以同伴教育為核心的社區(qū)肺康復(fù)實(shí)施策略的質(zhì)性研究

陳雅琪，蔣玉宇，周春香，許光清，蔣為

1.江南大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)院，江蘇無錫市214122；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇無錫市214122；3.無錫市惠山區(qū)康復(fù)醫(yī)院，江蘇無錫市214181；4.江蘇省榮軍醫(yī)院，江蘇無錫市214035

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前已成為全球排名第三的“殺手”，是最常見的高患病率、高致殘率、高死亡率的疾病之一[1]。加強(qiáng)對COPD患者的管理，廣泛開展健康教育和康復(fù)促進(jìn)，改善疾病評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。

國內(nèi)外研究顯示，同伴教育(peer education)是一種可以改善患者的心理和行為的有效干預(yù)措施，已被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)是改變?nèi)藗冃袨榈挠行Х绞絒2]。同伴教育不僅為COPD患者提供切實(shí)的利益，同時(shí)彌補(bǔ)我國社區(qū)醫(yī)療及延續(xù)護(hù)理的不足，為COPD患者提供持續(xù)的信息傳遞、經(jīng)驗(yàn)分享和情感支持[3]。同伴教育是基于外國引進(jìn)的概念內(nèi)涵和理論，引入我國較晚，缺乏對本土同伴教育思想文化的研究[4]。

目前，同伴教育在COPD患者的康復(fù)干預(yù)中應(yīng)用較少。本文通過對不同級別醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、COPD患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪談，探索同伴教育在COPD患者社區(qū)康復(fù)應(yīng)用中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過立意取樣法選擇2016年6月至2017年6月在院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生、護(hù)士、COPD患者?；颊呔鶕?jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》(2013版)診斷為COPD。所有受訪者均知情同意，采集受訪者的基本信息及進(jìn)行相關(guān)問題的質(zhì)性訪談。本研究已通過江南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：意識清、無精神疾病，語言表達(dá)清晰，知情同意且自愿參與本次研究。

醫(yī)生及護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：工齡≥1年且有一定康復(fù)專科知識，自愿參與訪談。

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①受文化水平或其他因素影響，不能正確回答問題或接收信息；②存在嚴(yán)重COPD并發(fā)癥；③不愿意合作。

醫(yī)生及護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：①參加工作時(shí)間過短，不了解康復(fù)專科知識；②不愿意配合此次研究。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①基本信息缺失；②由于某些不可控因素訪談無法進(jìn)行；③由于交流障礙答非所問。

樣本量以所收集資料達(dá)到飽和為原則而確定。本研究共訪談醫(yī)生19例，護(hù)士15例，患者27例。訪談對象來自無錫市2所三級甲等醫(yī)院、2所康復(fù)?？漆t(yī)院、2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。見表1、表2。

表1 受訪醫(yī)護(hù)一般資料(n=34)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用合眾法收集資料。提前與科室溝通取得支持并做好患者的解釋工作。選取科室符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生、護(hù)士以及COPD患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪談。訪談提綱具體包括以下內(nèi)容。

表2 受訪患者一般資料(n=27)

醫(yī)護(hù)方面：①在醫(yī)院中，您覺得康復(fù)訓(xùn)練由誰來提供比較好？出院以后，COPD患者的康復(fù)訓(xùn)練由誰來提供更好？為什么呢？②您覺得康復(fù)訓(xùn)練以怎樣的形式進(jìn)行比較好呢？為什么？③如果將4～5個(gè)COPD患者組成一個(gè)小組，從中挑選出一個(gè)組長，讓組長來幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，您覺得這個(gè)組長應(yīng)具備哪些素質(zhì)？④從您的角度來看，哪種方式能更好地幫助COPD患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練呢？為什么？

COPD患者方面：①您會不會和病友交流一些關(guān)于緩解病情的信息？②如果有一個(gè)組長幫助您，你覺得應(yīng)該是什么樣的人？③您覺得組長在幫助您的時(shí)候應(yīng)該怎么做？

