓癱瘓的患者，其關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常表現(xiàn)。而到了19世紀(jì)后葉，Jean Marie Charcot在一系列患有脊髓癆的患者中分析并詳細(xì)描述了迅速進(jìn)展的關(guān)節(jié)破壞以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，闡述了神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的病理基礎(chǔ)以及臨床特點(diǎn)，起到了里程碑式的作用[1]。此后，有許多研究者發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)性關(guān)節(jié)病與諸多疾病的臨床關(guān)聯(lián)，例如，Sokoloff在1892年發(fā)現(xiàn)了Charcot關(guān)節(jié)和脊髓空洞癥(syringomyelia)的聯(lián)系，而到了20世紀(jì)中葉，其與糖尿病和關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射的關(guān)系也逐漸被發(fā)現(xiàn)[1，11-12]。神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的發(fā)展歷經(jīng)300余年，但由于其病理生理機(jī)制以及臨床診療的特殊性和不確定性，目前的研究仍然處于初級階段。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

上肢Charcot關(guān)節(jié)最常見的病因是脊髓空洞癥，但其他脊髓相關(guān)病變也與其有密切相關(guān)性，比如腦脊膜脊髓膨出、脊髓發(fā)育不良、脊髓癆等。其次，許多內(nèi)科疾病也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的發(fā)生，例如糖尿病(下肢多見)、晚期腎功能衰竭、慢性酒精中毒、麻風(fēng)病、巨人癥、梅毒等內(nèi)科合并癥以及系統(tǒng)性硬化癥、淀粉樣病變等自身免疫性疾病。另外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射和外周神經(jīng)病變也可能導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)的發(fā)生[2]。

肩、肘關(guān)節(jié)發(fā)病率相對較高，而腕及掌指關(guān)節(jié)受累較少見，上肢相關(guān)報(bào)道多為案例系列報(bào)道，病例數(shù)較少[3-4，6-8，13-14]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，1/4的脊髓空洞癥患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)，其中80%均累及肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)等，有20%的患者為多處關(guān)節(jié)受累[1]。而頸椎脊髓空洞癥伴隨Chiari畸形更是肩、肘Charcot關(guān)節(jié)的最常見原因[15]。

脊髓空洞癥病因較為多見，通常與創(chuàng)傷、腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核病等有關(guān)[16]。但是，國內(nèi)外研究對于脊髓空洞癥引起Charcot關(guān)節(jié)的發(fā)病機(jī)理并未達(dá)成共識(shí)，仍存在爭議，目前較為成熟的理論將其過程分為3個(gè)階段[2，17]。

1．破壞階段：對于脊髓空洞癥的患者，其脊髓中存在一個(gè)或多個(gè)縱向的充滿液體的空腔(syrinx)，跨越多個(gè)脊髓節(jié)段，通常位于椎管內(nèi)偏后部分。調(diào)節(jié)痛溫覺的脊髓丘腦束最先受到syrinx的壓迫及破壞作用，導(dǎo)致功能減退或消失，出現(xiàn)“分離性麻醉”的現(xiàn)象，即使患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并不受限。當(dāng)疾病進(jìn)一步進(jìn)展，syrinx會(huì)影響脊髓后側(cè)柱以及前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，引起肌力下降、肌肉萎縮以及反射功能減退或消失[18]。首先，正常的血管神經(jīng)反射機(jī)制被打破，引起關(guān)節(jié)周圍血管病理性充血以及破骨細(xì)胞的過度活化，成骨及破骨的平衡失效，導(dǎo)致骨質(zhì)開始溶解及破壞，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)損毀(即“神經(jīng)血管學(xué)說”或“法國理論”)[19-20]。其次，起到保護(hù)作用的本體反射功能減退或消失，導(dǎo)致患者在受到亞臨床或微小創(chuàng)傷時(shí)無法察覺，不能采取保護(hù)措施避免關(guān)節(jié)過度活動(dòng)及進(jìn)一步損傷。久而久之，反復(fù)的創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)持續(xù)性的破壞，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化(即“神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說”或“德國理論”)[17，21]。總體來說，“神經(jīng)血管學(xué)說”是破壞的起始，而“神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說”導(dǎo)致破壞的持續(xù)[2]。

