毛冬青湯對膝關節(jié)鏡術后早期關節(jié)腫痛及炎癥因子的影響

潘樂 張意侗 張霞 張冀宏

摘要：目的? 觀察毛冬青湯治療膝關節(jié)鏡患者術后早期關節(jié)腫痛的臨床療效及對炎癥因子的影響。方法? 采用隨機數(shù)字表法將72例膝關節(jié)鏡術后患者分為治療組和對照組各36例。2組術后均予棉墊普通繃帶適當加壓包扎，術后24 h內(nèi)冰敷，術后1 d起予七葉皂苷鈉片，每次1片，每日2次口服。治療組術后1 d起予毛冬青湯，每日1劑，每日2次口服。術后1、5 d，觀察2組患者視覺模擬評分法（VAS）評分、膝關節(jié)腫脹程度，比較2組紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1（IL-1）水平。結(jié)果? 術后5 d，治療組總有效率為94.44%（34/36），對照組為80.56%（29/36），治療組膝關節(jié)腫脹改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。與本組術后1 d比較，2組術后5 d VAS評分及ESR、CRP、IL-1水平明顯下降（P<0.05）;2組術后5 d比較，治療組VAS評分及ESR、CRP、IL-1水平明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論? 毛冬青湯可明顯改善膝關節(jié)鏡術后患者早期關節(jié)腫痛程度，其作用機制可能與降低血清ESR、CRP、IL-1水平有關。

關鍵詞：毛冬青湯;膝關節(jié)鏡;術后腫痛;炎癥因子

中圖分類號：R274.94? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0038-04

膝關節(jié)鏡手術常用于治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、關節(jié)內(nèi)游離體、韌帶損傷、半月板損傷等膝關節(jié)疾患[1]。術后患者膝關節(jié)的早期功能康復非常關鍵[2]。由于術中難免對膝關節(jié)內(nèi)環(huán)境造成損傷，導致關節(jié)內(nèi)的滑膜水腫、滲血，故術后易出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹、疼痛、關節(jié)積液等，影響患者康復。筆者采用毛冬青湯治療膝關節(jié)鏡術后患者，觀察其關節(jié)腫痛情況及療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院骨科2017年5月-2018年5月膝骨關節(jié)炎、關節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷并行單側(cè)膝關節(jié)鏡手術患者72例，采用隨機數(shù)表法將患者分為治療組和對照組各36例。治療組男性16例，女性20例;年齡18～69歲，平均（44.21±13.94）歲;膝關節(jié)腫脹程度分級Ⅰ級9例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例，Ⅳ級6例。對照組男性13例，女性23例;年齡19～72歲，平均（47.22±16.65）歲;膝關節(jié)腫脹程度分級Ⅰ級8例，Ⅱ級17例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標準

1.2.1? 膝關節(jié)骨關節(jié)炎

參考《骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）》[3]制定診斷標準。①近1個月內(nèi)大部分時間出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛;②X線可見關節(jié)邊緣骨贅增生;③實驗室檢查指標與骨關節(jié)炎相符;④年齡≥40歲;⑤晨僵時間<30 min;⑥活動關節(jié)時伴有摩擦音。滿足以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可明確診斷。

1.2.2? 半月板損傷

參照《臨床診斷指南·骨科分冊》[4]確定診斷標準。①關節(jié)彌漫性腫脹，關節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)疼痛，在行走或活動時癥狀加重;②關節(jié)發(fā)生交鎖癥狀;③關節(jié)間隙壓痛;④膝關節(jié)活動受限;⑤重力試驗、McMurray試驗、研磨試驗、膝關節(jié)過伸試驗等陽性體征可幫助診斷;⑥X線檢查可排除關節(jié)腔內(nèi)骨性游離體和骨質(zhì)病變，MRI檢查可排除韌帶、關節(jié)軟組織等損傷，MRI亦是唯一無創(chuàng)確定半月板是否損傷的方法;⑦關節(jié)鏡檢查可幫助診斷半月板是否損傷，并進行治療。

1.3? 納入標準

①年齡18～75歲;②MRI提示半月板損傷或/和X片、CT發(fā)現(xiàn)存在關節(jié)游離體的膝關節(jié)骨關節(jié)炎者;③行單側(cè)膝關節(jié)鏡手術治療;④患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4? 排除標準

①嚴重影響膝關節(jié)功能或存在膝關節(jié)內(nèi)骨折者;②合并嚴重心、肝、腎、血液等系統(tǒng)疾病者;③對毛冬青湯過敏者;④長期服用非甾體類、阿片類藥物及激素者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥精神類疾病、癲癇者。

