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      后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折的臨床研究

      2019-04-24 02:06:06曹宏強(qiáng)
      系統(tǒng)醫(yī)學(xué) 2019年4期
      關(guān)鍵詞:股骨頸股骨置換術(shù)

      曹宏強(qiáng)

      陜西省延安市延長(zhǎng)縣中醫(yī)院骨科,陜西延安 717100

      股骨頸骨折(FNF)實(shí)為骨科臨床一種比較常見(jiàn)的病癥類(lèi)型,以老年人群最為多見(jiàn);若未能得到及時(shí)、有效治療,經(jīng)常會(huì)引起各種并發(fā)癥,如股骨頭壞死等[1]?,F(xiàn)階段,在臨床中,多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療,雖然此術(shù)式在治療FNF方面有著較好的效果,但創(chuàng)傷比較大,且術(shù)后還需較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥多,風(fēng)險(xiǎn)高,且大多老年患者耐受性差[2]。而后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(PMIHR)作為一種新型術(shù)式,以其術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、利于老年患者恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),在臨床中有著較好的應(yīng)用價(jià)值。該文針對(duì)該院于2012年5月—2017年5月收治的80例FNF老年患者,行PMIHR術(shù)治療,整體效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取該院收治的單側(cè)創(chuàng)傷性FNF老年患者80例,依據(jù)手術(shù)方式不同分為2組,每組40例,觀察組中,男18例,女22例,年齡區(qū)間65~80歲,平均(70.48±5.37)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為 25~160 h,平均(76.58±10.31)h;骨折原因:撞傷 9 例,平地跌傷 23例,高處墜落傷8例。對(duì)照組中,男17例,女23例,年齡區(qū)間 65~79 歲,平均(70.45±5.31)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間為 24~159 h,平均(76.51±10.28)h;骨折原因:撞傷8例,平地跌傷23例,高處墜落傷9例。兩組骨折原因、受傷至手術(shù)時(shí)間等資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往均有外傷史,經(jīng)髖部CT、X射線檢查確診;均有明顯手術(shù)指征。排除患有嚴(yán)重臟器疾病者(如腎、腦等)且難以耐受手術(shù)者,有精神疾病且對(duì)髖部周?chē)∪庠斐捎绊懼惑y部及其他不穩(wěn)存在化膿情況者?;颊邔?duì)該次均已自愿簽署知情同意書(shū);該研究已經(jīng)得到倫理委員會(huì)的審核與批準(zhǔn)。

      1.2 方法

      1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備分析 當(dāng)患者已經(jīng)入院之后,對(duì)各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)性檢查檢驗(yàn)給予完善,開(kāi)展雙下肢深靜脈彩超及胸X射線檢查,除此之外,根據(jù)患者情況,酌情給予其他輔助檢查,比如心電圖、心臟超聲等,將患者所存在的各種手術(shù)禁忌予以排除。結(jié)合患者骨折方面的實(shí)際情況及相關(guān)需要,對(duì)患者有無(wú)皮膚牽引固定需要,進(jìn)行詳細(xì)、深入的評(píng)估與判斷;如果患者患有一些其他基礎(chǔ)病,需先開(kāi)展基礎(chǔ)病治療,然后再開(kāi)展手術(shù)治療;在治療過(guò)程中,需保證營(yíng)養(yǎng)的攝入,提高患者手術(shù)耐受性。

      1.2.2 對(duì)照組 開(kāi)展外側(cè)切口THA術(shù),采取標(biāo)準(zhǔn)化的硬膜外麻醉操作,輔助患者更換體位,取側(cè)臥位,將股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)作為整個(gè)手術(shù)開(kāi)展的起點(diǎn),于髂前上棘位置處,作一切口,且將其長(zhǎng)度控制在10 cm;針對(duì)此部位處的皮下組織及筋膜,對(duì)其實(shí)施相應(yīng)分離操作,將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)(以“Z”形方式行此操作),然后再根據(jù)實(shí)際需要,實(shí)施有目的性的鈍性剝離操作,于關(guān)節(jié)囊的前部位置,將其以一種合理方式顯露出來(lái),然后分別顯露其外側(cè)與內(nèi)下方;當(dāng)完成上述操作之后,以股骨頸為對(duì)象,對(duì)其截骨線實(shí)施測(cè)量,依據(jù)事先已經(jīng)制定好的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn),以各種妥當(dāng)方式,把股骨頸相應(yīng)殘端實(shí)施截?cái)嗵幚恚笕コ晒穷i,然后再把股骨頭取出。對(duì)于髖臼端,則采用髖臼銼,實(shí)施相應(yīng)打磨處理,然后根據(jù)實(shí)際情況,將髖臼假體予以置入;針對(duì)股骨端來(lái)講,則他根據(jù)實(shí)際需要,運(yùn)用髓腔銼,以髓腔為對(duì)象,對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大,然后打入股骨假體,并根據(jù)實(shí)際情況,進(jìn)行試模操作。當(dāng)對(duì)關(guān)節(jié)假體相應(yīng)性能展開(kāi)系統(tǒng)化評(píng)估且合格之后,便可以把假體取出,并予以試模,然后放入事先準(zhǔn)備好的將股骨頭假體,縫合切口。

