OSAHS對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的影響*

王海珠，譚顯春，謝宇平，惠培林，李 森

(1.四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科 635000；2.甘肅省人民醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心,蘭州 730000；3.四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 635000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是由上氣道堵塞導(dǎo)致睡眠狀態(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征[1-2]。OSAHS可發(fā)生在任何年齡段的人群中，男性和女性的患病率分別為24%和9%，隨著年齡的增加發(fā)生率升高，約有70%老年男性和56%的老年女性患有此病[3]。OSAHS與肥胖、肺動(dòng)脈高壓、睡眠相關(guān)心律失常、夜間心絞痛、胃食管反流病、高血壓、糖尿病、腦卒中、不明原因的死亡相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)損傷等發(fā)病率增加。關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為一種非常主要的治療手段，肥胖是關(guān)節(jié)受損的危險(xiǎn)因素，約占關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的30%[5]。研究發(fā)現(xiàn)肥胖嚴(yán)重程度也對(duì)OSAHS的產(chǎn)生和病情加重起了重要作用，且隨著肥胖嚴(yán)重程度增加而增加[6]。既往主要是對(duì)自身OSAHS手術(shù)后并發(fā)癥的研究，而OSAHS對(duì)其他手術(shù)并發(fā)癥影響的研究非常少，有研究發(fā)現(xiàn)OSAHS增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度[7]。本研究通過(guò)研究OSAHS對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的影響，為臨床和護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2018年1月達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科符合條件的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者150例，通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)檢測(cè)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的OSAHS合并關(guān)節(jié)置換術(shù)患者95例為研究組，重度21例，中度43例，輕度31例；男62例，女33例；年齡51～72歲，平均(62.60±9.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)(29.78±2.57)kg/m2；病程(11.32±3.47)年；既往有高血壓病史和糖尿病史分別為29、9例。其余55例患者為對(duì)照組，男38例，女17例；年齡52～73歲，平均(63.66±8.89)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.63±2.21)kg/m2；既往有高血壓病史和糖尿病史分別為4、2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[8]，即通過(guò)PSG發(fā)現(xiàn)患者在夜間7 h睡眠中呼吸暫停和(或)低通氣反復(fù)發(fā)作次數(shù)30次以上，或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)每小時(shí)大于或等于5次，且呼吸事件以阻塞性為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)均嚴(yán)格仔細(xì)問(wèn)診和查體，并經(jīng)相關(guān)檢查排除嚴(yán)重心、肝、脾、腎、腦等重大器質(zhì)性疾病；(2)既往存在慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性缺氧性呼吸道疾病；(3)既往診斷明確存在OSAHS且行手術(shù)或正壓通氣治療；(4)非首次行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(5)術(shù)前存在靜脈血栓、嚴(yán)重缺氧、腸梗阻、尿潴留病史；(6)其他因自身疾病而無(wú)法完成研究或拒絕參加此研究。

1.2方法 統(tǒng)計(jì)兩組一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、術(shù)前血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血脂、凝血等；記錄術(shù)后下床時(shí)間、住院死亡人數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，手術(shù)未愈合、低氧血癥(SaO2<90%)、肺栓塞、靜脈血栓形成、傷口感染、術(shù)后血腫、腸梗阻、尿潴留、睡眠障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、術(shù)前二氧化碳分壓(PaCO2)、血脂等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組在體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前氧分壓(PaO2)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、最低血氧飽和度(SaO2)、平均SaO2、AHI、睡眠效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組住院及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2兩組住院及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯增加，同時(shí)低氧血癥、術(shù)后血腫、腸梗阻、尿潴留、睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3Logistic 回歸分析 OSAHS病史、最低SaO2與關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥有明顯相關(guān)性(P<0.05)，見表3。

表3 Logistic 回歸分析

3 討 論

OSAHS是臨床上最常見的睡眠呼吸障礙疾病，但其知曉率和診斷率仍較低，以上氣道的塌陷導(dǎo)致呼吸暫停發(fā)作(停止呼吸10 s或更長(zhǎng))或低通氣、血氧飽和度下降、頻繁覺(jué)醒從而引起夜間鼾聲明顯和碎片化睡眠，同時(shí)引起白天嗜睡和精神萎靡為特點(diǎn)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患病率在5%～9%，以肥胖中年男性最常見[4]，肥胖也是關(guān)節(jié)受損的危險(xiǎn)因素[5]。本研究一般資料比較發(fā)現(xiàn)研究組患者體質(zhì)量指數(shù)明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明減重對(duì)降低OSAHS發(fā)病率和減輕關(guān)節(jié)受損可能有積極作用。研究組患者中血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體明顯比對(duì)照組高，提示間斷缺氧可導(dǎo)致血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體升高引起血液高凝，易誘發(fā)血管栓塞，減緩傷口愈合，國(guó)內(nèi)外也有相似的研究。陳光輝等[10]發(fā)現(xiàn)，OSAHS可引起具有血管收縮功能的血管活性物質(zhì)內(nèi)皮素1和血管緊張素Ⅱ水平及凝血物質(zhì)血栓烷素B2水平上升。BORRATYNSKA等[11]發(fā)現(xiàn)OSAHS可引起纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)和活化的凝血酶激活的纖溶抑制物(TAFla)上升。

