經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期臨床療效觀察*

吳建雄，鄧汝林，陳 媛，程細(xì)高，付曉玲△

(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)部/南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，杭州 310016)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病最重要的手段之一，隨著關(guān)節(jié)外科的迅猛發(fā)展，接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的患者也日漸增多[1]。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)成熟，具有良好的遠(yuǎn)期結(jié)果。然而,標(biāo)準(zhǔn)入路需切開(kāi)股四頭肌，易造成術(shù)后出血和長(zhǎng)期的術(shù)后疼痛，同時(shí)損傷伸膝裝置，甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，需要漫長(zhǎng)的康復(fù)期，這些可能是患者滿意度低的重要原因[2]。隨著快速康復(fù)理念的深入，微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)前發(fā)展的趨勢(shì)，其中股內(nèi)側(cè)肌下方入路(subvastus approach，SVA)完整地保留了髕骨內(nèi)側(cè)的股內(nèi)側(cè)肌附件，優(yōu)勢(shì)眾多[3]。本研究采用經(jīng)SVA進(jìn)行人工TKA，對(duì)其術(shù)后效果進(jìn)行觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2012年9月至2014年6月收治的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者78例，均進(jìn)行單側(cè)人工TKA。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械軸對(duì)齊，下肢全長(zhǎng)位X線下測(cè)量膝內(nèi)翻小于10°或外翻小于15°；屈曲畸形小于10°；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)>90°；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)手術(shù)史,伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如肝腎功能不全、血液病、腫瘤等。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。將患者分為SVA組(A組，39例)和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路組(B組，39例)。兩組患者年齡、性別、BMI、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分和膝關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(HSS)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行，采用全身麻醉，切皮前使用抗菌藥物預(yù)防切口感染，術(shù)中患肢使用止血帶，術(shù)中使用“雞尾酒”注射鎮(zhèn)痛法(羅派卡因+曲安奈德)，縫合前常規(guī)使用氨甲環(huán)酸局部浸潤(rùn)。A組：39例患者采用SVA進(jìn)行TKA；取膝關(guān)節(jié)前正方縱向切口，從髕上極到脛骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)約10 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，確認(rèn)深筋膜，沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)下緣切開(kāi)深筋膜，游離股內(nèi)側(cè)肌下方軟組織，“L”形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。不翻轉(zhuǎn)髕骨，將其外推至股骨外側(cè)，依次切除部分滑膜及髕下脂肪墊，清理骨贅、前交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板；常規(guī)進(jìn)行脛骨和股骨截骨，假體試模滿意后安裝人工假體，見(jiàn)圖1。B組：39例患者均采用經(jīng)典內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行TKA。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后穿彈力襪，于術(shù)后12 h予以低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，24 h內(nèi)使用抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后1 d囑患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及抬腿、屈膝訓(xùn)練，術(shù)后2 d拔除引流管。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后2 d引流量、術(shù)后可直腿抬高時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分和HSS。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組所有患者均隨訪至少2年，平均28個(gè)月(24～36個(gè)月)。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.189)；A組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后2 d引流量及可直腿抬高時(shí)間均小于B組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較(n=39)

A：手術(shù)切口；B：關(guān)節(jié)腔顯露；C：脛骨、股骨截骨(伸直位)；D:脛骨、股骨截骨(屈曲位)；E：安裝假體試模；F：縫合后切口，長(zhǎng)度約9.5 cm

圖1經(jīng)SVA的TKA操作過(guò)程

2.2兩組術(shù)后VAS評(píng)分和HSS比較 術(shù)后1周，A組患者VAS評(píng)分為(2.3±1.2)分，B組患者為(3.6±1.2)分，兩組VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后2年兩組VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組患者HSS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后2年兩組HSS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分和HSS比較分)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 B組術(shù)后2例患者發(fā)生切口皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥及使用抗菌藥物后治愈；兩組各1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，給予低分子肝素治療后治愈。兩組均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