2．修復(fù)階段：在關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性破壞時(shí)，機(jī)體自身出現(xiàn)代償性修復(fù)機(jī)制，形成致密的纖維組織并利用殘存的成骨功能重組關(guān)節(jié)破壞后的殘骸[22]。

3．靜止階段：在Charcot關(guān)節(jié)進(jìn)展的終末期，關(guān)節(jié)周圍已呈現(xiàn)去血管化狀態(tài)，關(guān)節(jié)的破壞與修復(fù)已達(dá)到新的平衡，根據(jù)平衡狀態(tài)表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)增生[23]。

三、診斷

1．病史：大多數(shù)患者首先以關(guān)節(jié)癥狀為主訴就診于骨科，而脊髓空洞癥等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病通常隱匿發(fā)作，癥狀和體征多不明顯，因此誤診率及漏診率較高[8，24-25]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，若進(jìn)行詳細(xì)具體的問診，患者通常能回憶起關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)之前的神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，包括感覺減退、敏感、麻木或肌力稍弱等細(xì)微改變[26]。因此，對于懷疑神經(jīng)性關(guān)節(jié)病或須排除該疾病的患者，初診時(shí)應(yīng)予以詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)問診及查體，必要時(shí)需轉(zhuǎn)診神經(jīng)外科進(jìn)一步明確或排除診斷。絕大多數(shù)患者既往出現(xiàn)過肩、肘關(guān)節(jié)骨折或韌帶斷裂等創(chuàng)傷，這也與無本體反射保護(hù)下出現(xiàn)的反復(fù)微小損傷有關(guān)，而一旦出現(xiàn)能量較高的關(guān)節(jié)周圍損傷，神經(jīng)性關(guān)節(jié)病的嚴(yán)重程度將會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展[2，17]。

2．癥狀：最典型的癥狀是關(guān)節(jié)出現(xiàn)無痛性腫脹，伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及活動(dòng)范圍受限[1-2，27]。的確也有不少患者伴有輕中度的疼痛，可能與病變早期痛溫覺減退但并未完全消失，或者病變晚期關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重，造成周圍軟組織廣泛無菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)[3]。但是，疼痛的嚴(yán)重程度總是明顯輕于其影像學(xué)表現(xiàn)或查體所見，呈現(xiàn)出主觀疼痛與客觀臨床表現(xiàn)不匹配，這是早期發(fā)現(xiàn)和診斷Charcot關(guān)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)之一[6-8]。

大部分患者為單側(cè)受累。根據(jù)“神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說”，患肢應(yīng)為負(fù)重和運(yùn)動(dòng)較多且功能需求較高的優(yōu)勢側(cè)，但實(shí)際并非如此[3，26]。許多研究在觀察頸椎MRI時(shí)發(fā)現(xiàn)，脊髓空洞癥的病變大部分位于椎管正中，但通常左右不對稱，而偏心側(cè)與受累關(guān)節(jié)的側(cè)別一致[5]。

3．體征：體格檢查時(shí)通?？梢娂?、肘關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重可出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形或脫位。通?？捎|及較高的關(guān)節(jié)松弛度，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)或屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)感到明顯不穩(wěn)定，同時(shí)關(guān)節(jié)周圍滲出明顯，可觸及捻發(fā)音。患肢肌力較健側(cè)明顯減弱，可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮；患肢痛覺及溫度覺消失或較健側(cè)功能明顯減退，通常呈“披肩樣”分布，上肢及背部感覺支配區(qū)同時(shí)受累[26，28]。而這種改變不局限于上肢，同側(cè)肢體其他部位的也會(huì)出現(xiàn)肌力和感覺減退或消失等相應(yīng)的變化，這對原發(fā)病的早期診斷具有較大的臨床價(jià)值[26]。對于Charcot肘關(guān)節(jié)來說，尺神經(jīng)或橈神經(jīng)深支出現(xiàn)感覺障礙時(shí)尤為特殊，應(yīng)行肌電圖及神經(jīng)電傳導(dǎo)試驗(yàn)以鑒別異位骨化局部壓迫、肘管綜合征等疾病，以決定進(jìn)一步治療方案[29]。另外，查體可見雙上肢本體保護(hù)性反射不對稱，患肢較弱，無法限制關(guān)節(jié)異常及過度的活動(dòng)[1，19]。

