關(guān)節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折的效果及對炎性因子、AngⅡ水平的影響

張昆陽，關(guān)亞奇，李曉國

（河南省職工醫(yī)院骨科，鄭州450003）

流行病學(xué)研究證實(shí)，我國大陸地區(qū)2010-2017年脛骨平臺骨折的平均發(fā)生率具有逐漸上升的趨勢[1]。臨床上脛骨平臺骨折可引起患者局部關(guān)節(jié)癥狀并導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能的障礙[2]。

手術(shù)治療仍然是臨床上治療脛骨平臺骨折的主要方式，通過開放性手術(shù)入路方式，能夠在修復(fù)關(guān)節(jié)平臺骨折的同時(shí)，進(jìn)行復(fù)位和固定。但傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床局限性較為明顯，其雖然能夠改善患者的關(guān)節(jié)功能，但治療后的關(guān)節(jié)部位的并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科手術(shù)治療的過程中發(fā)揮了重要的作用，其創(chuàng)傷相對較小，對于關(guān)節(jié)部位軟組織、血管或神經(jīng)的損傷程度較低[5]。部分研究者報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)在輔助治療脛骨平臺骨折中的臨床效果，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)能夠顯著提高脛骨平臺骨折的臨床總體治療有效率[6]，但對于治療后的血清中降鈣素原（PCT）或血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的分析研究不足。為了指導(dǎo)臨床上脛骨平臺骨折的手術(shù)治療，評估關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的影響，本研究收集了相關(guān)骨折病例，探討關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年12月我院收治的脛骨平臺骨折患者96例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組和觀察組。對照組48例，男30例，女18例；年齡 24～65歲，平均（41.12±11.42）歲；參照Schatzker分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例；致傷原因：交通傷22例，墜落傷18例，其他傷8例。觀察組48例，男28例，女20例；年齡24～65歲，平均（40.98±11.52）歲；分型：Ⅰ型 20例，Ⅱ型 23例，Ⅲ型5例；致傷原因：交通傷22例，墜落傷18例，其他傷8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、X線檢查均確診為脛骨平臺骨折；（2）首次膝關(guān)節(jié)閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（2）血液系統(tǒng)疾??；（3）精神疾病、惡性腫瘤；（4）妊娠或哺乳婦女。兩組脛骨平臺骨折患者一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組患者采用傳統(tǒng)常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查等決定不同的治療方案，常規(guī)切開關(guān)節(jié)囊，對于半月板無明顯損傷或者僅僅表現(xiàn)為周圍組織分離的骨折患者，可以予以保留半月板，切開冠狀韌帶，翻開半月板，給予脛骨平臺骨折部位的修復(fù)，并常規(guī)給予復(fù)位和內(nèi)固定；觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療：于關(guān)節(jié)腔置入關(guān)節(jié)鏡，常規(guī)觀察半月板、交叉韌帶，對于具有半月板損傷的患者給予微創(chuàng)下修復(fù)，對于骨折平臺坍陷的患者抬高修復(fù)，SchatzkerⅠ～Ⅳ的患者骨折復(fù)位后給予加壓內(nèi)固定治療，SchatzkerⅠ～V的患者外側(cè)1 cm左右給予5 cm的切口，常規(guī)給予復(fù)位、空釘固定加壓固定。

1.3 檢測方法 清晨采集空腹靜脈血，按照10000r/min的離心速度進(jìn)行離心分離血清，-20℃保存待測，采集標(biāo)本后1周內(nèi)檢測PCT、IL-1β、AngⅡ，采用瑞士羅氏全自動(dòng)生化分析儀E170模塊進(jìn)行檢測，檢測試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后 1、3 d時(shí) PCT、IL-1β、AngⅡ水平變化情況。記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評分、改良Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分對患者骨折部位功能恢復(fù)進(jìn)行評價(jià)，總分范圍0～100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0進(jìn)行處理，計(jì)量指標(biāo)采用±s進(jìn)行描述，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度及住院時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）Tab 1 Comparison of surgery related factors between the two groups（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）Tab 1 Comparison of surgery related factors between the two groups（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/m i n 術(shù)中出血量/m L 切口長度/c m 術(shù)后引流量/m L 住院時(shí)間/d對照組 4 8 1 0 1.3 6±1 5.6 3 2 5 9.6 3±6 4.8 8 1 3.8 5±2.1 0 5 5.3 6±5.0 1 1 0.8 5±3.0 2觀察組 4 8 8 1.2 2±1 2.1 4 1 3 0.3 2±3 1.0 0 5.4 5±2.6 3 3 6.3 2±3.9 7 6.9 5±2.8 5 t 7.0 5 0 1 2.4 5 9 1 7.2 9 2 2 0.6 3 6 6.5 0 7 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激因子水平變化情況 術(shù)前，兩組患者 PCT、IL-1β、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后 1、3 d 時(shí)，觀察組患者 PCT、IL-1β、AngⅡ水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較 術(shù)前，兩組患者HSS評分、改良Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組患者HSS評分、改良Lysholm評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組患者并發(fā)癥率為8.33%，對照組為27.08%，觀察組患者并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激因子水平變化情況（±s）Tab 2 Levels of stress factors in the two groups（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激因子水平變化情況（±s）Tab 2 Levels of stress factors in the two groups（±s）