      1.2.3 觀察組 實(shí)施后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(PMIHR)治療,將患者進(jìn)行全麻處理,輔助患者取標(biāo)準(zhǔn)的健側(cè)臥位,固定軀干與骨盆位置,使其與水平面呈現(xiàn)一定角度,即90°。完成上述操作后,把大粗隆的相應(yīng)頂點(diǎn)位置作為起點(diǎn),不斷延伸至髂后上棘的中心方向,然后專(zhuān)門(mén)作一條直線,經(jīng)起點(diǎn),沿此直線,作一斜切口,長(zhǎng)度控制在7~10 cm。將皮膚切開(kāi),并將皮下組織切開(kāi),以臀大肌為對(duì)象,對(duì)其實(shí)施鈍性分離操作,在此過(guò)程中,還需根據(jù)實(shí)際需要,將其適當(dāng)向兩側(cè)牽開(kāi),并對(duì)闊筋膜實(shí)施切開(kāi)處理;此操作完畢后,剝離臀小肌,根據(jù)實(shí)際需要,沿著梨狀肌窩,對(duì)其進(jìn)行切開(kāi)操作,對(duì)聯(lián)合肌與梨狀肌進(jìn)行分離。當(dāng)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊之后,露出股骨頸,用手觸摸小轉(zhuǎn)子,對(duì)股骨矩進(jìn)行相應(yīng)保留,以股骨頸為對(duì)象,對(duì)其實(shí)施截骨處理,去除后側(cè)骨折位置處的碎片,并且把股骨頭予以取出。對(duì)于髖臼側(cè)來(lái)講,則需要首先把髖臼顯露出來(lái),切除盂唇,然后再切除殘留的圓韌帶,以常規(guī)方式磨銼髖臼,前傾20°,外展45°,完成此操作后,將準(zhǔn)備好的金屬臼置入其中,并固定好;對(duì)于股骨側(cè)而言,對(duì)髖關(guān)節(jié)實(shí)施內(nèi)收與內(nèi)旋操作,運(yùn)用專(zhuān)用型的股骨抬高器,暴露股骨近端,運(yùn)用髓腔銼擴(kuò)髓,安放股骨側(cè)假體,使其保持在合理位置。上述處理均完成后,復(fù)位髖關(guān)節(jié),檢查關(guān)節(jié)功能,同時(shí)對(duì)其穩(wěn)定性予以檢查,切口閉合。

      1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后,常規(guī)抗感染處理,用抗生素行此操作,與完成術(shù)后的第2天,便可以以患肢的肌肉關(guān)節(jié)為對(duì)象,對(duì)其開(kāi)展有針對(duì)性與選擇性的功能鍛煉,并持續(xù)負(fù)壓引流操作,時(shí)間為48 h;此操作完成后,將引流管拔除,X射線照射檢查。在完成手術(shù)后2 d時(shí),便可根據(jù)恢復(fù)情況,可坐起,但需要控制髖關(guān)節(jié)相應(yīng)屈曲度,使其始終維持在90°內(nèi);在完成手術(shù)后的第3天,便可以借助助行器,或者是拄拐,適當(dāng)性的下地行走。但是不能太長(zhǎng)時(shí)間與過(guò)長(zhǎng)距離,并根據(jù)實(shí)際需要,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲等訓(xùn)練。

      1.3 觀察指標(biāo)

      ①療效評(píng)定[3]。完成手術(shù)6個(gè)月后,進(jìn)行復(fù)查,X線復(fù)查患者病情恢復(fù)情況,從中對(duì)患者假體情況予以了解,根據(jù)既定的Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),其中,共包含四方面,即功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走與疼痛。針對(duì)疼痛項(xiàng)目來(lái)講,其分值共44分,其中對(duì)于行走來(lái)講,其則囊括3個(gè)項(xiàng)目,分別為行走距離、跛行與行走輔助,分值為33分;而對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)項(xiàng)目來(lái)講,其分值為5分;針對(duì)功能而言,其囊括項(xiàng)目數(shù)為5個(gè),分別為關(guān)節(jié)畸形、坐輪椅、穿鞋襪、爬樓梯與乘交通工具,分值為18分,總分100分,分值與髖關(guān)節(jié)功能好壞之間呈顯著正相關(guān)。結(jié)合所得到的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分,分別對(duì)兩組臨床治療效果進(jìn)行評(píng)定,若評(píng)分≥85分,即為優(yōu);評(píng)分>75分,且<85分,即為良;若評(píng)分>65分,且≤75分,即一般;若評(píng)分≤65分,即為差。(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.00%=優(yōu)良率。②疼痛評(píng)分[4]。分別于手術(shù)前后,用視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分對(duì)兩組疼痛情況進(jìn)行評(píng)定,畫(huà)一條線段,上面標(biāo)有0~10數(shù)字,對(duì)于0而言,其所表示的是無(wú)痛,而對(duì)于10來(lái)講,其所表示的是劇痛,幫助患者自主在上方標(biāo)記符合自身疼痛實(shí)況的數(shù)字。

