早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后語(yǔ)言功能、吞咽功能及生存質(zhì)量的影響*

石志堅(jiān)，呂 博，邵 潔，徐 江△

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.耳鼻喉科；2.藥劑科，新疆石河子 832000)

舌癌是口腔頜面部發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，威脅著患者的生命健康，目前主要治療方法是舌癌根治術(shù)輔助游離皮瓣修復(fù)缺損部位[1-2]。由于舌具有發(fā)音、吞咽等功能，在皮瓣修復(fù)后受多因素影響會(huì)引起舌運(yùn)動(dòng)受限，影響其語(yǔ)言功能的恢復(fù)，給患者造成心理創(chuàng)傷，故為了減輕舌功能障礙，手術(shù)后有必要輔以功能康復(fù)訓(xùn)練，可以有效地治愈舌癌患者，提高其生存質(zhì)量[3-4]。目前，關(guān)于舌癌康復(fù)功能訓(xùn)練的起始時(shí)間及方法存在較大的差異，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)關(guān)于系統(tǒng)化早期功能康復(fù)訓(xùn)練改善舌癌患者術(shù)后語(yǔ)言功能、吞咽功能及生存質(zhì)量的報(bào)道尚少。本研究以于本院治療的舌癌根治術(shù)后行游離皮瓣修復(fù)缺損部位的患者為研究對(duì)象，探討輔助早期康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)患者舌部各項(xiàng)功能及生存質(zhì)量的影響，為舌癌患者的康復(fù)提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月至2016年8月在本院治療的舌癌患者25例為對(duì)照組，選取2016年9月至2017年10月在本院治療的舌癌患者34例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未接受放化療治療者；(2)腫瘤最大直徑小于或等于6 cm者；(3)入院前未接受過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以熟練掌握普通話且無(wú)聽(tīng)力障礙者；(4)腫瘤分期為T(mén)2～T3期者；(5)無(wú)頜骨缺損者；(6)腫瘤未超過(guò)中線且不累及舌根者；(7)自愿參加本次研究，并簽署知曉同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后移植皮瓣出現(xiàn)壞死者；(2)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)者；(3)合并影響發(fā)音的疾病者；(4)合并卒中等可能致神經(jīng)源性吞咽障礙者。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期[5]及腫瘤直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有舌癌患者均給予常規(guī)半側(cè)舌癌病灶擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)的應(yīng)對(duì)治療。先成立早期康復(fù)功能訓(xùn)練小組，小組成員由具有5年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的舌癌領(lǐng)域的醫(yī)師、經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)合格的護(hù)士與治療師共10人組成。

對(duì)照組患者由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際病情，術(shù)后3 d開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行包括患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、吞咽、傳統(tǒng)語(yǔ)言功能等常規(guī)功能訓(xùn)練的指導(dǎo)和宣教，確?；颊咴诔鲈寒?dāng)日熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練方法。同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，早期心理介入可以幫助患者快速減輕心理負(fù)擔(dān)，扭轉(zhuǎn)突發(fā)的心理打擊，盡早接受疾病現(xiàn)實(shí)，快速了解病情，主動(dòng)積極配合醫(yī)師及護(hù)士，建立自信心，轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，積極接受康復(fù)治療。

觀察組患者給予早期功能康復(fù)訓(xùn)練，除了給予心理護(hù)理干預(yù)外，還要保障每例患者嚴(yán)格進(jìn)行以下訓(xùn)練。(1)術(shù)后3 d至拆線進(jìn)行患側(cè)手握拳或捏彈力球訓(xùn)練的肢體運(yùn)動(dòng)，每次5～10 min，2次/天；拔除引流管后，健側(cè)手被動(dòng)舉高患側(cè)手肘訓(xùn)練屈肘及上肢，10～20個(gè)/次，2次/天。(2)術(shù)后5 d進(jìn)行空吞咽與唾液吞咽功能訓(xùn)練：先訓(xùn)練空口吞咽功能，隨后訓(xùn)練唾液吞咽，在訓(xùn)練2 d后練習(xí)吞水動(dòng)作，先將患者床頭抬高約35°，從健側(cè)喂少量溫水，利用重力及吞咽動(dòng)作咽下，逐次增加飲水量，對(duì)嗆咳、誤吸者訓(xùn)練聲門(mén)上吞咽練習(xí)。(3)術(shù)后12 d訓(xùn)練咀嚼功能：患者取坐位，用湯匙將半流質(zhì)狀食物(合理選擇食物性狀)送入健側(cè)舌體，借助健側(cè)牙齒和殘余舌體的攪動(dòng)嘗試咀嚼，同時(shí)指導(dǎo)患者調(diào)整體位，一口量，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間功能訓(xùn)練后，逐漸過(guò)渡到可以正常進(jìn)食姿勢(shì)及咀嚼軟食。(4)術(shù)后14 d訓(xùn)練舌體運(yùn)動(dòng)功能：指導(dǎo)患者進(jìn)行頂舌、翹舌、伸舌、縮舌、卷舌等練習(xí)，提高舌體運(yùn)動(dòng)技機(jī)能，每次5～10 min，3～5次/天，增強(qiáng)舌體功能恢復(fù)。(5)術(shù)后3～4周訓(xùn)練語(yǔ)言功能：根據(jù)患者舌體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況制訂循序漸進(jìn)的語(yǔ)音功能練習(xí)方案，可以先練習(xí)元音、輔音，接著由單音節(jié)慢慢過(guò)渡到字詞、短句，待患者可以較好、較準(zhǔn)確地讀出以上練習(xí)項(xiàng)目后可逐步過(guò)渡到對(duì)話模式。