4．影像學(xué)檢查：(1)X線：Charcot關(guān)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)可分為增生型和吸收型兩種[30](圖1，2)。增生型在Charcot肘關(guān)節(jié)中較為多見，通常由于脊髓中央部損傷所致，表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化，伴有游離骨塊、骨折碎片、異位骨化、新生骨及骨贅的形成，邊緣光滑或不規(guī)則，可見層狀或放射狀骨膜反應(yīng)，同時(shí)可見關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)損毀嚴(yán)重[31]。而吸收型在Charcot肩關(guān)節(jié)中較為多見，通常由于外周神經(jīng)損傷所致，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)吸收、消失、碎裂，殘端可呈“刀削狀”或“鉛筆尖狀”改變[30]。肱骨頭外觀多呈鈍圓形，內(nèi)上方骨質(zhì)壓縮、骨面扁平，肱骨大、小結(jié)節(jié)等骨性標(biāo)志基本消失，關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)硬化，呈現(xiàn)類似“燈泡征”的形態(tài)，但邊緣粗糙不規(guī)則，關(guān)節(jié)周圍常有多發(fā)大小不均的破碎骨塊[32]。兩種類型的影像學(xué)表現(xiàn)中均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍不同程度的軟組織腫脹以及受累關(guān)節(jié)的脫位或半脫位[5，33]。(2)CT：CT平掃對骨質(zhì)硬化或破壞及關(guān)節(jié)周圍增生骨質(zhì)的顯示不如X線片直觀，對診斷的幫助不大，但能夠清楚顯示關(guān)節(jié)損毀程度[5，34]。同時(shí)，CT也無法明確分辨關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)的各層結(jié)構(gòu)，對鑒別診斷的作用也相對局限[30]。即便如此，CT檢查依然應(yīng)該作為重要的輔助手段，綜合X線片對關(guān)節(jié)病變進(jìn)行更詳細(xì)具體的分析，對擬行手術(shù)治療的患者進(jìn)行充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備。(3)MRI：游離骨塊、骨折碎片、異位骨化、新生骨及骨贅等在MRI平掃中呈現(xiàn)長T1，短T2信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液呈長T1，長T2信號[2]。MRI最重要的作用是評估關(guān)節(jié)囊及軟組織情況，能夠清楚顯示松弛、扭曲、增厚的關(guān)節(jié)囊壁以及關(guān)節(jié)周圍滲出、腫脹的軟組織，其中關(guān)節(jié)囊呈分葉狀，邊緣不規(guī)則，與肌肉組織相比呈略長T1、略長T2信號[30-31]。有研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壁在關(guān)節(jié)積液的對比下光滑平整，較為規(guī)則，是MRI鑒別其他腫瘤性包塊的重要特征之一[35]。對于X線顯示骨質(zhì)改變不典型的吸收型病變，MRI輔助診斷的優(yōu)勢較為明顯。

對于肩肘Charcot關(guān)節(jié)，頸椎MRI是必需的檢查，既能夠確診脊髓空洞癥，也能夠鑒別其他脊髓病變或椎管內(nèi)腫瘤[36]。在T1加權(quán)相中脊髓空洞癥病變信號與腦脊液信號相當(dāng)或稍高，而在T2加權(quán)相中病變組織高信號，明顯區(qū)別于腦脊液以及周圍結(jié)構(gòu)[37-38]。MRI橫斷面圖像能夠幫助判斷病變左右對稱性，矢狀位圖像有利于評估病變長度和累及節(jié)段，對于脊髓空洞癥的診斷以及程度的評估已經(jīng)足夠，因此目前觀點(diǎn)認(rèn)為并不需要進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描，但仍存在爭議[39]。而CT脊髓造影可作為備選方案，適用于體內(nèi)存在金屬異物、置入心臟起搏器、難以配合檢查等存在MRI檢查禁忌證的人群[2]。

圖1 Charcot關(guān)節(jié)吸收型X線改變 圖2 Charcot關(guān)節(jié)增生型X線改變

5．鑒別診斷：由于Charcot關(guān)節(jié)有時(shí)缺乏特異性的癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)，因此診斷時(shí)需要排除其他疾病[15，40]。例如，骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜性軟骨瘤病、軟組織肉瘤、瘤狀軟組織鈣化、自發(fā)性骨溶解、血栓、痛風(fēng)等疾病，主要根據(jù)血清學(xué)檢查(血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、凝血功能、免疫學(xué)指標(biāo)等)以及X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別，同時(shí)應(yīng)請骨腫瘤科會(huì)診協(xié)助鑒別診斷，還需要鑒別Winchester綜合征、Gorham病、Milwaukee肩部綜合征等特殊類型疾病[41-44]。必要時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)液穿刺或取局部組織進(jìn)行病理活檢以鑒別[45]。

