個案管理聯(lián)合規(guī)律隨訪在心力衰竭易損期患者院外管理中的應(yīng)用*

甘春霞，瞿廣素，周 蓓，羅 維

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400010)

心力衰竭是由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困 難、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等[1]?！吨袊难懿蟾?015》指出心力衰竭患者5年生存率與惡性腫瘤相似。心力衰竭易損期系指急性心力衰竭患者出院后2～3 個月內(nèi)，為死亡及再入院的高發(fā)階段[2-3]。心力衰竭患者住院期間已有相對完善的治療方案，但出院后欠缺規(guī)律隨訪及相關(guān)個體化治療方案及體系[4]，個案管理是臨床醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)之一，能為患者提供一個持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計劃[5]。本研究探討個案管理聯(lián)合院外規(guī)律隨訪在心力衰竭易損期患者院外管理中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采取方便抽樣的方法，選取2016年12月至2017年5月入住本科的慢性心力衰竭患者80例，最終有79例患者完成了本研究，其中干預(yù)組40例，對照組39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級心功能患者；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)小于60%；(3)家住主城且具有初中及以上文化程度；(4)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的精神疾病(如精神分裂癥)史或有顯著的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如老年癡呆癥、中風(fēng))史、頭部創(chuàng)傷病史，有肝腎衰竭病史；(2)不能堅(jiān)持、主動提出退出。于干預(yù)前、干預(yù)3個月后收集資料。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)住院護(hù)理方法，出院健康教育，出院后1周、1個月實(shí)行電話隨訪，出院后1、2個月囑門診隨訪，第3個月進(jìn)行面對面專訪以收集資料。

1.2.2干預(yù)組干預(yù)方法 干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)行以下干預(yù)方法。

1.2.2.1建立團(tuán)隊(duì) 建立由心內(nèi)科個案?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、責(zé)任醫(yī)師、臨床藥師、患者及家庭成員等組成的個案管理小組。由設(shè)計者通過循證護(hù)理就個案管理的內(nèi)容和隨訪的相關(guān)知識對項(xiàng)目成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一小組成員的個案管理認(rèn)識，明確治療、護(hù)理的目標(biāo)。

1.2.2.2住院期間的護(hù)理管理方式 (1)個案管理成員對納入人群建立檔案管理：收集患者基本資料、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、常用藥物、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等信息。(2)結(jié)合每例患者的個體情況，給予個性化的健康指導(dǎo)。(3)通過通俗易懂的宣傳冊教會患者心力衰竭自我監(jiān)測的方法。

1.2.2.3制訂專訪計劃 按照患者個人檔案記錄的信息由專職個案管理?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行出院后的健康指導(dǎo)和隨訪指導(dǎo)。(1)在出院后1周進(jìn)行電話隨訪，出院后2周，1、2、3個月進(jìn)行面對面的專訪，了解患者自我管理狀況，內(nèi)容包括藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理社會管理及心血管不良事件發(fā)生情況等，并通過電話或手機(jī)移動平臺，與患者或患者家屬實(shí)時聯(lián)系，及時解決問題。(2)根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整藥物，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，聯(lián)系營養(yǎng)師等進(jìn)行轉(zhuǎn)介治療，隨訪時間為3個月。

表1 兩組一般資料比較

1.2.3評價方法

1.2.3.1個人基礎(chǔ)資料問卷 由研究者自行設(shè)計，此調(diào)查表用于收集被調(diào)查者的基本資料，主要包括：個人基本資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)支付方式、病程、職業(yè)、家族史、護(hù)理來源)，生活方式(睡眠情況、抽煙飲酒狀況)，疾病情況[如入院時心功能、血漿N末端腦鈉肽(NT-proBNP)水平、射血分?jǐn)?shù)、血壓血糖控制情況、并發(fā)癥等]。

1.2.3.2心力衰竭自我護(hù)理行為量表 采用施小青等[6]初步構(gòu)建的心力衰竭患者自我管理量表：量表包括4個維度共20個條目，其中藥物管理5個條目，飲食管理3個條目，心理和社會適應(yīng)管理5個條目、癥狀管理7個條目；總分為20～80分，分值越高，表示患者的自我管理行為越好；得分率=量表實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%，依據(jù)患者自我管理得分率將其分為低、中、高3個水平：低水平，<60%(48分)；中等水平，60%～80%(48～64分)。高水平，>80%(64分)；該量表的內(nèi)容效度CVI值為0.98，內(nèi)部一致信度Cronbach′s α系數(shù)為0.78。

1.2.4資料收集方法 干預(yù)前及干預(yù)后3個月使用心力衰竭自我行為量表對兩組患者進(jìn)行評價。干預(yù)前問卷由研究小組成員當(dāng)場發(fā)放并收回，干預(yù)后3個月時與患者電話預(yù)約，在門診隨訪時進(jìn)行量表的填寫及回收，對未門診隨訪者進(jìn)行電話收集。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)后自我管理得分比較 干預(yù)前兩組目標(biāo)人群的自我管理總分及各個維度的得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組患者自我管理總分及各維度得分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)后自我管理得分比較分)

2.2干預(yù)組干預(yù)前后自我管理各維度得分情況 干預(yù)后，干預(yù)組患者在飲食管理及癥狀管理維度改善最明顯，見表3。

表3 干預(yù)組干預(yù)前后自我管理各維度得分情況(n=40)