1.2.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、術(shù)后2周、2個(gè)月、4個(gè)月評(píng)估舌癌患者的語(yǔ)言功能、吞咽功能、生活質(zhì)量情況。(1)采用洼田飲水試驗(yàn)[6]評(píng)定患者吞咽功能：患者取坐位或半臥位，按習(xí)慣喝下30 mL溫水，能順利1次(5 s內(nèi))將水飲下為優(yōu)，1分；分2次以上(5 s內(nèi))，無(wú)嗆咳喝完為良，2分；能1次喝完，但有嗆咳為中，3分；分2次以上喝完有嗆咳為可，4分；頻繁咳嗽，不能全部喝完為差，5分。(2)漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試表[7]評(píng)定患者語(yǔ)音清晰度：語(yǔ)音清晰度=念對(duì)字總數(shù)/字表字總數(shù)×100 %，由兩名專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言測(cè)評(píng)者判聽(tīng)并取平均值。(3)采用華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷[8]評(píng)定患者的生存質(zhì)量：最高分1 200分，共12個(gè)疾病項(xiàng)目(咀嚼、吞咽、語(yǔ)言、味覺(jué)、唾液、疼痛、肩功能、外形、活動(dòng)、心情、焦慮和娛樂(lè)，每項(xiàng)0～100分)，每個(gè)項(xiàng)目可選擇問(wèn)題有3～6個(gè)，評(píng)分越高，患者生存質(zhì)量越好。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后吞咽功能評(píng)分比較 治療前，兩組患者吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、2個(gè)月，兩組患者的吞咽功能評(píng)分均高于治療前(P<0.05)，觀察組患者吞咽功能評(píng)分低于對(duì)照組，其中術(shù)后2周兩組患者的吞咽功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后4個(gè)月，兩組患者的吞咽功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后語(yǔ)音清晰度比較 治療前，兩組患者語(yǔ)音清晰度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、2個(gè)月、4個(gè)月，兩組患者的語(yǔ)音清晰度均低于治療前(P<0.05)，觀察組患者語(yǔ)音清晰度均高于對(duì)照組，其中術(shù)后2、4個(gè)月兩組患者的語(yǔ)音清晰度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2周、2個(gè)月與4個(gè)月，兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，觀察組患者生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者治療前后吞咽功能評(píng)分比較分)

*：P<0.05，與同組治療前比較

表3 兩組患者治療前后語(yǔ)音清晰度比較

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與同組術(shù)后2周比較；△：P<0.05，與同組內(nèi)術(shù)后2個(gè)月比較

表4 兩組患者治療前后生存質(zhì)量評(píng)分情況比較分)

*：P<0.05，與同組治療前比較；#：P<0.05，與同組術(shù)后2周比較；△：P<0.05，與同組內(nèi)術(shù)后2個(gè)月比較

3 討 論

舌癌發(fā)病率居口腔癌第1位，臨床治療主要以手術(shù)為主。目前舌癌根治術(shù)輔助股前外側(cè)游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)及適當(dāng)?shù)姆呕熾m能很好地達(dá)到修復(fù)治療的效果，但術(shù)后易造成舌部軟硬組織缺損，同時(shí)皮瓣本身不具備卷曲、收縮等舌體功能，會(huì)明顯降低患者的語(yǔ)言、咀嚼及吞咽功能，對(duì)患者的身心健康與生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[9-10]。同時(shí)舌癌手術(shù)也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重阻礙患者正常的交流，從而加重患者抑郁、焦慮等心理問(wèn)題。近年來(lái)，隨著功能性外科的發(fā)展，舌癌手術(shù)重建缺損已由外形修復(fù)逐步過(guò)渡到外形與舌部功能康復(fù)并重，整體上改善患者的舌部功能與生存質(zhì)量[11]。而舌癌患者術(shù)后進(jìn)行相關(guān)的早期功能訓(xùn)練有助于促進(jìn)舌部功能的康復(fù)，尤其對(duì)患者日常生活所必需的語(yǔ)言、吞咽、咀嚼等功能提升十分關(guān)鍵[12]。目前，臨床也有較多關(guān)于如何有效利用適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練方式借助殘舌、健側(cè)牙齒、移植體及相鄰組織快速恢復(fù)患者舌部功能的研究，使患者回歸正常生活。