OSAHS以夜間間斷低氧血癥為特點(diǎn)，OSAHS患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥增加可能的原因：(1)關(guān)節(jié)置換后患者常處于術(shù)后仰臥位，易加重上氣道的塌陷和舌根的后墜，導(dǎo)致通氣功能下降，尤其是夜間睡眠時(shí)更易發(fā)生低氧血癥，導(dǎo)致各器官缺血、缺氧引起一系列并發(fā)癥的發(fā)生，研究已證實(shí)仰臥位的AHI比側(cè)臥位至少高2倍[12]。(2)術(shù)中麻醉劑和術(shù)后阿片類止痛藥物的使用均可能誘發(fā)或加重OSAHS。研究發(fā)現(xiàn)OSAHS對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響主要發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，可能因麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物導(dǎo)致上呼吸道肌肉擴(kuò)張和上呼吸道通氣阻力增加，從而加重OSAHS[13]。對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者睡眠呼吸監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)呼吸暫停的性質(zhì)為阻塞性，且多見于老年人，而術(shù)后72 h后并發(fā)癥明顯減少；可能是大多數(shù)患者在術(shù)后第2天或第3天時(shí)，靜脈或肌肉注射鎮(zhèn)靜或止痛藥已改成口服或減少了劑量，減輕了OSAHS的缺氧程度，而大部分心肺并發(fā)癥的發(fā)生卻在術(shù)后72 h后，可能是術(shù)后72 h后OSAHS患者的快速動(dòng)眼期(REM)時(shí)長(zhǎng)明顯反彈，從而導(dǎo)致呼吸紊亂[14]。

OSAHS是否增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死率，國(guó)外研究并不完全一致。D′APUZZO等[15]對(duì)16 608例關(guān)節(jié)置換術(shù)患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS能增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)病死率(OR=1.9，P=0.002)；FERNANDEZBUSTAMANTE等[16]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS既增加術(shù)后30 d病死率，也增加術(shù)后1年病死率(P<0.05)；BEREND等[17]采用配對(duì)隊(duì)列研究卻發(fā)現(xiàn)，OSAHS并沒(méi)有增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率。本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS并未增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院期間病死率和手術(shù)未愈合率，國(guó)內(nèi)外研究不一致可能是研究方法和研究人數(shù)不同導(dǎo)致。本研究發(fā)現(xiàn)研究組患者住院時(shí)間比對(duì)照組更長(zhǎng)，住院費(fèi)用比對(duì)照組明顯更多，與國(guó)外研究一致[15]，可能與研究組血液高凝和術(shù)后并發(fā)癥較多有關(guān)。研究組患者更易發(fā)生術(shù)后發(fā)生低氧血癥(SaO2<90%)，可能與麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、止痛藥及術(shù)后仰臥位加重OSAHS病情有關(guān)。OSAHS是否增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞發(fā)生率，目前研究結(jié)果尚無(wú)定論。D′APUZZO等[15]研究發(fā)現(xiàn)OSAHS增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞發(fā)生率(OR=2.1,P=0.001)，而有學(xué)者并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)OSAHS增加了關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞發(fā)生率[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS并沒(méi)有增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞和靜脈血栓發(fā)生率。此外，OSAHS并不增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率但增加了術(shù)后血腫風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)外研究基本一致[17-18]，可能與長(zhǎng)期間斷低氧引起血液高凝影響血腫吸收或OSAHS增加了手術(shù)時(shí)間有關(guān)。OSAHS明顯增加了術(shù)后腸梗阻和尿潴留發(fā)生率，可能與研究組采用硬膜外麻醉且麻醉劑量較大、術(shù)后并發(fā)癥多、住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)[18]。研究組患者睡眠障礙發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，同時(shí)以睡眠中斷、深睡眠時(shí)間減少為主，可能與關(guān)節(jié)置換術(shù)加重了OSAHS夜間睡眠缺氧程度有關(guān)。因此，術(shù)前及時(shí)糾正低氧血癥、術(shù)后早期康復(fù)、多學(xué)科圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)等方式可能會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析提示，OSAHS病史和最低SaO2與關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥存在相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS是關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，OSAHS增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)增加了低氧血癥、術(shù)后血腫、腸梗阻、尿潴留、睡眠障礙發(fā)生率，具體原因還需要進(jìn)一步研究。