四、治療

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是處理Charcot關(guān)節(jié)的關(guān)鍵[2，22]。由于關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)常早于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通常需要將患者轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科進(jìn)行脊髓空洞癥或其他疾病的臨床干預(yù)，或需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科調(diào)整血糖[46-49]。對于肩、肘Charcot關(guān)節(jié)，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)大多建議將保守治療作為首選措施，而手術(shù)治療臨床預(yù)后不確切且失敗率較高，并不作為常規(guī)推薦[1-2，7]。

1．原發(fā)病的治療：脊髓空洞癥是肩、肘Charcot關(guān)節(jié)的最常見病因，行空洞切開引流或分流手術(shù)以解除椎管內(nèi)壓迫是治療的首選方法。目前已有較多報(bào)道，單純減壓手術(shù)在一定程度上能夠延緩或停止病情進(jìn)展及關(guān)節(jié)破壞，緩解疼痛、腫脹的情況，改善上肢肌力、痛溫覺以及本體肌肉反射功能，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度，甚至能夠恢復(fù)正常骨密度及關(guān)節(jié)面對合[4，26，50]。

Atalar等[7]發(fā)現(xiàn)在4例接受脊髓空洞癥減壓手術(shù)的Charcot肩關(guān)節(jié)的患者中，不論是既往多年前進(jìn)行干預(yù)，或是出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀后轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科進(jìn)行干預(yù)，病情均能停止繼續(xù)惡化，同時(shí)配合關(guān)節(jié)的保守治療，能夠有效提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；而另外1例未接受神經(jīng)外科干預(yù)的患者在其他醫(yī)院接受了肩關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，術(shù)后1周出現(xiàn)脫位，隨后出現(xiàn)假體周圍感染并在術(shù)后10個(gè)月取出假體。Makihara等[50]也報(bào)道了1例Charcot肩關(guān)節(jié)合并脊髓空洞癥的病例，患者接受枕骨下減壓術(shù)后，上肢近端肌力和痛溫覺得到明顯改善，成骨能力及骨質(zhì)強(qiáng)度顯著提高，末次隨訪時(shí)破壞的肱骨頭和關(guān)節(jié)盂甚至已重新出現(xiàn)關(guān)節(jié)面對合。Deng等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，7例拒絕神經(jīng)外科干預(yù)的患者中，5例病情惡化，4例出現(xiàn)感覺障礙和關(guān)節(jié)破壞程度加重；而其余5例接受神經(jīng)外科干預(yù)的患者，在30個(gè)月的隨訪過程中癥狀體征及關(guān)節(jié)破壞程度并未進(jìn)展，并且在神經(jīng)系統(tǒng)功能方面獲得顯著改善。另外，該研究對169例單純脊髓空洞癥的患者進(jìn)行手術(shù)治療，隨訪過程中無一出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，也間接證明了控制原發(fā)病的重要性。另外，Grahovac等[13]對1例Charcot肩關(guān)節(jié)合并脊髓空洞癥和Chiari畸形的患者進(jìn)行椎板切開減壓術(shù)，在長達(dá)6年的隨訪過程中病情并未進(jìn)展。

因此，治療原發(fā)病至關(guān)重要。醫(yī)生需要充分了解疾病特點(diǎn)及其自然病程演變規(guī)律，從而正確選擇治療方案，一定程度上能夠延緩病情進(jìn)展，改善肌力和感覺功能，提高患者生活質(zhì)量；同時(shí)也為手術(shù)做好充足準(zhǔn)備，盡可能降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

