超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯對(duì)老年患者單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激反應(yīng)的影響*

周 軍，劉勝群，崔明珠，胡振華

(河南省人民醫(yī)院麻醉科，鄭州 450003)

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)已經(jīng)明顯減輕了創(chuàng)傷，尤其是單孔胸腔鏡，僅在腋中線第4肋間做一個(gè)約4 cm的孔(手術(shù)操作和胸腔鏡觀察在同一小孔)，使患者創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕、更符合美容要求，是未來(lái)微創(chuàng)外科發(fā)展的方向。但由于胸壁神經(jīng)損傷、肋間肌撕裂、術(shù)后留置胸引管等，患者仍存在一定程度的術(shù)后疼痛[1-2]，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，嚴(yán)重時(shí)可致肺不張、肺部感染等，影響患者術(shù)后康復(fù)。且老年患者由于肺功能降低，術(shù)后肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)尤其增加，術(shù)后疼痛不僅影響患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，且嚴(yán)重影響預(yù)后及生存質(zhì)量。因此，有效鎮(zhèn)痛對(duì)于促進(jìn)患者的快速康復(fù)具有一定意義。良好的鎮(zhèn)痛能夠有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、提高患者滿意度、加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[3-4]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)目前應(yīng)用較為廣泛，可有效緩解術(shù)后疼痛。但其操作過(guò)程中容易損傷胸膜，甚至使氣胸、血胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[5-6]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESP)技術(shù)簡(jiǎn)單，可達(dá)到胸壁神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支同時(shí)阻滯的效果[7-8]。而ESP聯(lián)合全身麻醉(GA)對(duì)老年患者單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛效果和應(yīng)激反應(yīng)的影響尚不明確，本研究對(duì)此進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及(或)家屬簽署知情同意書(shū)。選取本院2018年3-8月行單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為肺癌擇期行單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者，性別不限，年齡60～74歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥過(guò)敏史，慢性疼痛及精神疾病史，長(zhǎng)期阿片類(lèi)藥物應(yīng)用史，凝血功能異常，嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙?；颊呤中g(shù)中出現(xiàn)大出血、轉(zhuǎn)開(kāi)胸或增加輔助孔等則剔除研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：GA聯(lián)合ESP組(ESP組)和GA組，各30例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者術(shù)前常規(guī)禁飲食6～8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征，開(kāi)放上肢靜脈通路。局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管和橈動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。ESP組在麻醉誘導(dǎo)前行ESP，具體方法：取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，高頻線陣探頭置于第4胸椎(T4)旁矢狀位，后正中線旁開(kāi)3 cm，超聲可見(jiàn)豎脊肌及橫突，采用平面外進(jìn)針技術(shù)，將橫突調(diào)整位于探頭正中，穿刺針探頭正中垂直皮膚進(jìn)針，抵達(dá)橫突回抽無(wú)血即可注入0.5%羅哌卡因15 mL，此時(shí)可見(jiàn)藥物在橫突和豎脊肌之間擴(kuò)散。20 min后采用針刺法測(cè)定阻滯效果滿意，行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.7 μg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg/kg。經(jīng)口插入合適型號(hào)雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡確認(rèn)位置無(wú)誤后行機(jī)械通氣。氧流量2 L/min，吸呼比(I∶E)=1∶2，潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)10～14次/分鐘，使呼氣末CO2分壓(PET-CO2)為30～40 mm Hg。術(shù)中間斷靜脈推注羅庫(kù)溴銨，泵注丙泊酚5～7 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1維持麻醉。調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速率，維持HR及平均動(dòng)脈壓(MAP)的波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值20%。術(shù)中靜脈滴注乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉，容量比例3∶1，手術(shù)結(jié)束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后將患者帶管送麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)，達(dá)到拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。PACU期間視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分>3分時(shí)，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg；MAP較基礎(chǔ)水平升高大于30%時(shí)，靜脈注射尼卡地平，每次0.2 mg；HR大于100次/分鐘時(shí)，靜脈注射艾司洛爾，每次20 mg。術(shù)后行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，泵中使用舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg和托烷司瓊10 mg，稀釋至100 mL背景滴注速率2 mL/h，患者PCIA劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間比較(n=30)

