出血性腦卒中患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的調(diào)查研究

蔡文璟，朱 偉，蔣 艷

(1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部，成都 610041)

腦卒中是我國(guó)成年居民的首要致殘、致死性疾病[1]。出血性腦卒中是一組以腦組織出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，占全部卒中患者的40%[2]。約75%的出血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能降低，40%出現(xiàn)重度殘疾，且存在認(rèn)知、心理和情感障礙[3]。因此，出院后患者對(duì)疾病相關(guān)康復(fù)和管理知識(shí)具有迫切的需求[4-5]。出院指導(dǎo)是護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員以教育或交流的形式讓患者和家屬獲得患者情緒管理、功能鍛煉、用藥安全、復(fù)查安排及疾病注意事項(xiàng)的過(guò)程[6]。研究表明，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)有利于提高患者的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]?，F(xiàn)有研究多采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度問(wèn)卷評(píng)價(jià)出院指導(dǎo)質(zhì)量，測(cè)量工具的信效度存在局限。本研究擬采用出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(the quality of discharge teaching scale，QDTS)調(diào)查四川省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科出血性腦卒中患者，分析出院指導(dǎo)質(zhì)量水平及存在的問(wèn)題，為臨床護(hù)士完善出院指導(dǎo)方案，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，改善患者出院后依從性提供參考。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 本研究為橫斷面調(diào)查性研究，采用便利抽樣法，選取2016年11月至2017年7月在四川省3所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的出血性腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦卒中者；(2)首發(fā)腦卒中者；(3)出院后直接回家者；(4)有語(yǔ)言交流能力，可以配合出院后隨訪者；(5)知情同意自愿配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥，包括惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、嚴(yán)重外傷者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料缺失大于或等于20%者。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的一般資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè))和疾病相關(guān)信息(出血性腦卒中的類型、出血發(fā)生部位、并發(fā)癥、是否手術(shù))。

1.2.2QDTS QDTS由研究者于2007年編制，被廣泛用于出院指導(dǎo)質(zhì)量的評(píng)定[8]。量表包括出院指導(dǎo)內(nèi)容和出院指導(dǎo)技巧及效果2個(gè)維度，共18個(gè)條目。內(nèi)容維度包括患者需要內(nèi)容(6個(gè)條目)和實(shí)際獲得內(nèi)容(6個(gè)條目)；出院指導(dǎo)技巧及效果維度包括12個(gè)條目。各條目均采用0～10分的計(jì)分方法，0分表示完全沒(méi)有，10分表示非常多?？偭勘淼梅譃閮?nèi)容和出院指導(dǎo)技巧及效果2個(gè)維度的得分之和(0～240分)，總分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，英文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。王冰花等[9]將該量表漢化并進(jìn)行了信效度測(cè)量，Cronbach′s α系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.935，信效度良好。

1.3資料收集 研究者獨(dú)立完成資料收集。出院當(dāng)日，在醫(yī)護(hù)人員完成對(duì)患者的出院指導(dǎo)后，獲得患者的知情同意。研究者通過(guò)詢問(wèn)患者、查閱住院病歷完成一般資料收集。QDTS由患者匿名、現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)，研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)問(wèn)卷相關(guān)條目和填寫(xiě)方式進(jìn)行一致性解釋說(shuō)明。對(duì)視力不清或不方便書(shū)寫(xiě)的患者由研究者或家屬以無(wú)導(dǎo)向性的語(yǔ)句逐一念出每個(gè)條目，根據(jù)患者的回答填寫(xiě)問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷230份，回收有效問(wèn)卷219份，有效回收率為95.2%。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本次共調(diào)查出血性腦卒中患者219例，一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料(n=219)

續(xù)表1 患者一般資料(n=219)

2.2出院指導(dǎo)質(zhì)量

2.2.1出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分 出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度得分見(jiàn)表2。

表2 出院指導(dǎo)質(zhì)量各維度得分(n=219，分)

2.2.2出院指導(dǎo)內(nèi)容 出院指導(dǎo)內(nèi)容維度中，患者需要內(nèi)容和實(shí)際獲得內(nèi)容得分見(jiàn)表3。在自我照顧信息、情緒管理信息、醫(yī)療處置信息、尋求幫助信息、照顧者需要信息和總得分上，患者實(shí)際獲得知識(shí)得分均低于患者需要知識(shí)得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.3出院指導(dǎo)技巧及效果 在出院指導(dǎo)技巧及效果，得分排前3位的為“護(hù)士的指導(dǎo)方式有助你理解內(nèi)容”“護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員提供的信息一致”和“提供的信息解決擔(dān)憂和疑問(wèn)”，分別為(8.71±1.33)、(8.44±1.71)、(7.94±2.01)分；得分最低的為“幫助建立自我護(hù)理的信心”“降低患者出院回家的焦慮”，分別為(5.56±2.22)、(6.45±2.23)分；其他條目“護(hù)士?jī)A聽(tīng)你的擔(dān)憂”“護(hù)士尊重你的宗教信仰或價(jià)值觀”“你喜歡護(hù)士的指導(dǎo)方式”“護(hù)士確認(rèn)患者理解了提供的信息”“護(hù)士指導(dǎo)的時(shí)機(jī)合適”“在家人參與的情況下提供指導(dǎo)”“在緊急情況下知道做什么”得分分別為(6.79±2.10)、(6.51±1.79)、(6.70±2.05)、(7.30±2.08)、(6.88±2.57)、(7.64±2.62)、(7.71±1.78)分，總分為(86.63±15.49)分。

