腹主動(dòng)脈球囊阻斷在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的治療效果觀察

王 瑛，于 娟，張建好

（1.鄭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科,鄭州 450000）

在瘢痕子宮孕產(chǎn)婦中，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生率可明顯增加[1]?，F(xiàn)階段臨床上介入聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中仍然容易發(fā)生難以控制的出血，導(dǎo)致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高[2-3]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷，能夠在短暫性的阻斷腹主動(dòng)脈血流的過(guò)程中，為剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中的胎盤(pán)處理操作、剝離面出血的縫扎等提供保障，降低手術(shù)總體出血量，改善妊娠結(jié)局[4-5]。部分研究者報(bào)道了髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷在輔助治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)過(guò)程中的作用，認(rèn)為髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷能夠降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，降低孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)[2]，但對(duì)于腹主動(dòng)脈球囊阻斷的臨床效果分析不足。為了指導(dǎo)臨床上兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的手術(shù)治療，本研究選取2015年1月-2018年2月在我院治療的80例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合剖宮產(chǎn)手術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年2月在我院治療的80例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）且均經(jīng)手術(shù)確診；（3）均為單胎妊娠；（4）產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有凝血功能障礙、肝腎功能障礙、失血性休克等合并癥；（2）有惡性腫瘤、大動(dòng)脈炎、結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病等。根據(jù)患者最終選取的治療方案分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=34），兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用剖宮產(chǎn)術(shù)B-lynch縫合，術(shù)中胎兒娩出后，采用B-lynch縫合，采用1-0的可吸收縫合線(xiàn)自子宮下段切口處的右側(cè)2 cm起進(jìn)針，從子宮肌層及漿膜層上方2 cm處穿出，縫合線(xiàn)繞過(guò)子宮前壁及宮體部，繞過(guò)宮體左側(cè)切口外緣中外1/3處進(jìn)針，穿過(guò)肌層及漿膜層，于對(duì)側(cè)切口下緣2 cm處出針，縫合的過(guò)程中助手在放置縫線(xiàn)滑脫的同時(shí)，在子宮下段切口左右各進(jìn)行一次“8”字縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液等治療；觀察組患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前1 h左右在介入科做動(dòng)脈介入手術(shù)，患者取仰臥位，經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈采用12F的動(dòng)脈導(dǎo)管壁，植入COOK 30～40 mm的主動(dòng)脈球囊，球囊放置在第3腰椎以上水平，對(duì)比劑充盈球囊后，觀察到兩側(cè)的股動(dòng)脈博動(dòng)消失為界，抽空球囊后采用肝素鈉沖洗。剖宮產(chǎn)術(shù)后胎兒娩出后立即給予充盈球囊，阻斷腹主動(dòng)脈血流量，剝離胎盤(pán)組織后，觀察出血面出血情況，縫扎止血后給予腹主動(dòng)脈恢復(fù)血流，球囊的阻斷時(shí)間不超過(guò)40 min。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入子宮下段范圍較大，或發(fā)生難以控制的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，可以在腹主動(dòng)脈球囊阻斷的情況下進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后給予穿刺點(diǎn)按壓制動(dòng)，24 h后協(xié)助活動(dòng)一側(cè)下肢，避免血栓的形成。采用負(fù)壓吸引裝置評(píng)估手術(shù)過(guò)程中的出血量。

1.3 檢測(cè)方法 血栓彈力圖檢測(cè)：在術(shù)后24～48 h內(nèi)取1 mL血液標(biāo)本與TEG試劑混勻，并加入20 μL氯化鈣混合，預(yù)熱機(jī)器至37℃正常狀態(tài)后開(kāi)始檢測(cè)。檢測(cè)儀器為血栓彈性描記儀（美國(guó)Hemoscope公司，型號(hào) 5000）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，兩組比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量明顯少于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組子宮切除率、術(shù)后感染比較 觀察組子宮切除率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組產(chǎn)褥感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮切除率、術(shù)后感染比較

2.3 兩組新生兒情況比較 觀察組和對(duì)照組Apgar 1 min評(píng)分、5 min評(píng)分和出生體質(zhì)量差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組新生兒情況比較

2.4 觀察組和對(duì)照組TEG指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后凝血反應(yīng)時(shí)間和血凝塊形成速率分別為（6.21±0.81）min和（2.00±0.51）min，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而MA 為（61.14±6.06）mm，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.5 兩組并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后無(wú)周?chē)K器組織損傷、腎功能損害以及周?chē)窠?jīng)損害等并發(fā)癥發(fā)生。

表5 觀察組和對(duì)照組凝TEG指標(biāo)比較

3 討論

多次孕產(chǎn)史或者前次剖宮產(chǎn)病史，能夠?qū)е伦訉m下段肌層張力的改變，再次妊娠過(guò)程中胎盤(pán)下緣達(dá)到或超過(guò)宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)子宮下段原剖宮產(chǎn)切口部位，增加了剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。特別是在具有宮腔操作病史或黃體酮保胎治療的患者中，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中子宮下段的胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。一項(xiàng)包括98例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的病情分析可見(jiàn)，常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)可超過(guò)35%以上，術(shù)中合并有彌散性血管內(nèi)凝血或胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)也超過(guò)8%以上[7]。因此，臨床上尋找可靠而有效的止血方式，對(duì)于改善兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)母嬰結(jié)局具有重要的意義。