2.3兩組心率比較 出院時，對照組、觀察組患者心率分別為(77.35±20.58)、(77.12±19.98)次/分鐘，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后1、2個月干預(yù)組患者心率分別為(78.53±11.72)、(70.89±10.56)次/分鐘；出院后3個月對照組、干預(yù)組患者心率分別為(83.55±18.76)、(69.12±10.12)次/分鐘，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.11，P<0.05)。

2.4干預(yù)后兩組再次住院率及NT-proBNP水平比較 干預(yù)3個月后，干預(yù)組再次住院率為12.5%(5/40)，低于對照組的33.3%(13/39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組患者血漿NT-proBNP水平為(762.54±330.32)ng/L低于對照組的(1 290.92±528.52)ng/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.49，P=0.006)

3 討 論

易損期管理在于識別高危人群，以便密切隨訪、積極干預(yù)[7]。自我管理強(qiáng)調(diào)通過規(guī)范的用藥指導(dǎo)、運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、健康教育、心理疏導(dǎo)及定期隨訪培養(yǎng)患者的自我管理能力。有研究表明，提高慢性心力衰竭患者的自我管理行為可以有效降低其再住院率[8]。個案管理模式是對患者精細(xì)化管理的過程，按照患者的病歷檔案實(shí)施“一對一”的護(hù)理干預(yù)，針對高危人群及其高危因素給予早期干預(yù)，可以培養(yǎng)患者自我管理的習(xí)慣和提高自我管理相關(guān)能力，進(jìn)而提高患者的治療依從性[9-10]。本研究結(jié)合易損期心力衰竭的特點(diǎn)，通過個案管理及早期規(guī)律隨訪的方式對心力衰竭易損期患者進(jìn)行管理，取得了一定成效。本次調(diào)查中，兩組干預(yù)前患者自我護(hù)理能力得分與陳麗萍等[11]的研究結(jié)果相似，提示目標(biāo)人群的自我管理能力處于中等偏低水平，經(jīng)過個案管理聯(lián)合院外規(guī)律隨訪干預(yù)后，患者3個月后自我管理水平明顯提高，尤其是飲食管理、癥狀管理最為明顯。

經(jīng)典的Framingham研究收集5 209例男性患者隨訪36年的資料，研究表明，隨著心率增加，心血管疾病病死率及全因死亡率均逐漸升高[12-13]。多項(xiàng)研究表明，出院時心率加快(≥70次/分鐘)與患者出院后早期全因死亡率及再入院率升高密切相關(guān)[2，13]。本研究結(jié)果顯示，對照組、觀察組患者出院時心率分別為(77.35±20.58)、(77.12±19.98)次/分鐘，低于我國多所三級甲等醫(yī)院參與的QUALIFY研究結(jié)果，該研究顯示住院心力衰竭患者出院時平均心率78.4次/分鐘[14]；而高于美國的76次/分鐘[2]。此外，本研究顯示，出院后1、2個月干預(yù)組患者心率分別為(78.53±11.72)、(70.89±10.56)次/分鐘；出院后3個月干預(yù)組患者心率為(69.12±10.12)次/分鐘，低于對照組患者的(83.55±18.76)次/分鐘。這表明個案管理及定期規(guī)律隨訪有助于患者的心率控制在有效范圍內(nèi)，這可能與患者自我監(jiān)測心率的行為，服藥、就診的依從性提高，以及醫(yī)生根據(jù)患者的心率情況及時調(diào)整藥物有關(guān)。

在心力衰竭易損期內(nèi)心力衰竭患者再住院與死亡風(fēng)險均較高。國際多中心前瞻性研究顯示，心力衰竭患者出院60 d內(nèi)病死率及再住院率分別為27%、42%。本研究顯示，干預(yù)3個月后，通過個案管理聯(lián)合早期規(guī)律隨訪的干預(yù)組再住院率(12.5%)低于對照組(33.3%)。分析原因，定期的門診隨訪使得患者的藥物治療遵循指南，更加規(guī)范，并提高了患者的依從性，從而使改善預(yù)后的藥物逐漸增加到靶劑量，降低患者的再入院率。

劉愛華等[15]指出，血漿NT-proBNP能客觀反映慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度，血漿NT-proBNP水平越高，心力衰竭程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個月，干預(yù)組血漿NT-proBNP水平為(762.54±330.32)ng/L明顯低于對照組的(1 290.92±528.52)ng/mL。有研究表明，快速的心率可以導(dǎo)致心肌收縮力下降，左心室后負(fù)荷的增加，使心功能不全加重[16]。定期規(guī)律隨訪能夠提高患者的就醫(yī)依從性，醫(yī)生能夠根據(jù)患者的具體情況作出藥物的調(diào)整，并給于個體化的指導(dǎo)，使心率控制在70次/分鐘左右，心力衰竭的癥狀減輕，心功能不全得到改善。因此，通過個案管理聯(lián)合早期規(guī)律隨訪可以改善心力衰竭患者功能狀況。

綜上所述，通過個案管理聯(lián)合規(guī)律隨訪可以提高心力衰竭易損期患者的自我管理能力，控制其心率，降低其再入院率及血漿NT-ProBNP水平，有較好的臨床價值。