維庫(kù)溴銨對(duì)急性呼吸窘迫綜合征合并腹腔高壓患者跨肺壓影響研究*

蔣文芳，羅建宇，王曉源，呂光宇

(柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545006)

在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和腹腔高壓(IAH)均是常見(jiàn)的急危重病。ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的以炎癥和肺毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，嚴(yán)重感染時(shí)ARDS發(fā)病率可高達(dá)25%～50%， IAH發(fā)病率亦高達(dá)24%～31%[1]。神經(jīng)肌肉阻滯劑(neuromuscular blocking agent，NMBA)維庫(kù)溴銨為單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，能迅速、顯著地減低腹肌張力，改善胸腹順應(yīng)性，從而降低腹腔壓力(IAP)。NMBA也常被用于機(jī)械通氣的ARDS患者中，然而長(zhǎng)期以來(lái)其對(duì)ARDS患者利弊存在不同爭(zhēng)議：部分學(xué)者提出保留自主呼吸特別是在ARDS的急性期可能是有益的，有助于減少膈肌萎縮，改善重力依賴區(qū)域的通氣分布[2]；另有學(xué)者指出，極強(qiáng)的自主呼吸導(dǎo)致跨肺壓顯著升高并加重肺損傷，這在動(dòng)物模型中得到證實(shí)[3]。本研究對(duì)ARDS合并IAH患者持續(xù)輸注維庫(kù)溴銨48 h以觀察其對(duì)該類患者呼吸力學(xué)尤其是跨肺壓的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年10月入住本院重癥醫(yī)學(xué)科并診斷為重度ARDS合并IAH的患者(ARDS發(fā)病48 h內(nèi))30例，其中男18例，女12例；年齡28～75歲，平均(58.4±6.2)歲；其中，重癥肺炎11例，腸梗阻4例，急性胰腺炎9例，腸源性感染6例。IAH診斷標(biāo)準(zhǔn)按照世界腹腔室隔綜合征協(xié)會(huì)(WSACS)2013年IAH和腹腔間隔室綜合征(ACS)診療指南標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[4]：IAH定義為持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高大于或等于12 mm Hg。重度ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)按照ARDS柏林定義的新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]：(1)起病時(shí)間小于或等于7 d；(2)雙肺浸潤(rùn)影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)來(lái)完全解釋；(3)呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過(guò)負(fù)荷來(lái)完全解釋；(4)重度ARDS，即呼氣末正壓(PEEP)≥5 cm H2O時(shí)，氧合指數(shù)(OI)≤100 mm Hg[OI=動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，氣胸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、慢性器官功能障礙、慢性疾病終末期患者。將30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各15例。兩組患者性別、年齡、病因、初始氧合水平、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官功能衰竭評(píng)分(SOFA)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1治療分組及方案 充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(Ramsay評(píng)分5～6分)；所有患者均行機(jī)械通氣(瑞士伽利略哈美頓公司)，初始機(jī)械通氣方案：采用容量控制通氣模式，潮氣量(VT)4～6 mL/kg，呼吸頻率(RR)20次/分鐘，F(xiàn)iO20.5～1.00，按最佳氧合法滴定最佳PEEP水平。對(duì)照組采取抗感染、胃腸減壓、促胃腸動(dòng)力藥物等常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予負(fù)荷劑量維庫(kù)溴銨(0.1 mg/kg)后持續(xù)靜脈微泵注射(0.05 mg·kg-1·h-1)，根據(jù)患者肝腎功能情況酌情調(diào)整其用量，并于48 h后停止使用維庫(kù)溴銨。在治療過(guò)程中調(diào)整FiO2和PEEP以達(dá)到以下氧合目標(biāo)：維持動(dòng)脈血?dú)庵蠵aO255～88 mm Hg或血氧飽和度(SpO2) 88%～95%，調(diào)節(jié)RR維持動(dòng)脈血pH值波動(dòng)在7.20和7.45之間。監(jiān)測(cè)并對(duì)比治療前后兩組患者氧合和呼吸力學(xué)等指標(biāo)的變化，具體包括吸氣末跨肺壓(Ptp-i)、呼氣末跨肺壓(Ptp-e)、跨肺驅(qū)動(dòng)壓(△Ptp，△Ptp=Ptp-i-Ptp-e)、PEEP、平臺(tái)壓(Pplat)、動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、OI、IAP，記錄28 d病死率及ICU住院時(shí)間。IAP測(cè)定采用膀胱測(cè)壓法[6]。

1.2.2跨肺壓的測(cè)定 將食道測(cè)壓管前端涂抹少許石蠟油，測(cè)量患者從鼻到劍突的距離，以此來(lái)估計(jì)食道測(cè)壓管放置的深度。根據(jù)預(yù)測(cè)深度，經(jīng)鼻置入食道測(cè)壓管。將導(dǎo)管另一端與伽利略呼吸機(jī)食道測(cè)壓管連接，通過(guò)三通連接口向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣5.0 mL，再回抽4.5 mL后，觀察呼吸機(jī)監(jiān)視屏，可見(jiàn)與呼吸相關(guān)的壓力波動(dòng)，證實(shí)導(dǎo)管在膈肌以下，將導(dǎo)管逐漸外撤直至壓力波動(dòng)基本消失，表明氣囊在食管胸腔段。監(jiān)測(cè)食道壓力(Pes)反映胸腔內(nèi)壓，跨肺壓為氣道壓力和胸腔內(nèi)壓力(即Pes)的差值。分別應(yīng)用吸氣屏氣(INS HOLD)和呼氣屏氣(EXP HOLD)監(jiān)測(cè)吸氣末Pes(Pes-i)及呼氣末Pes(Pes-e)，根據(jù)以下公式得出Ptp-i、Ptp-e、△Ptp：Ptp-i=Pplat-Pes-i，Ptp-e=PEEP-Pes-e，△Ptp=Ptp-i-Ptp-e。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前初始指標(biāo)比較 兩組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分、SOFA及OI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前初始指標(biāo)比較

