《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·哮喘（修訂）》框架意見專家調(diào)查問卷結(jié)果分析

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

小兒哮喘是一種反復(fù)發(fā)作的哮鳴氣喘性肺系疾病[1]，根據(jù)GINA委員會報(bào)告，目前全球大約已有3億哮喘患者，并且其患病率仍在上升[2]。就國內(nèi)情況而言，第3次全國兒科哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年全國調(diào)查結(jié)果比較，城市0～14歲兒童哮喘兩年現(xiàn)患病率、累計(jì)患病率分別增加了50.6%及53.3%[3]。中醫(yī)治療小兒哮喘，在控制病情、減少哮喘發(fā)作次數(shù)、減輕發(fā)作程度、提高患兒生存質(zhì)量方面有突出優(yōu)勢。

中醫(yī)臨床實(shí)踐過程中，疾病診斷、辨證治療及療效評定是醫(yī)療活動的關(guān)鍵；關(guān)于疾病診斷、療效評定的標(biāo)準(zhǔn)及指南也是臨床醫(yī)療實(shí)踐、學(xué)術(shù)理論研究、標(biāo)準(zhǔn)化策略與方法研究的主要參考依據(jù)。《ZY/T001.1～001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）的編制對中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐具有指導(dǎo)性意義，促進(jìn)了中醫(yī)臨床醫(yī)療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，也為中醫(yī)臨床的標(biāo)準(zhǔn)化打下了良好基礎(chǔ)。但由于科學(xué)技術(shù)和信息技術(shù)水平的限制，《標(biāo)準(zhǔn)》在具體編寫策略、文獻(xiàn)研究方法及專家共識會議法等標(biāo)準(zhǔn)研究方面尚有發(fā)揮的空間?；谙\斷療效標(biāo)準(zhǔn)的重要性及《標(biāo)準(zhǔn)》的時代局限性，本項(xiàng)目組在《標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，結(jié)合多種共識技術(shù)，開展了修訂工作。在前期文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，制定2輪專家調(diào)查問卷，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)、分析及總結(jié)，以此形成《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·哮喘（修訂）》初稿。本文旨在重點(diǎn)分析和評價專家調(diào)查問卷中小兒哮喘證候分類及療效評價部分，尤其是重新修訂的哮喘分期及新增疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)、主證量表評分法等幾個方面專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度。

1 問卷設(shè)計(jì)及專家選擇

1.1 問卷設(shè)計(jì)及統(tǒng)計(jì)分析方法 依據(jù)德爾菲（Delphi）法的基本原則，同時根據(jù)小兒哮喘的特點(diǎn)及需要形成標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)主題，制定調(diào)查問卷。第1輪專家調(diào)查問卷的制訂采用文獻(xiàn)回顧進(jìn)行參評因子的初選和對專家進(jìn)行開放性詢問相結(jié)合的方法，第2輪專家調(diào)查問卷主要采用客觀評分與專家書面具體意見和建議相結(jié)合的方式進(jìn)行。專家調(diào)查問卷結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析涉及對參加該研究主題的專家水平與問卷結(jié)果可信度和可靠程度的評估。前者主要包括對專家的性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、工作年限等個人特征進(jìn)行描述性分析；后者包括專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度等4個方面。專家意見集中程度的觀察指標(biāo)，采用均數(shù)（x）、等級和（S）及不重要百分比（R）進(jìn)行評價；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）進(jìn)行評價。

1.2 專家遴選方法 本研究遴選的專家以對本病擅長的中醫(yī)兒科專家、標(biāo)準(zhǔn)化專家為主，還包括部分中醫(yī)文獻(xiàn)研究學(xué)者，同時充分考慮專家分布的地域性。咨詢組專家應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱，精通本學(xué)科業(yè)務(wù)，有一定知名度，有興趣并能堅(jiān)持完成兩輪問卷調(diào)查。每一輪專家人數(shù)初選均為40人，要求回收不少于30份答卷。兩輪問卷調(diào)查均收到34位專家回信，問卷回收率為85.0%，專家積極系數(shù)為85.0%。

兩輪遴選專家均來自于全國各個地區(qū)，具有良好的代表性，其中華東地區(qū)14人、華北地區(qū)6人、華中地區(qū)5人、華南地區(qū)4人、西南地區(qū)6人、東北地區(qū)5人。第1輪專家平均年齡（52.53±7.36）歲，具有碩、博士學(xué)歷的28人，占82.35%；副主任醫(yī)師及以上職稱31人，占91.18%；副教授及以上職稱29人，占85.29%；所有專家均從事醫(yī)療工作，工作年限15～35年的專家29人、35年以上的5人。第2輪專家平均年齡（52.91±7.73）歲，具有碩、博士學(xué)歷 28人，占 82.35%；副主任醫(yī)師及以上職稱30人，占88.24%；副教授及以上職稱28人，占82.35%；所有專家均從事醫(yī)療工作，工作年限15～35年的專家28人、35年以上的6人。