訪談隨受訪者的回答逐步深入，每次訪談時(shí)間持續(xù)30 min左右。征得受訪者同意后，對訪談進(jìn)行全程錄音，并現(xiàn)場記錄，準(zhǔn)確記錄被訪談?wù)邆鬟_(dá)的語言信息，非語言信息如沉默、搖頭等以及情感信息。所有訪談內(nèi)容在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字稿，確保所有錄入資料完全還原。所有資料錄入為電子版存檔永久保存。直到訪談收集的資料達(dá)到飽和，訪談結(jié)束。

1.2.2 資料分析方法

訪談錄音資料經(jīng)轉(zhuǎn)錄后采用Colaizzi的7步分析法分析資料并整理[5]。將所有資料進(jìn)行客觀、系統(tǒng)的分析，將編碼后的觀點(diǎn)匯總，總結(jié)歸納出受訪者的共同觀點(diǎn)，觀點(diǎn)不同則再返回原材料討論、分析得出結(jié)論。所有資料經(jīng)研究提煉主題后交予專家評定，必要時(shí)將材料返回被訪談?wù)咛幒藢?shí)，增加資料的效度及分析解釋的邏輯性、合理性，所有資料保證必須至少兩人同時(shí)對同一份材料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 同伴教育組長的設(shè)定

2.1.1 “組長”稱謂宜變更為“聯(lián)絡(luò)員”

受中國傳統(tǒng)文化及社會發(fā)展的影響，“組長”被認(rèn)為帶有官僚色彩，有一定的制約性和約束性。受訪醫(yī)生8：“因?yàn)橹袊恢闭f這個(gè)官味思想比較濃重，組長這種形式的名詞不太好，但是聯(lián)絡(luò)員所傳達(dá)的信息是不一樣的”。受訪醫(yī)生15：“畢竟都是病友，組長可能會有一點(diǎn)階級層次的感覺，叫聯(lián)系人更好一點(diǎn)”。將同伴教育“組長”稱之為“聯(lián)絡(luò)員”，更易于大眾接受，主要起到組織協(xié)調(diào)、信息整合的作用。

2.1.2 從多方面考量合適人選

同伴教育由患者主持，可分擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的工作量，減輕醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，取得的成效比醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)干預(yù)好得多[6]。同伴教育者是同伴教育項(xiàng)目的核心角色，影響著整個(gè)項(xiàng)目的質(zhì)量，因此，同伴教育聯(lián)絡(luò)員的選擇非常關(guān)鍵，要從多方面進(jìn)行考量[3]。

2.1.2.1 年齡

同伴教育聯(lián)絡(luò)員的年齡不宜過大，身體素質(zhì)方面可以確保同伴教育康復(fù)項(xiàng)目的順利實(shí)施。受訪醫(yī)生17：“不能年紀(jì)太大，年紀(jì)太大有時(shí)候會搞不清，比較合適的年齡段為60～70歲，70歲之前都沒問題，70歲之后還是會有影響的”。

2.1.2.2 病程及病重程度

同伴教育聯(lián)絡(luò)員的病程不宜過短也不宜過長，一般處于穩(wěn)定期中度或重度的COPD患者最為合適。受訪護(hù)士11：“首先肯定是自己應(yīng)該在一個(gè)康復(fù)的恢復(fù)期，自己身體要好”。受訪護(hù)士8：“可能二三級這樣，一級的話可能他病情沒有那么典型，不能承受這樣的工作強(qiáng)度”。

2.1.2.3 性格特點(diǎn)

絕大多數(shù)患者認(rèn)為同伴教育聯(lián)絡(luò)員要熱心、有禮貌、有責(zé)任心、愿意與其他患者分享自己的經(jīng)驗(yàn)與知識。受訪患者4：“要熱心的！”受訪患者7：“就是對我們要禮貌，不發(fā)火”。受訪護(hù)士12：“熱心一點(diǎn)，他肯定得愿意幫助人家，要愿意把這些東西分享給大家，然后就是可以對自己以及其他人給予一點(diǎn)幫助”。

2.1.2.4 能力素質(zhì)