1.2.2觀察指標(biāo) 分別于切皮后5 min(T1)、關(guān)閉胸腔即刻(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)采集靜脈血樣，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血漿去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)濃度；記錄術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量，PACU期間高血壓和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生情況，兩組患者蘇醒時(shí)(T5)、蘇醒后2 h(T6)、蘇醒后6 h(T7)、蘇醒后12 h(T8)、蘇醒后24 h(T9)的靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分，同時(shí)記錄鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表2 兩組患者術(shù)中用藥量及PACU心血管反應(yīng)情況比較(n=30)

*：P<0.05，與GA組比較

2.2兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 與GA組比較，ESP組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少，PACU期間ESP組心動(dòng)過(guò)速及高血壓發(fā)生率也降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。與T1相比較，兩組患者T2～T4血漿NE和E水平均升高，且GA組在T2～T4時(shí)血漿NE和E水平高于ESP組(P<0.05)，見(jiàn)表3。與GA組比較，ESP組各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)及靜息VAS評(píng)分降低；除T5外，ESP組各時(shí)間點(diǎn)有效按壓次數(shù)少于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血漿NE和E水平比較

*：P<0.05，與GA組比較；#：P<0.05，與同組T1比較

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與有效按壓次數(shù)比較

續(xù)表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與有效按壓次數(shù)比較

續(xù)表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與有效按壓次數(shù)比較

*：P<0.05，與GA組比較

3 討 論

本研究采用超聲引導(dǎo)下ESP聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的方法，與單純靜脈鎮(zhèn)痛相比較，發(fā)現(xiàn)豎脊肌鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，且能夠維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少了阿片類(lèi)等全身麻醉藥物的用量。

單孔胸腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)近年來(lái)開(kāi)展的微創(chuàng)胸外科手術(shù)方式，其在第4肋間胸大肌后緣做唯一切口，長(zhǎng)度約4 cm，手術(shù)操作和觀察皆通過(guò)此孔。此區(qū)域軀體神經(jīng)支配為T(mén)4水平，故術(shù)前做T4平面單點(diǎn)注射即可滿足鎮(zhèn)痛需要。相對(duì)于胸椎旁神經(jīng)阻滯，胸椎橫突和豎脊肌在超聲圖像上更容易辨認(rèn)，針尖指向橫突，因此操作簡(jiǎn)便，有效降低了出血風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)損傷及氣胸的發(fā)生率[9]，并且可有效阻滯胸壁神經(jīng)的背側(cè)支和腹側(cè)支[7]。夏玉中等[10]研究表明，在傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)中能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。本研究采用超聲平面外進(jìn)針技術(shù)，圖像中定位更加容易，操作時(shí)間縮短，技術(shù)難度亦進(jìn)一步降低，因此增加了穿刺的成功率，降低了阻滯失敗等不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究已經(jīng)證實(shí)，胸部手術(shù)行TPVB可有效減低應(yīng)激[11-12]，減少術(shù)后并發(fā)癥。胸段脊神經(jīng)出椎間孔后分為背側(cè)支和腹側(cè)支。背側(cè)支向后穿出肋橫突孔，支配豎脊肌，并分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，支配胸背部相應(yīng)區(qū)域的皮膚和肌肉。腹側(cè)支向外走行為肋間神經(jīng)，支配肋間肌和前外側(cè)胸壁。因此，ESP能夠同樣達(dá)到阻滯胸壁部外周神經(jīng)的效果[13]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合豎脊肌平面患者術(shù)中血漿NE、E水平均較單純GA患者明顯降低，PACU期間高血壓及心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率明顯降低，提示ESP可有效減少應(yīng)激反應(yīng)及心血管反應(yīng)。同時(shí)，ESP組術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均小于GA組，術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)明顯少于GA組，表明ESP鎮(zhèn)痛效果完善，能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛。分析原因是神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛減少了疼痛傷害性刺激進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致的中樞敏化，從而抑制了術(shù)后痛敏反應(yīng)的形成，這與TPVB效果一致[14-15]。

綜上所述，ESP聯(lián)合GA用于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者，可有效減少術(shù)中GA的藥物用量，同時(shí)降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，從而加速患者康復(fù)。