個(gè)體化Bryant牽引帶對嬰幼兒股骨干骨折皮膚的影響研究

高美麗，張麗華，姚玉潔，王彥，王欣

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院二病區(qū)，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030

嬰幼兒股骨干骨折后允許一定范圍的成角或移位，隨著骨骼的生長，經(jīng)過骨骼的塑形，骨骼會(huì)自然恢復(fù)原狀。因此非手術(shù)治療是嬰幼兒股骨干骨折首選[1]。常用的有小夾板固定法、Pavlik吊帶、Bryant牽引 （懸吊皮牽引法）、石膏褲固定[2]。20世紀(jì)以來，Bryant牽引治療嬰幼兒股骨干骨折一直沿用至今，其原理是利用患兒身體重力作為反牽引力矯正短縮肢體，雙下肢同時(shí)牽引避免旋轉(zhuǎn)移位。但由于嬰幼兒皮膚嬌嫩、愛哭鬧亂動(dòng)，容易出現(xiàn)牽引帶滑脫、皮膚過敏、張力性水泡導(dǎo)致牽引失效、皮膚破潰感染，使?fàn)恳黄戎兄?。采用個(gè)體化訂制Bryant牽引帶有效降低皮膚問題，使?fàn)恳龓Ч潭ǚ€(wěn)固，增加患兒的舒適性，降低牽引并發(fā)癥?，F(xiàn)將2015年1月—2018年5月收治的120例嬰幼兒股骨干骨折應(yīng)用個(gè)體化Bryant牽引帶與膠布+普通彈力繃帶比較的研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某三級(jí)甲等醫(yī)院小兒骨科因股骨干骨折住院患兒，采用分層抽樣的方法納入122例，因住院不滿2周失訪2例，最終納入120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡1～4歲，閉合性股骨干骨折，患兒家屬同意該治療方法；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡1＜?xì)q或＞4歲；股骨轉(zhuǎn)子骨折或股骨髁上骨折；病理性、開放性、多發(fā)骨折；合并頭部及下肢皮膚嚴(yán)重外傷；患兒家屬不同意該治療方法。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。兩組患兒年齡比較，觀察組平均（1.85±1.01）歲，對照組（1.79±1.06）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒的性別、骨折類型、受傷原因比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒性別、骨折類型、受傷原因比較[n(%)]

1.2 方法

將嬰幼兒股骨干骨折住院治療患兒60例分為對照組，將2017年3月—2018年5月的嬰幼兒股骨干骨折住院治療患兒60例分為觀察組，兩組住院患兒均在X線診斷明確后行Bryant牽引 （即雙下肢垂直懸吊牽引），均牽引二周后在腰麻麻醉下行髖人類石膏庫固定。對照組采用膠布直接粘貼下肢皮膚，普通彈力繃帶纏繞固定。觀察組采用個(gè)體化訂制牽引帶，根據(jù)患兒下肢長度及周經(jīng)自制海綿牽引帶，自粘性彈力繃帶纏繞固定。具體方法如下。

下肢測量方法：將下肢分為三部分，第一部分：長度為大腿內(nèi)側(cè)根部至髕骨上緣，寬度為大腿內(nèi)側(cè)根部周經(jīng)即大腿周經(jīng)；第二部分：長度為髕骨上緣至髕骨下緣，寬度為髕骨上緣和髕骨下緣周經(jīng)；第三部分：長度為髕骨下緣至內(nèi)外踝，寬度為內(nèi)外踝周經(jīng)。

牽引帶制作方法：取厚度1 cm的海綿和布膠布，總長度為下肢三部分長度測量值的總和的2倍再加20～25 cm,根據(jù)患兒下肢各部分測量值，在海綿及膠布上做標(biāo)記，按標(biāo)記裁剪好海綿及膠布，裁剪膠布時(shí)連同粘貼塑料一同剪下，將膠布平整撕下平整粘貼于海綿上，尾端注意使膠布和海綿平齊。制作好的牽引帶按寬度一分為二剪成二條牽引帶，每條按長度對折，中間穿孔備用。擴(kuò)張板呈倒立梯形狀，下底同內(nèi)外踝距離，上底為下底長度加2～3 cm，高度等于大腿周經(jīng)的1/2。