能夠擔(dān)任同伴教育聯(lián)絡(luò)員的COPD患者應(yīng)具備一定與疾病相關(guān)的醫(yī)療知識，學(xué)習(xí)理解能力強(qiáng)，有語言表達(dá)能力及領(lǐng)導(dǎo)能力。受訪患者5：“他(對于這種疾病)有親身體驗(yàn)，又懂得疾病的治療、康復(fù)、鍛煉”。受訪護(hù)士2：“首先主觀能動性要強(qiáng)，要有溝通的能力，還要有一定的說服力”。受訪患者14：“自己能夠帶領(lǐng)大家去做，有領(lǐng)導(dǎo)力”。

2.1.2.5 其他

依從性以及家庭社會支持系統(tǒng)也被認(rèn)為是篩選同伴教育聯(lián)絡(luò)員的重要因素。依從性強(qiáng)的COPD患者更能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員做好本職工作，調(diào)動其他COPD患者的積極性，從而更好地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。受訪護(hù)士1：“病人里邊挑組長的話，需要依從性較好，配合醫(yī)護(hù)人員的工作”。受訪護(hù)士3：“首先他遵醫(yī)行為一定要很好的”。同伴教育的特點(diǎn)是尊重、平等、形式活潑和參與性強(qiáng)。有研究顯示，同伴教育可提高患者及家屬對疾病的認(rèn)知，從而依從性也有所提高[7]。

此外，強(qiáng)有力的家庭及社會支持系統(tǒng)對患者是堅(jiān)實(shí)的支撐與依靠。受訪醫(yī)生7：“還有家庭也很重要，家庭關(guān)系很融洽的，天天家里鬧矛盾的人就沒有時(shí)間來完成這項(xiàng)任務(wù)”。

2.1.3 建立同伴教育聯(lián)絡(luò)員激勵機(jī)制

同伴教育的聯(lián)絡(luò)員主要承擔(dān)上傳下達(dá)、統(tǒng)籌安排、組織協(xié)調(diào)等工作，是醫(yī)護(hù)與其他患者之間的橋梁，也是保證各方面信息能夠準(zhǔn)確接收的樞紐。聯(lián)絡(luò)員不僅要承受病痛的折磨，還要付出額外的辛勞。受訪醫(yī)生2：“假設(shè)要讓我承擔(dān)這個(gè)組織工作，那么我會給聯(lián)絡(luò)員一定的優(yōu)惠條件，比如說可以隨時(shí)來跟我們交流，這些對他來說他會更愿意”。Hwang等[8]為了維系結(jié)直腸癌同伴教育者，在項(xiàng)目進(jìn)行第2周時(shí)，同伴教育者們在網(wǎng)上會收到一個(gè)隨機(jī)抽取的亞馬遜10美元禮券。因此，如何提高同伴教育聯(lián)絡(luò)員工作的積極性，保證同伴教育順利且長久的實(shí)施，同時(shí)避免優(yōu)秀的人員流失，是十分值得考慮的問題。同伴教育的實(shí)施應(yīng)該學(xué)習(xí)國外的相關(guān)優(yōu)惠政策，建立合理的激勵機(jī)制。

2.2 聯(lián)合醫(yī)院-社區(qū)-家庭開展康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1 成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)

有研究顯示，家屬參與肺康復(fù)過程有利于康復(fù)效果的提高，醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該協(xié)作共享，建立可供患者選擇的肺康復(fù)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)全程的系統(tǒng)居家康復(fù)管理[9]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由綜合醫(yī)院和社區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員共同組成[10]。受訪護(hù)士2：“我們臨床上工作很忙，如果一直做居家服務(wù)時(shí)間不允許，工作量太大了。還是應(yīng)該讓社區(qū)來，或者說我們指導(dǎo)社區(qū)，協(xié)同社區(qū)一起來做這方面的工作”。受訪醫(yī)生7：“現(xiàn)在三級醫(yī)院和下面基層醫(yī)院聯(lián)合，康復(fù)放到基層，放到社區(qū)，但是如果我們有很好的銜接機(jī)制，出院后病人就到社區(qū)去報(bào)道，由社區(qū)管理和指導(dǎo)”。