1.5? 治療方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，氣囊止血帶止血，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。采用內(nèi)外側(cè)膝眼入路，先行膝關節(jié)探查，根據(jù)術中鏡下所見具體情況再行關節(jié)清理、游離體摘除、半月板成形等。手術均在1個止血帶時間（90 min）內(nèi)完成，術中出血<20 mL。所有患者手術均由同一術者完成。

2組患者術后均予棉墊普通繃帶適當加壓包扎;術后24 h內(nèi)冰敷;術后1 d予七葉皂苷鈉片（山東綠葉制藥有限公司，30 mg/片），每次1片，每日2次，早晚餐后30 min口服。

治療組術后1 d起予毛冬青湯（毛冬青30 g，三七粉5 g，地龍10 g，丹參15 g，紅花10 g，水蛭5 g，赤芍15 g，當歸15 g，澤瀉10 g，白芍10 g，甘草6 g），每日1劑，湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院煎藥室代煎，每次100 mL，每日2次，早晚餐后30 min口服。

1.6? 觀察指標

1.6.1? 膝關節(jié)疼痛程度

于術后1、5 d，采用視覺模擬評分法（VAS）對2組患者膝關節(jié)疼痛程度進行評分。VAS評分越高，表明其關節(jié)疼痛程度越重。

1.6.2? 膝關節(jié)腫脹程度

于術后1、5 d，采用分級浮髕試驗檢測2組患者膝關節(jié)腫脹程度[5]。檢查者一手虎口擠壓髕上囊，可引出輕度浮髕試驗陽性為Ⅰ級;髕骨較健側(cè)輕度隆起為Ⅱ級;髕骨較健側(cè)明顯隆起為Ⅲ級;髕骨無法向股骨髁下壓為Ⅳ級。

1.6.3? 實驗室指標

于術后1、5 d，檢測血清紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1（IL-1）水平。由湖南中醫(yī)藥高等專科學校附屬第一醫(yī)院檢驗科測定。

1.7? 療效標準

參照文獻[5]制定膝關節(jié)腫脹療效標準。無腫脹為痊愈;腫脹程度下降2個等級為顯效;腫脹程度下降1個等級為有效;腫脹程度無變化為無效?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以

x（—）±s表示，采用t檢驗或秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗;腫脹程度評價采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組術后不同時點視覺模擬評分比較

與本組術后1 d比較，2組術后5 d VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組術后5 d比較，治療組VAS評分低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組腫脹療效比較

術后5 d，治療組總有效率為94.44%（34/36），對照組為80.56%（29/36），治療組膝關節(jié)腫脹改善明顯優(yōu)于對照組（Z=2.234，P=0.025），見表2。

2.3? 2組術后不同時點實驗室指標比較

與本組術后1 d比較，2組術后5 d ESR、CRP、IL-1水平明顯降低（P<0.05）;2組術后5 d比較，治療組ESR、CRP、IL-1水平明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

3? 討論

中醫(yī)認為，膝關節(jié)鏡清理術可造成膝關節(jié)內(nèi)組織瘀血痹阻、筋脈失養(yǎng)，不通則痛，出現(xiàn)關節(jié)疼痛及腫脹。王清任《醫(yī)林改錯》提出“痹有瘀血”，采用活血化瘀法可治療痹證、筋傷。對于行膝關節(jié)鏡手術后出現(xiàn)關節(jié)腫痛者，治療應以活血化瘀、通絡止痛為大法。毛冬青湯中重用毛冬青清熱解毒、活血通脈、消腫止痛，為君藥;配以三七散瘀止血、消腫定痛，地龍通經(jīng)活絡、清熱利尿，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，當歸活血止痛，共為臣藥。全方共奏活血化瘀、舒筋通絡、消腫止痛之效。

研究發(fā)現(xiàn)，毛冬青總提取物具有抗血栓、改善微循環(huán)的作用[6];對家兔血凝塊有明顯溶解作用，還可降低ADP誘導的血小板聚集[7-9]。毛冬青口服液可抑制二甲苯致小鼠耳廓急性腫脹，抑制蛋清導致的大鼠足跖腫脹[10]，其抗炎作用可能是通過垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)發(fā)揮作用[11]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，三七具有抗炎、止血作用，通過誘導血小板釋放Ca2+、血小板因子等凝血因子，提高環(huán)磷酸腺苷的代謝過程，促進體內(nèi)凝血反應，從而起到止血的作用[12-13]，三七皂苷Rd、Rb1對iNOS、TNF-α、IL-6和IL-1β有抑制作用，三七皂苷Rd對p-p38和p-JNK蛋白有明顯抑制作用[14]。地龍?zhí)崛∥锞哂锌寡ā⒖鼓饔肹15]，琥珀酸是地龍的重要成分之一，具有利尿作用[16]。丹參有良好的改善血液循環(huán)及抗炎的作用[17]。水蛭具有抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛作用[18-19]。赤芍中赤芍總苷具有抗凝血、抗血栓作用[20]，芍藥苷可抑制促炎癥介質(zhì)上調(diào)，從而起到抗炎作用[21]。由此推測毛冬青湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、利尿、抗血小板聚集等作用，有利于改善膝關節(jié)鏡術后出現(xiàn)的腫脹、疼痛等癥狀。