牽引帶操作方法:①清潔雙下肢、臀部、會(huì)陰部皮膚，②牽引帶裹敷范圍：開口端高于骨折處，前側(cè)自腹股溝下方2～3 cm處，后側(cè)自臀紋下方1～2 cm，后側(cè)開口端高于前側(cè)開口端3～4 cm。前后側(cè)牽引帶寬度包裹肢體禁止重疊。③患兒平臥，先將健側(cè)肢伸直，將牽引帶的海綿面貼于皮膚，按開口端裹敷范圍呈“U”繞過足底包裹下肢。④固定兩開口端并將自粘性彈力繃帶至開口端由上而下、由里向外，規(guī)律均勻逐層重疊（上下層間隔1 cm左右）一次纏繞至內(nèi)踝上緣固定好。使自粘性彈力繃帶與牽引帶緊緊相貼。⑤行患側(cè)牽引，術(shù)者雙手握膝關(guān)節(jié)及腘窩下方，沿股骨縱軸方向拔伸，助手按健側(cè)方法同法包裹牽引帶并纏繞固定。⑥將擴(kuò)張板、支撐桿穿牽引繩固定，牽引繩經(jīng)牽引架上的滑輪連接重物，以臀部離床面1～2 cm為準(zhǔn)。將雙下肢屈髖 90°，外展 30～45°牽引，膝關(guān)節(jié)保持伸直[2]。牽引完成后觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及觀察雙足血運(yùn)情況。牽引1周后、2周后復(fù)查X線片，觀察骨折端復(fù)位情況。若見骨折端對位對線良好，骨痂豐富，2周后行髖人類石膏庫固定4～6周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在牽引過程中牽引帶松動(dòng)、脫落發(fā)生的次數(shù)，皮膚破潰發(fā)生人數(shù)。

牽引帶松動(dòng)、脫落：牽引帶位置下降或脫落，纏繞帶松動(dòng)、分離、脫落。

皮膚損傷情況：①皮膚完好：皮膚無發(fā)癢、發(fā)紅，表皮無損傷。②皮膚過敏：皮膚潮紅，瘙癢。③皮膚壓瘡：皮膚水泡形成，表皮脫落，滲液，疼痛。壓瘡形成。④皮膚感染：皮膚損傷達(dá)真皮層以下，疼痛明顯，滲液化膿[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患兒牽引帶脫落次數(shù)及皮膚破潰程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患兒牽引效果比較[n(%)]

3 討論

3.1 牽引帶和纏裹固定帶的觀察

牽引帶纏裹位置正確、松緊適宜、無松動(dòng)脫落是保障牽引效果的前提。有報(bào)道顯示因牽引帶材質(zhì)光滑導(dǎo)致牽引帶滑脫率達(dá)52.98%[4]。臨床中牽引帶材質(zhì)不同、大小規(guī)格不同，彈力繃帶材質(zhì)不同，牽引時(shí)所產(chǎn)生的摩擦力、壓應(yīng)力、拔脫力就不同。因此牽引過程中常發(fā)生牽引帶位置偏移、松動(dòng)脫落、皮膚壓瘡、血液循環(huán)差等現(xiàn)象。觀察組采用量體訂制牽引帶在制作過程中需要根據(jù)下肢不同部位的長短粗細(xì)測量值裁剪牽引帶，使?fàn)恳龓挾燃伴L度符合力學(xué)要求，牽引帶和皮膚全面接觸；纏裹時(shí)采用自粘式彈力繃帶，此彈力繃帶與牽引帶能密切粘貼，不易變形，每一個(gè)層面都能很好的固定，保持了牽引帶側(cè)方壓應(yīng)力的穩(wěn)定性、持續(xù)性。而對照組牽引帶采用膠布直接粘貼，膠布透氣性差，汗液聚集時(shí)膠布易滑脫，需重新牽引。而外層彈力繃帶纏繞固定時(shí)與牽引帶的摩擦力小，易發(fā)生松動(dòng)、沿牽引力方向滑動(dòng)，患兒活動(dòng)過程中繃帶會(huì)發(fā)生大面積松動(dòng)脫落。因此對照組發(fā)生纏繞帶脫落的次數(shù)相對較多。觀察組患兒發(fā)生一例牽引帶脫落，分析原因：①牽引帶寬度大于患兒下肢周經(jīng)2～3 cm，使?fàn)恳龓挾惹昂髠?cè)包裹均重疊;②自粘彈力繃帶纏繞不規(guī)律，側(cè)方壓力分散，固定不穩(wěn)定；③牽引帶前后側(cè)開口端平齊，位置平骨折處。

3.2 牽引重量的觀察

牽引的重量是保障牽引效果的關(guān)鍵。垂直懸吊牽引需要在特殊的牽引床上進(jìn)行，患兒取平臥位，將雙下肢舉起與床面垂直，通過牽引繩分別懸吊在牽引床上，重物可選擇0.5 kg的桶裝水代替，單側(cè)下肢牽引重量約為體重的1/8～1/7，懸吊時(shí)保持患兒臀部離開床面2 cm為最佳位置[5]。護(hù)士觀察時(shí)可依據(jù)手掌為測量標(biāo)準(zhǔn)，將手掌掌心向上伸入患兒臀下，能觸摸到患兒的臀部為宜，若患兒臀部遠(yuǎn)離手掌掌心，則表示重量過大，若手掌伸入臀下困難，則表示重量過輕。有學(xué)者認(rèn)為[6]，嬰幼兒行Bryant懸吊牽引時(shí)應(yīng)綜合考慮患兒的體重，患兒體重越大，牽引重量就越大，發(fā)生皮膚損害的可能性就越大；所以，嬰幼兒行Bryant懸吊牽引的年齡范圍一直存在爭議。該觀察組所選1～4歲患兒60例，僅發(fā)生一例皮膚損傷，其原因并不包括重量因素，認(rèn)為發(fā)生皮膚損傷與牽引帶材質(zhì)、纏裹固定帶材質(zhì)、術(shù)者牽引技巧、重量等多種因素有關(guān)。