與對照組比較*P＜0.05

時(shí)間 組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d P C T/（n g/m L）對照組 8.9 5±1.2 2 1 8.0 1±3.6 3 2 1.8 5±3.2 6觀察組 8.9 1±1.2 6 1 5.9 5±2.4 3* 1 7.9 8±2.9 4*F組間=6.1 3 5 時(shí)間=1 5.8 2 9 交互=8.0 0 4 P組間=0.0 0 0 時(shí)間=0.0 0 0 交互=0.0 0 0 I L-1 β/（p g/m L）對照組 2.2 3±0.2 1 3.2 1±0.2 5 4.0 2±0.3 6觀察組 2.2 5±0.2 3 2.7 9±0.3 0* 3.0 4±0.2 8*F組間=9.3 3 8 時(shí)間=1 3.1 5 7 交互=5.3 2 0 P組間=0.0 0 0 時(shí)間=0.0 0 0 交互=0.0 0 1 A n gⅡ/（n g/L）對照組 4 0.2 6±5.0 1 6 1.2 2±5.3 6 5 7.3 6±5.1 2觀察組 4 0.3 0±4.9 5 5 0.6 3±5.2 1* 4 8.3 0±4.8 6*F組間=9.9 5 1 時(shí)間=2 2.3 0 6 交互=7.5 4 1 P組間=0.0 0 0 時(shí)間=0.0 0 0 交互=0.0 0 0

表3 兩組患者手術(shù)前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較（±s，分）Tab 3Comparison of HSS score and modified Lysholm score between the two groups（±s，score）

表3 兩組患者手術(shù)前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較（±s，分）Tab 3Comparison of HSS score and modified Lysholm score between the two groups（±s，score）

時(shí)間 組別 H S S評分 改良L y s h o l m評分治療前 對照組 5 5.2 5±6.2 3 5 3.3 6±5.1 0觀察組 5 6.0 1±5.9 8 5 3.2 9±5.0 5 t 0.6 1 0 0.0 6 8 P 0.2 7 2 0.4 7 3治療后 對照組 6 2.3 3±5.2 2 6 4.2 3±6.1 2觀察組 8 1.0 2±6.3 1 8 3.2 0±7.1 1 t 1 5.8 1 2 1 4.0 1 0 P 0.0 0 0 0.0 0 0

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]Tab 4 Comparison of rate of complications between the two groups[n（%）]

3 討論

劇烈活動(dòng)、外傷或車禍等均增加脛骨平臺骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。脛骨平臺骨折的發(fā)生不僅能夠?qū)е禄颊哧P(guān)節(jié)功能的障礙，同時(shí)還增加局部軟組織損傷、血管破裂出血及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。鑒于脛骨平臺骨折周圍累及范圍較大，周邊組織解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)治療仍然是主要的治療方式。一項(xiàng)囊括272例樣本量的脛骨平臺骨折的手術(shù)治療結(jié)局，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床局限性較為明顯，常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療后的患者局部關(guān)節(jié)的功能評分的改善程度較低，治療后的局部傷口感染、靜脈性血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高[9]。因此臨床上尋找可靠而有效的手術(shù)治療方式，對于改善脛骨平臺骨折的臨床治療效果具有重要的意義。

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)對軟組織范圍較小，對于局部血管或神經(jīng)的損傷程度較低，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡能夠?qū)植棵劰瞧脚_骨折周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰的顯示[10]。關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)能夠獲得較為理想的視野，對于脛骨平臺骨折的范圍、大小或累及的周圍軟組織情況進(jìn)行觀察，最大限度地保留半月板功能[5]。部分研究者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)能夠在脛骨平臺骨折的治療過程中發(fā)揮重要作用，其能夠促進(jìn)患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能、降低關(guān)節(jié)創(chuàng)傷程度、促進(jìn)遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11-12]，但對于關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療后的體內(nèi)炎癥因子指標(biāo)的分析研究較少。

在本研究中，觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療后，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短，同時(shí)手術(shù)過程中的出血量也明顯減少，顯示出關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)。通過薈萃國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，本文作者認(rèn)為這主要與下列幾個(gè)方面有關(guān)：（1）關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)對于脛骨平臺周圍軟組織的損傷程度較輕，對于局部骨折周圍神經(jīng)的解剖分辨較為清晰；（2）關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)能夠提高對局部微小血腫的止血效果，減少手術(shù)過程中的出血量[13-14]。管俊林等[15]研究者也發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨骨折后，患者手術(shù)過程中的平均出血量可下降50 mL左右，治療后的患者住院時(shí)間可縮短1.5 d。PCT、IL-1β是評估患者體內(nèi)炎性損傷的指標(biāo)，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療后的觀察組患者血清中的PCT等指標(biāo)均明顯下降，提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)對術(shù)后機(jī)體的炎性損傷程度較輕；AngⅡ是重要的縮血管物質(zhì)，其表達(dá)濃度的上升能夠促進(jìn)患者體內(nèi)血管的痙攣，導(dǎo)致骨折關(guān)節(jié)部位組織的缺血性損傷，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療后的觀察組AngⅡ下降，進(jìn)一步提示了關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果，這主要是由于關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)對血管內(nèi)皮的損傷程度較低，降低了AngⅡ的分泌。HSS評分、改良Lysholm評分是評估脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)，觀察組治療后的HSS評分、改良Lysholm評分均明顯優(yōu)于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療對患者關(guān)節(jié)功能的保護(hù)性作用，這主要由于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠清晰地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，有利于骨折塊的修復(fù)，并能夠較好地處理半月板損傷和交叉韌帶損傷。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性損傷、靜脈血栓或感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療具有較好的臨床安全性。

綜上所述，脛骨平臺骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助治療，手術(shù)時(shí)間短、傷口小、機(jī)體術(shù)后炎性因子和AngⅡ水平較低，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性高。