2．關(guān)節(jié)的非手術(shù)治療：在原發(fā)病未得到良好控制的情況下，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后出現(xiàn)脫位、假體周圍骨折、感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，臨床預(yù)后難以預(yù)估[1-2]。因此，肩、肘關(guān)節(jié)的保守治療是臨床治療的首選[3，8]，主要包括制動(dòng)、限制負(fù)重以及使用功能性支具或夾板予以保護(hù)，從而避免韌帶松弛加重以及關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)，減少無本體保護(hù)反射下的亞臨床創(chuàng)傷，延緩病情進(jìn)一步惡化[25，51]。大多數(shù)研究推薦采用物理康復(fù)治療、被動(dòng)拉伸訓(xùn)練、主動(dòng)活動(dòng)鍛煉以及力量恢復(fù)訓(xùn)練等緩解疼痛和軟組織腫脹，也有研究推薦口服非甾體類抗炎藥，減輕滑膜炎性反應(yīng)從而緩解疼痛。所以，兩者應(yīng)相互配合，互為補(bǔ)充[4]。而對于腫脹明顯難以緩解的患者，關(guān)節(jié)腔穿刺不失為一種治療方式[22]。

雙膦酸鹽類藥物作為治療骨質(zhì)疏松的主要藥物之一，作用機(jī)制主要是與骨的羥磷灰石結(jié)合后，改變破骨細(xì)胞形態(tài)從而抑制溶骨過程，干擾骨吸收[52]。阿侖膦酸鈉是雙膦酸鹽的一種，已有不少研究發(fā)現(xiàn)其用于治療足部神經(jīng)性關(guān)節(jié)病取得了良好的臨床療效[53-54]。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照雙盲研究中，Pitocco等[55]將病例分為20例Charcot足的患者每周口服阿侖膦酸鈉70 mg的實(shí)驗(yàn)組(11例)和安慰劑對照組(9例)。6個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組骨轉(zhuǎn)化標(biāo)記物(Ⅰ型膠原C-末端交聯(lián)頂端肽、羥脯氨酸、骨堿性磷酸酶等)均明顯降低，足部及遠(yuǎn)端趾骨的礦化程度明顯提高，疼痛也較前顯著改善；而對照組在上述指標(biāo)中均無明顯改善。雖然有研究表明阿侖膦酸鈉能夠降低足部Charcot關(guān)節(jié)患者的骨轉(zhuǎn)化相關(guān)指標(biāo)，并且提高患足皮溫，但其遠(yuǎn)期療效并不確切，尤其是關(guān)節(jié)畸形、皮膚潰瘍等并發(fā)癥，臨床預(yù)后尚不明確[56]。除此之外，有研究采用特立帕肽(20 μg/d)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照雙盲實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組較安慰劑組的PET-CT標(biāo)準(zhǔn)攝取值、骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物(C-末端肽Ⅰ型膠原蛋白、1型原膠原N-端前肽)以及足部骨密度顯著提高[57]。但是，目前尚無臨床研究報(bào)道雙膦酸鹽類以及其他治療骨質(zhì)疏松藥物在上肢Charcot關(guān)節(jié)的臨床療效，僅有1例采用唑來膦酸治療Charcot肩關(guān)節(jié)，但其骨溶解進(jìn)程并未減緩或停止[7]。將來仍需更多前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)對該類藥物進(jìn)行更系統(tǒng)、全面、深入的研究，指導(dǎo)用藥方案。