2.2.2 按自然集群效應(yīng)分組

同伴教育小組5～6人為宜，受訪者表示應(yīng)按照參與同伴教育的COPD患者意愿實(shí)施分組，以確保達(dá)到同伴教育最佳效果。受訪醫(yī)生5：“最好劃分組的時(shí)候尊重病人的意見”。受訪醫(yī)生19：“患者之間他們自然而然都會產(chǎn)生一種感情，就是患難與共的這樣一種情愫在，本身患者之間相互溝通，組織起來就不會有太大的阻力”。

2.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容要求全面且多學(xué)科參與

專家針對COPD的特點(diǎn)，提出適用于COPD患者的綜合肺康復(fù)方案，內(nèi)容包括運(yùn)動療法、健康教育、心理與行為干預(yù)和綜合效果評價(jià)[11]。諸多受訪者認(rèn)為，以同伴教育為核心的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以運(yùn)動訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練為核心，輔助開展COPD?？浦R講解、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和健康宣教等。受訪護(hù)士4：“我們一般指導(dǎo)病人一些肺功能鍛煉，縮唇呼吸、腹式呼吸等，然后我們根據(jù)他的活動耐力讓他床邊活動或者是病室活動”。受訪醫(yī)生4：“COPD的康復(fù)應(yīng)該是個(gè)全面的、多學(xué)科參與的康復(fù)，那么在這個(gè)多學(xué)科參與中，運(yùn)動康復(fù)、運(yùn)動訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練是他們的核心。同時(shí)，我們的側(cè)重點(diǎn)還有心理干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、健康教育，要讓這些病人意識到COPD的病理生理、臨床表現(xiàn)以及帶來的危害，要認(rèn)識到康復(fù)的重要性、康復(fù)的有效性”。以同伴教育為核心的康復(fù)訓(xùn)練涉及科目繁多，單純依靠醫(yī)護(hù)人員灌輸專業(yè)知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。COPD患者大多為老年人，記憶力、理解力的下降是影響康復(fù)知識吸收的重要因素。同伴教育的聯(lián)絡(luò)員要起到輔助教育以及監(jiān)督糾正的作用，保證參與其中的患者能夠準(zhǔn)確接收重點(diǎn)內(nèi)容。

2.3 采取集體與個(gè)體相結(jié)合的干預(yù)方式

受訪者普遍支持以同伴教育為核心的康復(fù)訓(xùn)練最好由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員直接對同伴教育小組成員進(jìn)行康復(fù)知識的教育及訓(xùn)練，產(chǎn)生的任何問題或疑惑由同伴教育聯(lián)絡(luò)員收集后反饋給醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行統(tǒng)一解答，再結(jié)合個(gè)別問題針對性指導(dǎo)。受訪醫(yī)生11：“第一次或者是前面幾次肯定由我們醫(yī)務(wù)人員帶他們訓(xùn)練，然后我們發(fā)現(xiàn)一些問題，可以及時(shí)調(diào)整，遇到問題反饋給組長，組長再反饋給我們”。同伴教育是指具有相同年齡、性別、生活環(huán)境和經(jīng)歷、文化和社會地位或由于某種原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能的一種交流或教育形式。同伴教育通常以小組的形式出現(xiàn)，本研究認(rèn)為采取集體教育結(jié)合個(gè)體化輔導(dǎo)的方式效果更好。同時(shí)，同伴教育聯(lián)絡(luò)員可以輔助其他成員，充分發(fā)揮聯(lián)絡(luò)員的榜樣作用。

