滋陰養(yǎng)血退翳方治療復(fù)發(fā)性絲狀角膜炎療效觀察

高穎，宋哲，周劍

絲狀角膜炎（Filamentary keratitis，F(xiàn)K）指角膜表 面出現(xiàn)由上皮細(xì)胞及黏液組成的絲狀物附著的一組疾病，可由多種原因造成，包括干眼、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、瘢痕性角結(jié)膜炎、角膜擦傷、準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)以及眼科術(shù)后長期包扎遮蓋等，可能與角膜上皮基底層及前彈力層受到破壞有關(guān)［1］。本病臨床癥狀較重，治療較困難，易復(fù)發(fā)。目前主要治療方法是清除絲狀物后給予人工淚液、抗炎滴眼液、生長因子滴眼液等藥物治療，但有些病例治療效果不佳，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。本研究收集近5年就診于我院的復(fù)發(fā)性絲狀角膜炎患者采用自擬滋陰養(yǎng)血退翳方治療取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月至2017年10月就診于我院的復(fù)發(fā)性絲狀角膜炎證屬陰虛夾風(fēng)者60例。男性24例，女性 36 例，年齡 45～68 歲，平均年齡（56.9±6.9）歲。單眼患病者46例，觀察患眼，雙眼患病者14例，僅觀察右眼。 病程2～14個(gè)月，平均（6.8±2.9）個(gè)月?；颊呔加兴喝狈π透裳?（下文均簡稱為干眼），無其他眼表疾病，無眼外傷或眼科手術(shù)史。上述患者簽署知情同意書后依就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。

表1 2組患者療效比較[例數(shù)（率）]

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①有眼痛、畏光等角膜刺激癥狀。②裂隙燈檢查可見角膜表面有多個(gè)絲狀物，瞬目時(shí)一端固定而另一端可移動(dòng)。③角膜熒光染色可見絲狀物或絲狀物脫落后遺留的角膜損傷處著染。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：黑睛表面可見諸多絲狀物，患眼澀痛羞明。陰虛夾風(fēng)辨證標(biāo)準(zhǔn)：抱輪微紅，干澀刺痛，口干咽燥，五心煩熱，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18~75歲。③自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并瞼緣炎、淚囊炎、急性結(jié)膜炎等其他外眼或眼表疾病者。②有眼外傷或眼科手術(shù)史者。③正在使用其他治療干眼或角膜炎藥物者。④合并糖尿病、肝腎疾病、血液病、類風(fēng)濕疾病者。⑤嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。⑥妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法

用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，在裂隙燈下用一次性無菌針頭從基底部刮除絲狀物，刮除深度到達(dá)前彈力層。刮除絲狀物后對(duì)照組給予無防腐劑人工淚液 （0.5%羧甲基纖維素納滴眼液0.4 ml/支，美國艾爾建），每日6次，治療組在此同時(shí)給予自擬滋陰養(yǎng)血退翳方藥：白芍15 g、生地黃15 g、當(dāng)歸 15 g、川芎 15 g、枸杞子 10 g、女貞子 10 g、菊花10 g、密蒙花10 g、蟬蛻10 g，配方顆粒劑，每日1劑，早晚分服。治療1個(gè)月后比較2組患者治療有效率。之后2組均僅繼續(xù)使用人工淚液點(diǎn)眼，每日6次，隨訪3個(gè)月觀察疾病復(fù)發(fā)情況并記錄不良事件。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：角膜刺激癥狀消失，絲狀物消失，角膜熒光染色(-)。②好轉(zhuǎn)：角膜刺激癥狀緩解，絲狀物減少，角膜熒光染色(+)。③未愈：角膜刺激癥狀無緩解，絲狀物無減少，角膜熒光染色(+)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）描述，組間數(shù)據(jù)差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，組間數(shù)據(jù)差異分析采用χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例情況