在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中通過(guò)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，能夠減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，特別是對(duì)于子宮下段收縮較差的患者，子宮動(dòng)脈結(jié)扎的效果較為明顯。但子宮動(dòng)脈結(jié)扎過(guò)程中，子宮下段的結(jié)扎影響胎盤(pán)剝離面的縫合，同時(shí)部分患者結(jié)扎后的隱匿滲血仍然較為明顯；髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻塞能夠通過(guò)阻斷子宮動(dòng)脈血管的血流灌注，進(jìn)而減少手術(shù)操作過(guò)程中的洶涌出血量，但妊娠中晚期多數(shù)患者的髂內(nèi)動(dòng)脈血管分支也參與到了子宮血流的供應(yīng)過(guò)程中，單獨(dú)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈的效果較為局限；腹主動(dòng)脈球囊阻斷能夠較徹底地阻斷盆腔或子宮動(dòng)脈的血流供應(yīng)，其持續(xù)性阻斷時(shí)間能夠維持在30～40 min，為胎盤(pán)剝離和子宮下段出血點(diǎn)的縫合止血等操作提供了基礎(chǔ)[8-9]。同時(shí)腹主動(dòng)脈球囊阻斷，能夠?yàn)槁樽碇委煄熜g(shù)中控制血壓、維持外周循環(huán)血量的平穩(wěn)提供契機(jī)[10]。

對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)采用不同的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷治療的患者，其手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)過(guò)程中的出血量或輸血量均明顯減少，提示腹主動(dòng)脈球囊阻斷能夠?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)提供有效的條件，并能夠改善胎盤(pán)創(chuàng)面出血情況。通過(guò)匯集不同的腹主動(dòng)脈球囊阻斷的相關(guān)研究，筆者認(rèn)為這主要考慮與腹主動(dòng)脈球囊阻斷后下列幾個(gè)方面的影響有關(guān)[11-13]：（1）腹主動(dòng)脈球囊阻斷治療后，能夠減少子宮下段的剝離面出血，為剖宮產(chǎn)手術(shù)者觀察清理剝離面的殘留提高效率，特別是對(duì)于懷疑有胎盤(pán)植入的患者，腹主動(dòng)脈球囊阻斷后，能夠?yàn)橹踩氩糠值奶ケP(pán)切除提供空間和時(shí)間；（2）腹主動(dòng)脈球囊阻斷后，能夠降低子宮動(dòng)脈的血流灌注量，降低出血速度，減少輸血的比例。陽(yáng)笑等[14]認(rèn)為，采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷治療后，剖宮產(chǎn)術(shù)中總體出血量可平均減少400～800 mL，特別是對(duì)于術(shù)前磁共振檢測(cè)懷疑有胎盤(pán)植入的患者，腹主動(dòng)脈球囊阻斷的臨床效果更為明顯。本研究中雖然并未發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后的感染發(fā)生率的改善情況，但觀察組患者的子宮切除率明顯下降，子宮切除率是評(píng)估兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局的重要指標(biāo)，子宮切除率的下降進(jìn)一步提示腹主動(dòng)脈球囊阻斷的輔助治療效果，這主要由于腹主動(dòng)脈球囊阻斷能夠減少難以控制的術(shù)中出血情況的發(fā)生，提高術(shù)中常規(guī)止血操作的效果，進(jìn)而降低了子宮切除率[15]。但部分研究者還認(rèn)為，腹主動(dòng)脈球囊阻斷能夠降低患者的術(shù)后感染率，認(rèn)為其術(shù)后產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險(xiǎn)可平均下降3%以上[13]，本次研究并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)結(jié)論，考慮可能與樣本量的限制和產(chǎn)后隨訪(fǎng)時(shí)間的不同有關(guān)。觀察組新生兒Apgar 1 min評(píng)分和5 min評(píng)分與對(duì)照組無(wú)明顯的差異，提示不同的手術(shù)方式并不會(huì)影響到新生兒結(jié)局。血栓彈力圖K能夠反映纖維蛋白原的功能和水平；MA能夠反應(yīng)血小板的活化程度及血小板的功能；R值能夠反映凝血酶反應(yīng)時(shí)間，評(píng)估凝血過(guò)程的啟動(dòng)時(shí)間，治療后的觀察組患者的R、K值均明顯下降，而MA明顯上升，提示患者體內(nèi)凝血功能的改善，同時(shí)血小板功能得到了穩(wěn)定，避免了術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，這主要考慮與腹主動(dòng)脈球囊阻斷治療能夠降低手術(shù)過(guò)程中出血量，避免凝血因子的丟失和消耗有關(guān)。

本研究的創(chuàng)新性在于探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷治療后血栓彈力圖的改變情況。綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊阻斷能夠有效地輔助治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，其手術(shù)時(shí)間短、出血少，能夠顯著降低子宮切除率，并降低新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定患者的凝血功能。