2 問卷調(diào)查結(jié)果

2.1 哮喘分期 前期文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，除原標(biāo)準(zhǔn)中“發(fā)作期、緩解期”的分期方法外，各醫(yī)家對哮喘分期還有以下分類方法[4-11]：（1）發(fā)作期、遷延期、緩解期；（2）發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期；（3）發(fā)作期、緩解期；（4）喘前期、發(fā)作期、緩解期；（5）急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期；（6）急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期。

第1輪專家調(diào)查問卷哮喘分期的6種方式中，喘前期、發(fā)作期、緩解期及急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期兩種分期方式的x依次為0.294、0.206；R（%）值依次為73.529、79.412；其 CV 值分別為 1.763、1.971。專家認(rèn)為這兩種分期方式重要性低、協(xié)調(diào)程度較差，因此將此兩種刪除，其余4種分期方式進(jìn)入第2輪調(diào)查問卷。第2輪專家調(diào)查問卷4種分期方式中，發(fā)作期、遷延期、緩解期x值為1.441，R（%）值為17.647，其CV值為0.545，結(jié)合問卷后的具體意見，專家認(rèn)為將哮喘分為發(fā)作期、遷延期、緩解期更為合理，專家意見的協(xié)調(diào)程度較高。見表1、2。

2.2 哮喘證候分類 以文獻(xiàn)檢索為基礎(chǔ)，各哮喘分期中包含不同的證候分類。此處以哮喘分期中最終被納入的發(fā)作期、遷延期、緩解期為分析對象。第2輪專家調(diào)查問卷提示，發(fā)作期風(fēng)寒束肺證、痰熱阻肺證、外寒內(nèi)熱證及寒性哮喘證、熱性哮喘證、外寒內(nèi)熱證的x＞1，CV值＜0.8，說明指標(biāo)在該部分中的地位較重要，專家意見的協(xié)調(diào)程度較為一致，但此2種證候分類方式性質(zhì)相似，具體證候名稱需經(jīng)文獻(xiàn)再檢索并在專家論證會上進(jìn)一步確認(rèn)。對于遷延期風(fēng)痰戀肺、肺脾氣虛證及風(fēng)痰戀肺、腎氣虧虛證，以及緩解期肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肺腎陰虛證等證型，專家意見較一致，集中程度及協(xié)調(diào)程度較高。見表3。

表1 哮喘分期第1輪專家調(diào)查問卷

表2 哮喘分期第2輪專家調(diào)查問卷

表3 哮喘證候分類第2輪專家調(diào)查問卷

2.3 療效評價

2.3.1 疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn) 第1輪專家調(diào)查問卷遠(yuǎn)期療效評價指標(biāo)中痊愈、緩解、控制、未控制的x＞1，R（%）值為44.118，CV值0.941，專家認(rèn)為該項(xiàng)評價指標(biāo)比較重要，協(xié)調(diào)程度較高；發(fā)作期療效評價指標(biāo)中“臨床控制、顯效、好轉(zhuǎn)、無效”及“臨床控制、顯效、有效、無效”兩種較重要。專家認(rèn)為以痊愈形容哮喘療效不妥，結(jié)合2017GINA方案及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]中的療效判定方法，創(chuàng)新性地提出以“臨床痊愈、臨床緩解、臨床控制（良好控制、部分控制、未控制）”作為哮喘療效評價指標(biāo)，其中以“臨床痊愈、臨床緩解”評價遠(yuǎn)期療效；而以“臨床控制（良好控制、部分控制、未控制）”評價發(fā)作期療效，將修改后療效評價納入第2輪專家調(diào)查問卷。

第2輪專家調(diào)查問卷結(jié)果提示，臨床痊愈中符合“良好控制”標(biāo)準(zhǔn)、肺功能恢復(fù)正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%、持續(xù)1年等指標(biāo) x＞1，R（%）值分別為 0.000、5.882、32.353，CV 值為 0.174、0.314、0.768，此3項(xiàng)指標(biāo)在該部分中的重要性高，專家意見的協(xié)調(diào)程度較高。

臨床緩解中，專家對于符合“良好控制”標(biāo)準(zhǔn)、肺功能恢復(fù)正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%這2項(xiàng)無異議，但對于觀察時間的選擇協(xié)調(diào)程度低。見表4。