本研究采用毛冬青湯治療膝關節(jié)鏡術后出現(xiàn)的腫脹、疼痛，治療組患者術后5 d腫脹、疼痛程度明顯減輕，且血清炎癥因子（ESR、CRP、IL-1）水平明顯降低?？梢姡リP節(jié)鏡術后在常規(guī)治療基礎上加服毛冬青湯，在術后早期能更好緩解膝關節(jié)腫脹、疼痛，有助于膝關節(jié)康復。

參考文獻：

[1] 劉堂鑫，姚忠軍，何明武，等.透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理治療髕股關節(jié)炎膝前痛的臨床價值[J].中國綜合臨床，2016，32（2）：153-156.

[2] 梁曉松，孫磊.快速康復外科在膝關節(jié)鏡圍手術期的應用前景[J].中國矯形外科雜志，2014，22（17）：1597-1599.

[3] 中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[4] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南：骨科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009：81.

[5] CASE R， THOMAS E， CLARKE E， et al. Prodromal symptoms in knee osteoarthritis：a nested case-control study using data from the Osteoarthritis Initiative[J]. Osteoarthritis Cartilage，2015， 23（7）：1083-1089.

[6] 熊天琴，廖嘉儀，龐龍，等.毛冬青總提取物對血栓形成及微循環(huán)的實驗研究[J].瀘州醫(yī)學院學報，2013，36（3）：216-219.

[7] 陳元元，熊天琴，趙玉民，等.毛冬青總提取物的抗血栓作用及基于ADP的機制研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2015，33（5）：1092-1096，1286.

[8] 熊天琴，陳元元，李紅俠，等.毛冬青皂苷B3的抗血栓作用研究[J].中草藥，2012，43（9）：1785-1788.

[9] 付曉春，徐哲，陳建軍.縮醛基毛冬青化合物R4的抗血栓作用研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（34）：4335-4336，4456.

[10] 王蘭蘭.毛冬青口服液抗炎作用實驗研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2007， 28（1）：22-23.

[11] 曾俊玲，楊樹英，麥永前.毛冬青乙素抗炎作用研究[J].中藥材， 1993，16（11）：31-33.

[12] 郁相云，鐘建華，張旭.中藥三七對血液系統(tǒng)的藥理活性研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（12）：249.

[13] 任真真，張燕玲，王星，等.三七皂苷類成分的蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡分析[J].中國中藥雜志，2014，39（11）：2097-2101.

[14] 馬巖巖.三七皂甙成分對脂多糖誘導巨噬細胞炎性因子的影響極其機制的研究[D].廣州：暨南大學，2013.

[15] 張礫巖，李玲.地龍抗血栓有效部位的提取方法初探[J].中成藥， 2010，32（5）：758-761.

[16] 唐鼎，凃乾，李娟，等.藥用地龍的藥理作用和臨床研究進展[J].中國藥師，2015，18（6）：1016-1019.

[17] 馮彥.丹參的現(xiàn)代藥理研究及臨床應用[J].中醫(yī)臨床研究，2017， 9（30）：46-47.

[18] MICHALSEN A， L?DTKE R， CESUR O， et al. Effectiveness of leechtherapy in women with symptomatic arthrosis of the first carpometacarpal joint：a randomized controlled trial[J]. Pain， 2008，137（2）：452-459.

[19] 劉璇，高美風，孔毅.水蛭化學成分及藥理作用的研究進展[J].藥物生物技術，2017，24（1）：76-80.

[20] 王琳琳，丁安偉.赤芍總苷對大鼠血瘀證模型的影響[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2011，27（6）：552-554.

[21] GUO R B， WANG G F， ZHAO A P， et al. Paeoniflorin protects against ischemia-induced brain damages in rats via inhibiting MAPKs/NF-κB-mediated inflammatory responses[J]. PLoS One，2012，7（11）：e49701.

（收稿日期：2018-11-07）

（修回日期：2018-12-16;編輯：季巍?。?/p>