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)病例60例，對(duì)照組：男性13例，女性 17 例，年齡 45～65 歲，平均（57.5±6.8）歲，病程 2～12 個(gè)月，平均（6.4±2.6）個(gè)月。 治療組：男性11 例，女性 19 例，年齡 45～68 歲，平均（56.4±7.2）歲，病程 2～14 個(gè)月，平均（7.2±3.1）個(gè)月。 2 組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 治療效果

治療1個(gè)月后，治療組26例角膜刺激癥狀消失，絲狀物消失，角膜熒光染色(-)，優(yōu)于對(duì)照組14例。治療組患者治療總有效率100.0%，對(duì)照組總有效率83.3%，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.98，P=0.001）。 （表 1）

2.3 隨訪及不良反應(yīng)

隨訪3個(gè)月，治療組治愈患者無復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率0.0%），對(duì)照組復(fù)發(fā)6例（復(fù)發(fā)率42.9%）。治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有顯著性意義（χ2=6.52，P=0.011）。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)不良事件。

3 討論

絲狀角膜炎是角膜表面有絲狀物附著的一組角膜疾病的總稱，目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，存在治療困難，治愈率低，易復(fù)發(fā)的問題[1]。干眼是引發(fā)絲狀角膜炎的常見原因之一。既往研究認(rèn)為，絲狀物主要由變性的角膜上皮細(xì)胞包裹黏液形成，而干眼促進(jìn)絲狀物形成的機(jī)制是，局部角膜上皮細(xì)胞因干燥脫水并脫落，形成一個(gè)由正常黏液覆蓋的角膜表面疏水性小凹，正常黏液中的脂質(zhì)成分通過疏水鍵附著到這些小凹上[3]。作為機(jī)體正常愈合過程，短時(shí)間內(nèi)角膜上皮細(xì)胞遷移至黏液核心處，從原位形成絲狀物[4]。這些研究認(rèn)為病變最深累及上皮基底膜，依靠黏液附著于角膜。

絲狀物中不僅含有角膜上皮細(xì)胞和黏液，中軸部還有一條纖維條索附著于前彈力層，纖維外包裹著變性的角膜上皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和黏液[5]。據(jù)此推測干眼引發(fā)絲狀角膜炎的原因?yàn)?，患者眼表缺乏淚液潤滑，每次瞬目時(shí)的機(jī)械摩擦持續(xù)損傷角膜上皮細(xì)胞，持續(xù)的反復(fù)刺激引發(fā)局部炎癥，導(dǎo)致前彈力層局部纖維組織核心增生、凸起，隨著瞬目的牽拉，核心不斷扭曲成螺旋狀，黏液、脫落的上皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞被卷入其中或包裹其外，共同構(gòu)成絲狀物。另外，干眼患者因眼表干燥及瞬目摩擦造成的角膜上皮點(diǎn)狀損傷很常見，而因此發(fā)生絲狀角膜炎者并不十分常見，提示除干燥和機(jī)械磨損外，可能還存在其他因素導(dǎo)致這小部分患者發(fā)病。特別是近期研究揭示了絲狀物實(shí)質(zhì)為炎癥產(chǎn)物和變性細(xì)胞的復(fù)合體[5]，炎癥和細(xì)胞變性的存在提示病毒感染等外因是非?？梢傻闹虏∫蛩?。

因此，在治療時(shí)應(yīng)首先采用刮除絲狀物的方法，清除病灶及其中可能存在的病原體。治療時(shí)注意在至少放大16倍的高倍率下操作，用一次性無菌針頭由絲狀物根部將其徹底刮除，深度應(yīng)達(dá)前彈力層，刮除后創(chuàng)面應(yīng)盡可能光滑整齊。仔細(xì)觀察角膜各個(gè)象限，避免有小的絲狀物遺留。操作時(shí)避免用同一棉簽重復(fù)擦拭針頭或角膜表面，應(yīng)用過即棄，及時(shí)更換棉簽。最后用生理鹽水充分沖洗結(jié)膜囊，將可能掉落的絲狀物沖洗干凈。既往不恰當(dāng)?shù)牟僮魇菇z狀物斷裂，根部殘留，小病灶遺留，以及棉簽反復(fù)擦拭誘發(fā)病情擴(kuò)散等是患者疾病復(fù)發(fā)的重要原因之一，通過規(guī)范操作避免上述問題有利于減少疾病復(fù)發(fā)。