人工TKA常用于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病患者的治療，可緩解疼痛，恢復(fù)解剖力線，改善日常功能，提高生活質(zhì)量，效果確切，接受膝關(guān)節(jié)置換的患者數(shù)量大幅增加。膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)入路有多種，其中內(nèi)側(cè)髕旁入路被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)方法，充分暴露便于關(guān)節(jié)內(nèi)清理和假體安裝，遠(yuǎn)期療效得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的充分肯定[4]。然而，該方法會(huì)破壞股四頭肌，切斷髕骨血供，可能會(huì)增加髕骨脫位、髕骨骨折和膝前疼痛等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，大多數(shù)患者術(shù)后仍需要輔助鎮(zhèn)痛或理療至少6周甚至更久，直到股四頭肌愈合[5]。

隨著設(shè)備和技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)置換近年來(lái)得到長(zhǎng)足的進(jìn)步。微創(chuàng)TKA技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括減少疼痛、加快術(shù)后康復(fù)及縮短住院時(shí)長(zhǎng)。微創(chuàng)TKA包括SVA、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路(midvastus approach，MVA)及保留股四頭肌入路(quadriceps-sparing approach，QSA)等[6]。其中SVA是唯一保留了髕骨內(nèi)側(cè)股內(nèi)側(cè)肌附件的方法，有學(xué)者認(rèn)為它是唯一嚴(yán)格意義上的TKA微創(chuàng)入路[7]。相較于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路，微創(chuàng)SVA沒(méi)有外翻髕骨，通?？梢允贵x骨關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率最小化；同時(shí)不損傷膝上動(dòng)脈，保留了髕骨的上半部血供的同時(shí)，也降低了手術(shù)的出血量，本研究結(jié)果顯示A組的術(shù)后2 d引流量低于B組(P<0.01)，亦證實(shí)了這一點(diǎn)。

SVA最重要的優(yōu)點(diǎn)是完整地保留了伸膝裝置，能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后提供更好的股四頭肌控制和力量，減少股四頭肌瘢痕形成，減輕術(shù)后疼痛，從而縮短術(shù)后康復(fù)過(guò)程，縮短住院時(shí)間[8-9]。本研究顯示，A組患者可直腿抬高時(shí)間、術(shù)后1周VAS評(píng)分和HSS均優(yōu)于B組(P<0.01)。但是，這種增加了股四頭肌力量的方式似乎并不提供任何長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)。DUTKA等[10]通過(guò)對(duì)169例患者(180膝)進(jìn)行2年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)分別采用SVA與內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的兩組患者術(shù)后24周、52周和術(shù)后24個(gè)月的最終評(píng)分無(wú)明顯差異。本研究也得出了類似的結(jié)果，二者的遠(yuǎn)期效果均比較確切。

同時(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，SVA也存在一定的缺陷，主要有：(1)膝關(guān)節(jié)的整體暴露減少，導(dǎo)致假體植入位置不正的發(fā)生率增加；(2)增加破壞神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)；(3)股內(nèi)側(cè)及下血腫形成；(4)過(guò)度牽張和缺血導(dǎo)致股內(nèi)側(cè)肌相關(guān)損傷[11]。因此，采用該入路行TKA時(shí)對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高，對(duì)患者也具有一定的選擇性，過(guò)度肥胖和伴有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)攣縮或內(nèi)外翻畸形的患者進(jìn)行TKA時(shí)，暴露難度會(huì)明顯增大，易導(dǎo)致髕韌帶撕裂和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)慎用該手術(shù)方式[12]。本組研究排除了肥胖、嚴(yán)重畸形及復(fù)雜膝關(guān)節(jié)病的患者，具有一定的選擇偏倚。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)SVA的人工TKA可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后失血，減輕疼痛，有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，是一種良好的手術(shù)入路，對(duì)于無(wú)明顯肥胖和無(wú)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形的患者尤為推薦使用。