3．關(guān)節(jié)的手術(shù)治療：在原發(fā)病得到穩(wěn)定控制、病變活動(dòng)期已停止進(jìn)展、甚至出現(xiàn)功能及影像學(xué)表現(xiàn)改善的基礎(chǔ)上，如果關(guān)節(jié)的保守治療失敗，疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、不穩(wěn)定等明顯影響日常生活，可以選擇手術(shù)治療，但手術(shù)方式仍存在較大爭議[1-3]。然而，疼痛的加重或許能夠間接反映患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)情況，對病情發(fā)展的判斷以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。(1)肩關(guān)節(jié)：既往研究中多推薦肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，但手術(shù)失敗率較高，出現(xiàn)假性關(guān)節(jié)、感染等術(shù)后并發(fā)癥，且功能損失過大，影響日常生活，因此臨床預(yù)后并不理想[8]。隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的逐漸發(fā)展，很多研究報(bào)道髖、膝關(guān)節(jié)置換治療Charcot關(guān)節(jié)能夠獲得滿意預(yù)后，因此各種類型的關(guān)節(jié)置換手術(shù)也成為治療上肢Charcot關(guān)節(jié)的重要手段[58]。肩關(guān)節(jié)表面置換保留絕大部分自身肱骨頭及肩胛盂。若假體失效或因各種原因需置換關(guān)節(jié)，仍可改換為半肩置換、全肩置換、反式肩關(guān)節(jié)置換等其他術(shù)式，因此適用于肱骨頭骨量充足的年輕患者。Crowther和Bell[8]對1例既往脊髓空洞癥7年并進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)的Charcot肩關(guān)節(jié)實(shí)施了肱骨頭及肩胛盂的表面置換手術(shù)，術(shù)前肱骨頭已無明顯骨質(zhì)破壞，術(shù)后2年隨訪肩關(guān)節(jié)前屈140°，外旋50°，美國肩肘外科協(xié)會(huì)(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評分81.5分，術(shù)后未出現(xiàn)脫位、假體松動(dòng)、感染、假體周圍骨折等并發(fā)癥。Matsuhashi等[4]對3例患者采用人工半肩關(guān)節(jié)置換及同期肩袖修復(fù)手術(shù)，其目的在于更好地提升肱骨頭穩(wěn)定性從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后8年隨訪，3例患者疼痛得到顯著緩解，前屈、內(nèi)旋等活動(dòng)功能提高，JOA肩部評分和JOA疼痛評分均得到明顯改善，并且所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)無菌性假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥。該術(shù)式適用于符合以下條件的患者：①患側(cè)肩關(guān)節(jié)無感染征象；②患側(cè)上肢無明顯癱瘓；③肱骨大結(jié)節(jié)未被破壞；④患者對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的意愿較強(qiáng)烈。而反式肩關(guān)節(jié)置換作為近些年來迅速發(fā)展的一種術(shù)式，適用于肩胛盂圓鈍、肱骨頭塌陷伴有肩袖功能障礙但三角肌功能完整的患者。Ueblacker等[6]報(bào)道1例雙側(cè)Charcot肩關(guān)節(jié)伴有肩袖損傷，患者合并下肢癱瘓，亟需雙上肢恢復(fù)基本生活功能。保守治療失敗后，該患者間隔半年分別行右側(cè)及左側(cè)反式肩關(guān)節(jié)置換，術(shù)后6個(gè)月及2年隨訪，雙肩疼痛均明顯緩解，前屈、內(nèi)旋、外旋及日常生活功能均明顯提高，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但遠(yuǎn)期臨床療效仍不明確，且不推薦同期行雙側(cè)置換。Schoch等[59]采用半肩關(guān)節(jié)置換(6例)、全肩關(guān)節(jié)置換(1例)、反肩關(guān)節(jié)置換(3例)治療Charcot肩關(guān)節(jié)，但術(shù)后平均4.6年隨訪時(shí)，平均前屈功能僅為105°，外旋43°且術(shù)后較術(shù)前無顯著提高，其中5例患者因二次翻修手術(shù)、活動(dòng)明顯受限或疼痛等原因?qū)Ο熜Р粷M意。半肩置換組術(shù)后均出現(xiàn)肩胛盂磨損；全肩置換組出現(xiàn)前脫位及透亮線，假體松動(dòng)后行翻修手術(shù)；而反肩置換組影像學(xué)表現(xiàn)良好。由此可見，關(guān)節(jié)置換術(shù)總體成功率并不高，臨床療效并不確切，但該研究并未提及原發(fā)病控制情況，這或許是整體預(yù)后欠佳的原因之一。Alai等[9]報(bào)道1例Charcot肩關(guān)節(jié)合并臂叢神經(jīng)及腋靜脈壓迫癥狀，是較為罕見的并發(fā)癥。行神經(jīng)松解術(shù)和滑膜切除術(shù)，術(shù)后1年進(jìn)行脊髓空洞癥神經(jīng)外科干預(yù)。6年后空洞已明顯縮小并維持穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)前屈、外展可達(dá)140°，外旋80°。但1年后肩鎖關(guān)節(jié)上方出現(xiàn)巨大滑膜囊腫，需反復(fù)穿刺引流，且伴有輕度至中度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。Charcot肩關(guān)節(jié)的手術(shù)治療必須建立在原發(fā)病得到控制且保守治療失敗的基礎(chǔ)上，并不推薦作為首選治療。手術(shù)方式包括表面置換、半肩置換、全肩置換、反肩置換等，雖然均能取得較為滿意的臨床療效，但應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證和禁忌證，具體情況需具體分析，警惕感染、脫位、假體失效等危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)肘關(guān)節(jié)：不同于肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，但通過肩、腕關(guān)節(jié)及手部的功能代償，也能基本滿足生活自理。該術(shù)式適用于對功能要求不高、以肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定為最顯著癥狀的患者，尤其是非優(yōu)勢側(cè)肘關(guān)節(jié)；而相對年輕以及骨質(zhì)強(qiáng)度高也提示良好的預(yù)后[14]。對于融合角度，有研究認(rèn)為固定在90°～100°之間較為理想，但術(shù)前模擬各種融合角度從而選擇最能滿足患者功能需求的位置，是最合理的辦法[60]。Jen和Tan[14]對1例Charcot肘關(guān)節(jié)采用解剖鎖定鋼板將關(guān)節(jié)固定在60°，術(shù)后23周隨訪患者肘關(guān)節(jié)能夠基本滿足日常生活需求，且未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。Vaishya等[10]也采用解剖鎖定鋼板，將肘關(guān)節(jié)固定在70°，術(shù)后1年關(guān)節(jié)融合處已愈合，生活功能也基本滿足。因此，充足的術(shù)前評估、堅(jiān)強(qiáng)的術(shù)中固定以及嚴(yán)格的適應(yīng)證把握，是融合手術(shù)成功的關(guān)鍵。