以“臨床控制（良好控制、部分控制、未控制）”作為發(fā)作期療效評價指標(biāo)，專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較高，得到了普遍認(rèn)可，發(fā)作期指標(biāo)觀察時間均為4周。良好控制：喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀消失，肺部聽診未聞及明顯哮鳴音，觀察4周未發(fā)作。部分控制：存在以下判定項(xiàng)目1～2項(xiàng)：（1）喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀發(fā)作＞2 次/周；（2）夜間因哮喘憋醒；（3）應(yīng)急緩解藥使用＞2次/周；（4）因哮喘而活動受限。未控制：存在以下判定項(xiàng)目3～4項(xiàng)：（1）喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀發(fā)作＞2 次/周；（2）夜間因哮喘憋醒；（3）應(yīng)急緩解藥使用＞2次/周；（4）因哮喘而活動受限。其中癥狀發(fā)作次數(shù)及應(yīng)急緩解藥使用次數(shù)：6歲及以上兒童＞2 次/周，6 歲以下兒童＞1 次/周。

表4 臨床緩解療效評價第2輪專家調(diào)查問卷

2.3.2 中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)及主癥量表評分法

增加中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)、主證量表評分法指標(biāo)值為 1.912，CV 值 0.198，R（%）值為 2.941，說明專家認(rèn)為增加中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)、主癥量表評分法有必要，中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)專家意見較為統(tǒng)一。而關(guān)于主癥量表評分法，有專家提出分值權(quán)重可進(jìn)一步進(jìn)行信度和效度分析，增加說服力。

中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)用于評估近4周的哮喘癥狀。中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床痊愈：喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀及肺部聽診哮鳴音等體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；（2）顯效：喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀偶有發(fā)作，肺部聽診哮鳴音基本消失，不需用藥即可緩解，證候積分減少≥70%且＜95%；（3）好轉(zhuǎn)：喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀仍有發(fā)作，但較治療前好轉(zhuǎn)，肺部聽診偶可聞及少許哮鳴音，證候積分減少≥30%且＜70%；（4）無效：喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀及肺部聽診哮鳴音無明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%。主癥量表評分法見表5。

3 討論

修訂該標(biāo)準(zhǔn)旨在與目前國際國內(nèi)最新發(fā)布的小兒哮喘診療規(guī)范接軌，體現(xiàn)中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和先進(jìn)性，為醫(yī)療實(shí)踐提供新標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)驗(yàn)研究提供新方向。哮喘分期及證型的修訂更能體現(xiàn)中醫(yī)證候?qū)W特色、中醫(yī)重視緩解期治療的思路；通過增加實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評定等，使療效評定更加數(shù)據(jù)化、客觀化、具體化；標(biāo)準(zhǔn)修訂過程中形成新的修訂策略也為標(biāo)準(zhǔn)化研究提供新思路、新方法，不斷豐富和完善中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化工作。

表5-1 主癥量表評分法

表5-2 主癥量表評分法

根據(jù)兩輪專家調(diào)查問卷結(jié)果，此次修訂《ZY/T001.4-94中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》哮喘部分新增相關(guān)西醫(yī)診斷依據(jù)，主要增加條目有：（1）重癥病例，因氣道廣泛堵塞，哮鳴音反而消失，呼吸音減弱或消失；可見桶狀胸、三凹征及心率增快。（2）上述癥狀和體征，抗哮喘治療有效，或自行緩解；除外其他疾病所引起的喘息、喉間哮鳴、咳嗽、氣促和胸悶。（3）增加肺功能測定、胸部影像學(xué)檢查、過敏原及哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義。（4）新增鑒別診斷。關(guān)于胸部影像學(xué)檢查，部分專家存在分歧，其余部分專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較高，一致性較好。哮喘分期、遷延期及緩解期的證候分類、療效評價中臨床痊愈及發(fā)作期評價、中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)及主癥量表評分法等方面專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較高，一致性較好，關(guān)于發(fā)作期的具體證候分型及臨床緩解的觀察時間需進(jìn)一步商榷。

中醫(yī)臨床實(shí)踐的核心內(nèi)容是專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此運(yùn)用德爾菲法進(jìn)行信息量化及共識會議可以解決中醫(yī)臨床很多實(shí)際問題[13]。通過文獻(xiàn)研究和兩輪專家調(diào)查問卷，基本形成《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·哮喘（修訂）》初稿，專家論證會將對其中爭議問題進(jìn)一步討論及驗(yàn)證，并完成文獻(xiàn)檢索。標(biāo)準(zhǔn)修訂后需進(jìn)一步完成臨床應(yīng)用評價，具體分析該標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用過程中的適用性、實(shí)用性、科學(xué)性，形成循證性總結(jié)，以對本標(biāo)準(zhǔn)的修訂及完善形成反饋性指導(dǎo)。