表3 出血性腦卒中患者出院指導(dǎo)需要內(nèi)容和獲得內(nèi)容評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等水平 出血性腦卒中患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等水平，出院指導(dǎo)技巧及效果維度得分高于內(nèi)容維度得分，與既往研究一致[10]。隨著健康教育方法的發(fā)展，出院指導(dǎo)的形式呈現(xiàn)多樣化，音像制品、文印資料與口頭出院指導(dǎo)技巧的結(jié)合提高了出院指導(dǎo)質(zhì)量，特別是在出院指導(dǎo)技巧及效果方面得到患者認(rèn)可。劉珊珊等[11]對(duì)腫瘤患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的測(cè)量結(jié)果顯示，需求內(nèi)容得分為(48.69±11.51)分，獲得內(nèi)容得分為(47.35±11.34)分，出院指導(dǎo)技巧及效果維度得分為(98.99±19.72)分，總分為(195.93±39.98)分，各維度及總分均高于本研究。其原因可能是本研究中具有初中以上文化的患者百分比低于上述研究(30.1%vs. 48.1%)。文化程度的差異使患者在健康需求和對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容的理解上存在差異[12]。

3.2實(shí)際獲得內(nèi)容低于患者需求 在出院指導(dǎo)內(nèi)容方面，患者自我照顧信息、情緒管理信息、醫(yī)療處置信息及尋求幫助信息、照顧者需要信息的實(shí)際獲得內(nèi)容得分低于患者需要內(nèi)容得分。PERRY等[13]對(duì)36例腦卒中患者及其照顧者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者及照顧者無(wú)法獲得足夠的信息為出院后的生活做準(zhǔn)備。MALONEY等[14]對(duì)115例住院心臟病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)90%的患者實(shí)際獲得出院指導(dǎo)內(nèi)容遠(yuǎn)超過(guò)其所需。其原因可能是心臟病患者通常反復(fù)入院，其獲得的出院指導(dǎo)得到反復(fù)強(qiáng)化，而本研究選取的研究對(duì)象為首次卒中患者，且出院后大多面臨軀體和神經(jīng)功能的殘疾，對(duì)于出院指導(dǎo)的需求更加復(fù)雜多樣。在患者出院指導(dǎo)需求內(nèi)容維度中，“照顧者需要的信息”條目得分最高，表明患者對(duì)于照顧者是否能掌握出院指導(dǎo)內(nèi)容關(guān)注較多。由于出血性腦卒中具有高致殘率的特點(diǎn)，患者出院后日常生活能力受限[3]，其護(hù)理工作主要依賴照顧者。照顧者是否能夠獲得相應(yīng)的照顧技能是患者和醫(yī)護(hù)工作者共同關(guān)注的問(wèn)題。本研究中，該條目評(píng)分低于患者需求得分(7.14±2.25vs. 8.62±1.60，P<0.05)。國(guó)外研究證實(shí)，有照顧者參與的出院指導(dǎo)更容易使患者遵醫(yī)囑服藥和完成康復(fù)訓(xùn)練，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。因此，在出院指導(dǎo)實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)照顧者共同參與，增強(qiáng)出院指導(dǎo)效果，提高患者對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容的依從性，改善患者預(yù)后。

3.3出院指導(dǎo)技巧及效果有待提高 本研究中出院指導(dǎo)技巧及效果維度總分為(86.63±15.49)分，各條目得分最高為(8.71±1.33)分，最低為(5.56±2.22)分，提示總體技巧及效果處于中等水平。劉珊珊等[11]對(duì)212例肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，出院指導(dǎo)技巧及效果維度得分為(98.99±19.72)分；王冰花等[12]對(duì)324例冠心病患者的調(diào)查顯示，出院指導(dǎo)技巧及效果維度得分為(95.44±19.69)分，均高于本研究。這提示在出血性腦卒中患者出院指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)更加注重出院指導(dǎo)技巧的提升。“幫助建立自我護(hù)理的信心”得分[(5.56±2.22)分]低于現(xiàn)有研究[11-12]。其原因可能是出血性腦卒中患者出院時(shí)往往存在一定程度的殘疾，肢體活動(dòng)功能未完全恢復(fù)，出院后的日常生活仍需要照顧者協(xié)助，因此患者對(duì)于出院后自我護(hù)理的信心會(huì)相對(duì)于其他疾病患者低。同時(shí)，出院指導(dǎo)往往是一次性完成，大量的信息使得患者對(duì)出院后自我管理的能力產(chǎn)生更多的質(zhì)疑。出院指導(dǎo)可從患者病情穩(wěn)定時(shí)開(kāi)始實(shí)施，通過(guò)短時(shí)間、片段式、路徑化的出院指導(dǎo)，彌補(bǔ)短時(shí)間內(nèi)接受過(guò)多信息的不足[12]。醫(yī)護(hù)人員在出院指導(dǎo)過(guò)程中也應(yīng)盡可能使用清晰易懂的語(yǔ)言和材料，幫助患者掌握出院指導(dǎo)的內(nèi)容，增強(qiáng)其自我照顧的信心。

橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，出血性腦卒中患者出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等水平，醫(yī)務(wù)人員提供的出院指導(dǎo)內(nèi)容尚不能滿足患者需求，出院指導(dǎo)技巧和效果有待提高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分評(píng)估患者及照顧者的需求，采用形式多樣的出院指導(dǎo)方式，提高出院指導(dǎo)技巧和質(zhì)量，幫助患者實(shí)現(xiàn)出院后的自我照護(hù)。本研究樣本僅來(lái)自四川省且未采用隨機(jī)抽樣，樣本量較小，樣本代表性相對(duì)局限。后續(xù)尚需通過(guò)多中心大樣本的調(diào)查分析出院指導(dǎo)質(zhì)量的現(xiàn)狀及影響因素，探索提高出院指導(dǎo)質(zhì)量的有效方法和策略。