在后續(xù)治療方面，參考近期文獻(xiàn)研究結(jié)果，在清除病灶后給予患者人工淚液緩解干燥及瞬目摩擦的不良刺激，為創(chuàng)面修復(fù)提供保障[6]。建議盡量選用不含防腐劑的人工淚液，避免防腐劑的毒性蓄積作用對(duì)角膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生二次傷害。在患者不伴有膿性分泌物等細(xì)菌感染的表現(xiàn)時(shí)，也未給予抗生素類滴眼液，盡量減少非必需藥品對(duì)角膜上皮細(xì)胞的刺激。有研究報(bào)道應(yīng)用激素類滴眼液抑制炎癥反應(yīng)及細(xì)胞過度增生，可改善絲狀角膜炎愈后[7]。激素類滴眼液同時(shí)也有抑制機(jī)體免疫力，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，阻礙組織修復(fù)，延緩組織愈合的副作用，在治療疾病時(shí)是把雙刃劍。特別是在不能排除絲狀角膜炎患者存在病毒感染的情況下，慎用激素可能是更好的選擇。而目前應(yīng)用生長因子滴眼液治療絲狀角膜炎的研究存在兩種結(jié)果，部分研究報(bào)告可改善愈后[8-9]，也有研究報(bào)告可導(dǎo)致絲狀物增多或復(fù)發(fā)[6]。相較而言，中藥治療可能是更好的選擇。

絲狀角膜炎屬祖國醫(yī)學(xué)“聚星障”范疇，《證治準(zhǔn)繩·雜病》[10]曰“聚星障證，烏珠上有細(xì)顆，或白色或微黃……初起者易治，生定者退遲”。角膜即黑睛在五輪辨證中屬風(fēng)輪，內(nèi)應(yīng)于肝。其主要病因病機(jī)為風(fēng)毒之邪上犯于目，凝聚于黑睛而發(fā)病，或勞欲久病，陰血不足，肝失榮養(yǎng)，氣血凝結(jié)于黑睛而致病。本病治療應(yīng)分辨患病之新舊，新起者以祛邪為主，病情日久，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)扶正祛邪。文獻(xiàn)顯示，既往中醫(yī)工作者多用石決明散等清熱平肝，祛風(fēng)散邪方藥治療本類疾病，取得一定療效[11-12]，暫沒有治療復(fù)發(fā)病例的相關(guān)研究。而治療復(fù)發(fā)病例，改善愈后，防止再次發(fā)病正是本病治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

本研究收集復(fù)發(fā)病例證屬陰虛夾風(fēng)者30例，采用自擬滋陰養(yǎng)血退翳方治療。方中白芍、生地黃養(yǎng)陰行血；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血補(bǔ)血又為血中之氣藥，使血液不滯而通暢；枸杞子、女貞子養(yǎng)肝益腎；菊花、密蒙花、蟬蛻疏風(fēng)清熱，退翳明目。諸藥合用，可祛風(fēng)退翳，滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)肝明目，消散瘀結(jié)，在消退炎癥同時(shí)，促進(jìn)病損修復(fù)重建，并防止絲狀物集結(jié)復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，川芎能夠明顯抑制成纖維細(xì)胞增殖[13]，菊花能夠減輕角膜上皮損傷[14]，密蒙花、蟬蛻能夠促進(jìn)受損角膜上皮修復(fù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，滋陰養(yǎng)血退翳方治療復(fù)發(fā)性絲狀角膜療效較好，療效優(yōu)于對(duì)照組，無明顯毒副作用。在患者病因不甚明確，病情遷延，治療困難時(shí)，為改善愈后，防止復(fù)發(fā)，中藥治療可能是更加安全有效的選擇。給病情遷延，治療困難的患者提供了一種安全有效的選擇。