2.4 同伴教育實(shí)施后的效果及監(jiān)測

2.4.1 加強(qiáng)患者康復(fù)的信心，建立積極樂觀情緒

絕大多數(shù)受訪者均肯定同伴教育對患者產(chǎn)生的積極作用，正面、積極的言辭可以激勵患者更好地從事康復(fù)訓(xùn)練，減輕負(fù)面情緒。研究表明，同伴教育可以在保持健康方面為患者提供情感上的支持，并且?guī)椭颊邆€(gè)人應(yīng)對慢性疾病所帶來的壓力[12]。受訪患者5：“我們同樣的病交流交流是很好的，你的好方法加到我這里，我的好方法加到你那里，取長補(bǔ)短”。受訪醫(yī)生3：“如果互相交流的話，肯定心情有所改善。大家互相交流互相認(rèn)識，引導(dǎo)病人去康復(fù)鍛煉對病情也有好處”。受訪醫(yī)生7：“做得好的人對于做得不好的人來說起到榜樣作用，有信心有目標(biāo)爭取像你那樣，有個(gè)榜樣的作用。”

2.4.2 康復(fù)效果評價(jià)及追蹤監(jiān)測體系不完善

有研究顯示，有效的追蹤式綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠改善患者的肺功能[13]。多數(shù)受訪醫(yī)護(hù)反映目前對于COPD患者康復(fù)實(shí)施的連續(xù)性及效果無法追蹤監(jiān)測，缺少專門的人群或機(jī)構(gòu)完成這項(xiàng)工作。受訪醫(yī)生2：“但在咱們國內(nèi)不是，你只要不來住院，可能就沒人管。所以還是沒有一種追蹤的、不停地去監(jiān)測的一個(gè)機(jī)制”。受訪醫(yī)生5：“出院以后，我肯定會跟他講你要回家以后一直做，我會反復(fù)講，但是病人能不能按照我說的要求這樣做，那就不知道了。我們也會去隨訪，但有的時(shí)候隨訪也不是很準(zhǔn)確的(了解病人康復(fù)的進(jìn)展)”。

3 討論

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)與患者交流溝通，保證同伴教育安全性

COPD起病隱匿，誘導(dǎo)其發(fā)病的因素諸多，例如粉塵、空氣污染、氣溫驟變、細(xì)菌感染等。確保同伴教育實(shí)施過程安全是重中之重。不僅同伴教育聯(lián)絡(luò)員要經(jīng)過嚴(yán)格且正規(guī)的培訓(xùn)，而且專業(yè)醫(yī)護(hù)人員要全程定期隨訪，監(jiān)測同伴教育實(shí)施的進(jìn)展，監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練各項(xiàng)技術(shù)操作，保證規(guī)范性及專業(yè)性。由于我國大型綜合醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院存在人力資源緊張、短缺等問題，國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織認(rèn)為，移動通信技術(shù)為發(fā)展中國家解決了這一問題，是一種有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。有研究顯示，以短信為載體的醫(yī)患、護(hù)患康復(fù)互動方便易行，而且實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程個(gè)性化康復(fù)管理，整個(gè)過程簡便高效[14]。在同伴教育項(xiàng)目實(shí)施過程中若突發(fā)緊急事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)進(jìn)行處理，加大健康教育及相應(yīng)措施，以保證患者安全，也保證同伴教育項(xiàng)目長期有序地開展下去[3]。

3.2 采用PDCA循環(huán)模式開展以同伴教育為核心的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練

PDCA循環(huán)分別表示P計(jì)劃(Plan)、D實(shí)施(Do)、C檢查(Check)和A處理(Action)四個(gè)部分。研究顯示，杜靈璐[15]對40例COPD患者進(jìn)行為期4個(gè)月的健康教育后發(fā)現(xiàn)，COPD患者對疾病基本知識和基本技能掌握以及對呼吸功能鍛煉依從性，隨出院時(shí)間延長明顯上升。張京軼等[16]應(yīng)用PDCA循環(huán)對COPD患者進(jìn)行健康教育，通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理四個(gè)環(huán)節(jié)的循環(huán)，密切護(hù)患關(guān)系，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，提高患者對疾病認(rèn)知的程度，降低再次住院率。PDCA循環(huán)法作為一種不斷改進(jìn)干預(yù)措施的循環(huán)過程，每一次的循環(huán)都會將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平[17]，保證COPD患者同伴教育的良性循環(huán)，提高患者的生活質(zhì)量，是社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)的有效途徑之一。