3.3 皮膚的觀察

Bryant牽引原理至1873年一直沿用至今，為避免皮膚損傷，醫(yī)學(xué)工作者們進(jìn)行了一個(gè)世紀(jì)的改良。Pavlik挽具因有效減少皮膚問題，佩戴方便、容易調(diào)整、易護(hù)理，舒適性強(qiáng)，得到AAOS的推薦，但最適合于0～6個(gè)月的患兒。目前，4歲以下嬰幼兒股骨干骨折通常采用雙下肢垂直懸吊牽引[7]。懸吊牽引最簡單、舒適性強(qiáng)，治療效果肯定的仍是海綿牽引帶[8]。但是恰當(dāng)?shù)氖褂貌⒉蝗菀祝瑸榇?，該觀察組嚴(yán)格測量下肢長度及周經(jīng)采用訂制牽引帶，對牽引帶裹敷范圍，纏繞帶的選擇、纏繞方法進(jìn)行了觀察研究，在臨床使用中取得了非常好的療效。該觀察組量體訂制牽引帶采用醫(yī)用布膠布內(nèi)襯海綿，海綿手感細(xì)膩、柔軟，有超強(qiáng)的回彈性和透氣性；在受壓時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同支撐力的反彈力；和皮膚接觸后較單純的膠布摩擦系數(shù)?。缓＞d對皮膚的刺激較膠布要小，在壓力作用下對皮膚的損傷也比膠布小，有效避免了皮膚壓力性損傷。對照組膠布和皮膚接觸面積小，依靠粘貼強(qiáng)度維持牽引，使單位面積內(nèi)皮膚壓力增大，皮膚容易損傷；該觀察組發(fā)生一例皮膚破潰，分析原因：牽引帶在制作過程中膠布長度大于海綿長度，操作者將膠布反折包裹在海綿上，使膠布貼于皮膚，膠布和皮膚接觸摩擦力增大，膠布受熱后膠性刺激皮膚過敏發(fā)癢，造成皮膚Ⅱ度損傷。

3.4 并發(fā)癥的觀察

Bryant牽引應(yīng)用普遍，歷史悠久，但報(bào)道的并發(fā)癥多，包括血管、神經(jīng)、皮膚等方面的并發(fā)癥。有報(bào)道小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，膝關(guān)節(jié)處的繃帶脫落卡在膝下周經(jīng)較粗之處而壓迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室綜合征。因此，Bryant牽引要定時(shí)檢查牽引，耐心聽取小兒敘述，對牽引患兒應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，若肢體末梢青紫、蒼白、腫脹或麻木等，則肢體有血液循環(huán)障礙，應(yīng)檢查肢體包扎是否過緊或牽引過重，及時(shí)調(diào)整。有報(bào)道采用Bryant牽引的19例嬰幼兒患者中8例出現(xiàn)皮膚水泡，1例出現(xiàn)壓瘡，1例因水泡破潰而感染[9]，在報(bào)道中發(fā)現(xiàn)該研究正是采用膠布+普通繃帶+骨突部墊棉花保護(hù)導(dǎo)致發(fā)生上述并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)用材料的更新，學(xué)者們對Bryant牽引材質(zhì)進(jìn)行了多次改良，用天然乳膠粘貼傳統(tǒng)牽引套可有效減少皮膚并發(fā)癥[9]。該研究也在前人研究成果的基礎(chǔ)上進(jìn)行材質(zhì)改良，該觀察組60例患兒未發(fā)生血管、神經(jīng)及血液循環(huán)等并發(fā)癥，僅發(fā)生1例皮膚壓瘡，分析是有膠布過敏最終導(dǎo)致感染。通過該研究認(rèn)為Bryant牽引與牽引帶材質(zhì)、纏裹固定帶材質(zhì)、術(shù)者牽引技巧及護(hù)理密切相關(guān)。

綜上所述，個(gè)體化訂制Bryant牽引帶在治療嬰幼兒股骨干骨折過程中，有效降低了牽引并發(fā)癥，且具有固定穩(wěn)定，不易滑脫，皮膚損傷較少，松緊適宜、舒適性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。