2.2兩組患者治療前后各項(xiàng)呼吸力學(xué)及血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 治療48 h后，與對(duì)照組比較，觀察組患者Ptp-i、Ptp-e、OI升高(P<0.05)，PEEP、Pplat、IAP、PaCO2下降(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

*：P<0.05，#：P<0.01，與同組治療前比較；△：P<0.01，與觀察組治療后比較

表3 兩組患者治療前后各項(xiàng)血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

*：P<0.05，#：P<0.01，與同組治療前比較；△：P<0.01，與觀察組治療后比較

2.3兩組病死率及ICU住院時(shí)間比較 兩組患者28 d病死率及ICU住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者病死率及ICU住院時(shí)間比較(n=15)

3 討 論

維庫(kù)溴銨為單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，通過(guò)與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)位于橫紋肌運(yùn)動(dòng)終板的煙堿樣受體而阻斷神經(jīng)末梢與橫紋肌之間的傳導(dǎo)。靜脈注射1 min內(nèi)顯效，3～5 min達(dá)高峰，維持時(shí)間30～90 min。使用維庫(kù)溴銨后可使腹壁肌肉松弛、降低腹肌張力及腹壁順應(yīng)性，從而降低IAP。有研究顯示，給予腹腔間隔室綜合征患者持續(xù)輸注NMBA 48 h可減輕腹內(nèi)壓并能改善預(yù)后。因此，國(guó)際相關(guān)組織推薦NMBA用于某些輕到中度腹內(nèi)壓高的患者[7-8]。

跨肺壓是擴(kuò)張肺組織的壓力，即靜態(tài)條件下作用于胸膜腔表面對(duì)抗肺組織回縮的力量，其取決于肺泡內(nèi)壓和胸腔內(nèi)壓力的差值，反映了肺泡在呼吸過(guò)程中承受的應(yīng)力[9-10]。IAH狀態(tài)下IAP通過(guò)膈肌傳遞引起Pes即胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致通氣阻力上升，相應(yīng)氣道Pplat升高，所以此類患者多表現(xiàn)為Pplat、胸腔內(nèi)壓都明顯增高，而Ptp-i=吸氣末氣道Pplat-吸氣末胸腔內(nèi)壓(即Pes)，故二者差值即Ptp-i并未明顯增高；與此同時(shí)，機(jī)械通氣氣壓作用于肺泡時(shí)，也對(duì)氣道、胸腔產(chǎn)生不同程度的壓力。ARDS時(shí)大量肺泡塌陷，肺容積減少，肺內(nèi)分流增加，導(dǎo)致頑固性低氧血癥，當(dāng)Ptp-e>0 cm H2O時(shí)，提示肺組織處于開(kāi)放狀態(tài)[11-12]。本研究顯示觀察組患者IAP有明顯改善，OI亦有明顯的升高，同時(shí)Ptp-i及Ptp-e也較對(duì)照組增加，究其原因，可能是由于使用維庫(kù)溴銨抑制了呼吸肌的活動(dòng)進(jìn)而導(dǎo)致Pes降低，且觀察組Ptp-e平均值為正值，而對(duì)照組為負(fù)值，提示呼氣末肺泡存在塌陷，不能充分復(fù)張；相對(duì)于對(duì)照組，觀察組Ptp-e增高提示吸氣期間有更多的肺泡復(fù)張。有學(xué)者指出，當(dāng)Ptp-i>25 cm H2O時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)發(fā)生率明顯增加[13]。本研究顯示，觀察組Ptp-i雖然較對(duì)照組明顯增高，但遠(yuǎn)低于25 cm H2O，說(shuō)明在促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張的同時(shí)并沒(méi)有導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹而增加VILI的發(fā)生。經(jīng)維庫(kù)溴銨治療后監(jiān)測(cè)到Pplat降低，而ΔPtp沒(méi)有明顯變化，這可能與總的PEEP減少有關(guān)，提示可減輕呼吸做功。

有研究指出在重度ARDS早期使用NMBA能降低病死率[14-15]。而本研究結(jié)果顯示，維庫(kù)溴銨治療并不能降低病死率及減少ICU住院時(shí)間。分析原因可能與研究人群病因、病情嚴(yán)重程度等不同有關(guān)，本研究對(duì)象為重度ARDS合并IAH患者，使用NMBA可能對(duì)其根本病因并無(wú)治療作用，如病因無(wú)法治療好轉(zhuǎn)，短期內(nèi)NMBA對(duì)病情的改善并不能最終阻止病情進(jìn)一步加重；同時(shí)，本研究樣本量偏小、觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，尚有待于進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在重度ARDS合并IAH患者早期短時(shí)間使用維庫(kù)溴銨可改善氧合，降低IAP，增加跨肺壓，促進(jìn)肺復(fù)張減輕肺泡塌陷，減輕呼吸做功。