3.3 強(qiáng)化同伴教育效果評價(jià)指標(biāo)，確保持續(xù)有效監(jiān)測

同伴教育聯(lián)絡(luò)員在COPD患者的康復(fù)干預(yù)中起到至關(guān)重要的作用，我國的同伴教育方式一般先對同伴教育聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)，然后再通過同伴教育聯(lián)絡(luò)員的示范帶頭作用，對同組組員施加影響[18]。美國主要通過提名制和社交網(wǎng)絡(luò)分析來確定合適的同伴教育者，通過暗中觀察尋找擁有良好人際關(guān)系的患者并提名，在自愿的基礎(chǔ)上，被提名的患者被培養(yǎng)為同伴教育者[19]。由于我國缺乏成熟的后續(xù)衛(wèi)生服務(wù)，大型醫(yī)院的綜合護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理三者聯(lián)系較少，容易導(dǎo)致院外康復(fù)工作的脫節(jié)與中斷[20]。同伴教育聯(lián)絡(luò)員作為與患者及醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系最為緊密的角色，可以隨時(shí)將COPD患者康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)展、效果以及存在問題及時(shí)傳達(dá)給醫(yī)護(hù)人員，而社區(qū)醫(yī)護(hù)要定期集中授課，為所有COPD患者答疑解惑，并運(yùn)用醫(yī)院的焦慮和抑郁量表、日常生活能力量表和六分鐘步行測試對患者進(jìn)行康復(fù)效果評價(jià)[21]，將患者評價(jià)結(jié)果錄入患者檔案，與初始評估結(jié)果形成對照，動態(tài)了解COPD患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展。蔣玉宇等[9]在研究中構(gòu)建了康復(fù)伴侶關(guān)系，即COPD患者和一位同居家屬組成康復(fù)伴侶整體為干預(yù)對象，其結(jié)果顯示患者感到家人的關(guān)懷和支持，為患者營造良好的社會和心理支持環(huán)境，減少不良癥狀的喚醒，實(shí)現(xiàn)一個(gè)不斷正性強(qiáng)化的行為干預(yù)過程，更利于患者樹立完成任務(wù)的信念。因此，醫(yī)院、社區(qū)和家庭要三方協(xié)作，共同保證康復(fù)訓(xùn)練的順利施行。

3.4 同伴教育在COPD患者康復(fù)中的潛在優(yōu)勢

近年來，隨著黨和政府對民生問題的重視[22-23]，不斷積極推進(jìn)醫(yī)療資源整合，未來在我國實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的連續(xù)護(hù)理已成為必然[23]。大型三甲醫(yī)院受時(shí)間、環(huán)境以及人員調(diào)配的限制，難以開展長期的同伴教育來輔助COPD患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，而且文獻(xiàn)資料顯示[10,20,25]，對COPD患者實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合康復(fù)所采取的措施主要包括微信互動、電話隨訪和家庭訪視等，而對COPD患者實(shí)施面對面的專業(yè)指導(dǎo)相對較少，缺乏連續(xù)、系統(tǒng)、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)與培訓(xùn)。因此，將同伴教育引入COPD患者的社區(qū)康復(fù)，不僅能夠定期集中患者面對面?zhèn)魇诳祻?fù)技能及技巧，患者之間還可以隨時(shí)溝通交流，借助同伴教育聯(lián)絡(luò)員將問題及想法及時(shí)反饋給專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，保證康復(fù)的連續(xù)性和正規(guī)性。

綜上所述，COPD患者實(shí)施以同伴教育為核心的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練雖存在一定優(yōu)勢，但仍然存在諸多待解決的問題。本研究基于現(xiàn)有的關(guān)于COPD患者康復(fù)研究的基礎(chǔ)，認(rèn)識到同伴教育在社區(qū)康復(fù)中實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)以及可能遇到的阻礙因素，可幫助醫(yī)護(hù)人員有針對性地采取相關(guān)措施，規(guī)范同伴教育的管理方式，樹立患者康復(fù)訓(xùn)練的信念，提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，將肺康復(fù)的效益最大化。