全肘關(guān)節(jié)置換(total elbow arthroplasty， TEA)一直是治療老年肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜、粉碎、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的重要方法之一，并且在多年的臨床實(shí)踐中獲得了滿意的療效[61-62]。但目前尚無系統(tǒng)報(bào)道其治療Charcot肘關(guān)節(jié)的臨床結(jié)果。分析原因如下：(1)肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端髓腔較窄，在神經(jīng)性關(guān)節(jié)病造成骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上，骨質(zhì)較差，植入假體難度較高，出現(xiàn)術(shù)中醫(yī)源性骨折以及術(shù)后假體松動(dòng)的概率較高。(2)大多數(shù)患者選擇手術(shù)治療是由于亟需恢復(fù)日常生活能力或者需上肢輔助行走(拐杖、輪椅等)，對功能需求較高，但TEA術(shù)后對上肢負(fù)重限制較高，況且在未完全恢復(fù)保護(hù)性感覺及反射功能的情況下，容易產(chǎn)生過度活動(dòng)或超量負(fù)重，造成假體失效，因此對這類患者不適用。Kwon等[3]采用TEA治療1例Charcot肘關(guān)節(jié)，雖然功能恢復(fù)尚可，但術(shù)后出現(xiàn)2次深部感染，假體松動(dòng)失效，因此行關(guān)節(jié)切除成形術(shù)可作為補(bǔ)救措施。該研究中共納入3例首選關(guān)節(jié)切除成形術(shù)的患者，以及1例始終采取支具保守治療的患者，雖然術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但患者整體滿意度高。該研究指出，盡管手術(shù)治療能夠較大程度改善疼痛與功能，但仍建議將非手術(shù)治療作為主要治療方式，保護(hù)關(guān)節(jié)，延緩病情進(jìn)展，最終能夠得到滿意的臨床預(yù)后。但該研究未詳細(xì)討論原發(fā)病控制情況，因此，對手術(shù)治療的消極態(tài)度可能有失偏頗。

對于出現(xiàn)Charcot肘關(guān)節(jié)合并神經(jīng)性潰瘍的患者，Yeap和Wallace[27]采用外固定架固定肘關(guān)節(jié)，同時(shí)定期進(jìn)行鷹嘴尖端破潰創(chuàng)面的清理。雖然6周后關(guān)節(jié)依然不穩(wěn)定，但提供了一種治療神經(jīng)性關(guān)節(jié)病合并皮膚軟組織問題的處理方法。而對于以明顯尺神經(jīng)或橈神經(jīng)深支神經(jīng)壓迫癥狀為主訴的患者，行單純神經(jīng)松解減壓和(或)前置也能夠恢復(fù)良好神經(jīng)功能[24]。

因此，對于Charcot肘關(guān)節(jié)，仍然建議在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上施以非手術(shù)治療，關(guān)節(jié)融合或切除成形術(shù)也均可選擇。但是，目前采用半限制性肘關(guān)節(jié)假體進(jìn)行全肘關(guān)節(jié)置換的研究較少，預(yù)后不確切，存在風(fēng)險(xiǎn)及隱患相對較多，仍需進(jìn)一步論證，不推薦為首選。