      1.4 統(tǒng)計(jì)方法

      采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),針對(duì)該次研究當(dāng)中所得到的計(jì)量資料,則專(zhuān)門(mén)由(±s)來(lái)予以表示,進(jìn)行t檢驗(yàn),而對(duì)于所得到的計(jì)數(shù)資料,則采用[n(%)]給予表示,進(jìn)行 χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 觀察兩組臨床治療效果

      觀察組術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率為72.50%,對(duì)照組為62.50%,觀察組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 1。

      表1 2組臨床療效對(duì)比

      2.2 觀察兩組VAS評(píng)分

      觀察組術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組,明顯低于后者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 2。

      表 2 2 組治療前、后 VAS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

      表 2 2 組治療前、后 VAS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

      組別 術(shù)前 術(shù)后t值 P值對(duì)照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值7.62±1.05 7.66±1.03 0.12>0.05 2.77±0.36 2.22±0.25 2.15<0.05 3.78 3.84<0.05<0.05

      3 討論

      針對(duì)股骨頸骨折而言,從基礎(chǔ)層面來(lái)分析,其實(shí)際上是一種髖部骨折類(lèi)型,且以多發(fā)于老年人群最為多見(jiàn)。當(dāng)發(fā)生此種骨折后,患者一般需絕對(duì)臥床,因而會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量及生活自理能力造成較大影響。針對(duì)老年人而言,由于其在免疫能力及應(yīng)激能力上比較低下,且其臟器功能呈現(xiàn)逐漸衰竭狀態(tài),另外,在發(fā)生骨折前,其還有可能患有全身疾患,比如心臟病、高血壓等,因而會(huì)造成骨折難以愈合,有著比較高的股骨頭缺血性壞死發(fā)生幾率,且還會(huì)誘發(fā)各種并發(fā)癥,比如壓力性潰瘍、肺炎等[5]。所以,針對(duì)老年股骨頸骨折患者,在對(duì)其進(jìn)行治療時(shí),需要始終秉持謹(jǐn)慎、積極的態(tài)度;采用手術(shù)方式治療,目的在于加速患髖功能恢復(fù),減少并發(fā)癥,盡早下床活動(dòng),提高患者整體生活質(zhì)量。

      隨著手術(shù)方法與手段的日漸更新與完善,尤其是微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與更新,小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床當(dāng)中得到廣泛應(yīng)用[6]。針對(duì)外側(cè)切口而言,其可以將大腿外展肌群作為切口部位,可以不對(duì)髖關(guān)節(jié)后肌群造成破壞,也能減少神經(jīng)血管損傷,但切口相對(duì)較大,因而會(huì)對(duì)患者皮膚造成一定程度損傷。而對(duì)于后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而言,其創(chuàng)傷比較小,能夠縮短康復(fù)時(shí)間,減少術(shù)后愈合時(shí)間,因而其治療效果得到諸多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的歡迎與贊同。針對(duì)此術(shù)式來(lái)講,由于其需要?jiǎng)冸x的組織并不多,并且在創(chuàng)傷上也比較小,因而可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大幅度降低,這對(duì)于術(shù)后患者恢復(fù)具有重要促進(jìn)作用。另外,此術(shù)式操作于肌肉間隙,可以一定程度降低組織損傷,將手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)外旋功能所產(chǎn)生的影響將至最低。在開(kāi)展此術(shù)式時(shí),治療原則即為在確保手術(shù)效果的前提下,盡可能降低損傷,促進(jìn)患者盡早康復(fù)。有報(bào)道指出,后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能夠大幅減小切口長(zhǎng)度,減少肌肉與神經(jīng)阻滯損傷,緩解術(shù)后疼痛,且不會(huì)對(duì)后期活動(dòng)造成影響,因而可能較好的應(yīng)用于創(chuàng)傷性股骨頸骨折老年患者的治療。

      有研究選取了40例老年FNF患者,開(kāi)展PMIHR治療,最終結(jié)果得知,觀察組治療后有效率為74.14%,明顯高于采用傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組(60.22%);而術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分也從之前的(7.14±1.01)分,減少至(2.22±0.21)分。而由該次研究結(jié)果可知,觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的優(yōu)良率為72.50%,也顯著高于對(duì)照組62.50%;另外,在術(shù)后VAS評(píng)分上,較治療前及對(duì)照組也有明顯降低。由此表明,將路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者,效果突出,創(chuàng)傷小,患者疼痛輕。

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