舌癌患者術(shù)后因皮瓣活動(dòng)度受限、瘢痕牽連等因素造成舌體運(yùn)動(dòng)受限而影響吞咽功能。李麗等[13]對(duì)舌癌患者采用系統(tǒng)化語(yǔ)音功能訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年的語(yǔ)音清晰度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)語(yǔ)音功能訓(xùn)練患者。黃卓珊等[14]在術(shù)后10 d對(duì)患者進(jìn)行為期10 d的吞咽訓(xùn)練，結(jié)果顯示舌癌術(shù)后患者吞咽障礙及生活質(zhì)量明顯改善。彭翠娥等[15]對(duì)行舌癌根治并游離皮瓣修復(fù)術(shù)的舌癌患者實(shí)施個(gè)案護(hù)理管理，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、6個(gè)月患者的生存質(zhì)量總分、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及吞咽障礙康復(fù)效果改善。研究顯示，舌癌患者術(shù)后越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，舌體功能恢復(fù)效果越好，分析原因主要有以下幾點(diǎn)[16-19]：(1)舌作為所有發(fā)音器官中最靈活的器官，術(shù)后舌體的長(zhǎng)寬發(fā)生變化，導(dǎo)致舌體運(yùn)動(dòng)靈活性明顯下降，引起依靠舌體共鳴或發(fā)聲產(chǎn)生的發(fā)音清晰度顯著下降；(2)由于移植皮瓣不具備卷曲、收縮等功能，故只能借助殘存舌體組織運(yùn)動(dòng)才能帶動(dòng)舌瓣運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步降低了語(yǔ)音清晰度；(3)舌癌手術(shù)過(guò)程中一定程度上破壞了牙齦、口底、頜骨等正常結(jié)構(gòu)，加上形成了口腔瘢痕，也弱化了發(fā)音器官的功能，間接降低語(yǔ)音清晰度。

本研究所有患者均給予心理護(hù)理干預(yù)，在訓(xùn)練前做好患者的心理康復(fù)指導(dǎo)，讓患者了解本次手術(shù)及疾病的情況，同時(shí)術(shù)后仔細(xì)講解訓(xùn)練的步驟和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張、憂慮心理，讓其更好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)使患者快速調(diào)整心理狀態(tài)，保持積極的心態(tài)與戰(zhàn)勝疾病的信心。采用早期康復(fù)功能訓(xùn)練患者還要嚴(yán)格地進(jìn)行以下訓(xùn)練：(1)術(shù)后3 d至拆線進(jìn)行患側(cè)的肢體運(yùn)動(dòng)，減輕腫脹和炎性反應(yīng)，預(yù)防肩頸攣縮和粘連；(2)術(shù)后5 d進(jìn)行空吞咽與唾液吞咽功能訓(xùn)練，并進(jìn)行聲門(mén)上吞咽練習(xí)；(3)術(shù)后12 d進(jìn)行咀嚼功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行體位調(diào)整，逐漸恢復(fù)正常進(jìn)食姿勢(shì)；(4)術(shù)后14 d進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，以增加舌體活動(dòng)度和靈活度；(5)術(shù)后3～4周進(jìn)行語(yǔ)音功能訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到正常的對(duì)話模式。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周、2個(gè)月與4個(gè)月，所有患者的語(yǔ)音清晰度及生存質(zhì)量評(píng)分均低于治療前，但實(shí)施早期康復(fù)功能訓(xùn)練的觀察組患者語(yǔ)音清晰度及生存質(zhì)量評(píng)分高于實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和宣教的對(duì)照組患者；術(shù)后2周、2個(gè)月，所有患者的吞咽功能評(píng)分均高于治療前，但觀察組患者評(píng)分低于對(duì)照組。這是由于本研究在術(shù)后盡早對(duì)舌癌患者采取了針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，可提高吞咽反射、舌體的靈活性，防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，一定程度上改善了發(fā)音、吞咽等相關(guān)組織器官的功能，進(jìn)而改善了語(yǔ)言功能、吞咽功能及生存質(zhì)量[20]。

綜上所述，早期康復(fù)功能訓(xùn)練有助于改善游離皮瓣修復(fù)舌癌術(shù)后患者的語(yǔ)言功能、吞咽功能，提高患者的生存質(zhì)量。但由于本研究樣本量有限且僅進(jìn)行了短期隨訪，有待繼續(xù)擴(kuò)大大樣本量并進(jìn)一步觀察舌癌患者的遠(yuǎn)期效果。