黃 芬,章潔苓,范 彬,譚春香
( 1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.腫瘤科二病區(qū); b.PICC 門診,南昌330006;2.南豐縣中醫(yī)院內(nèi)一科,江西 南豐344500)
經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管( PICC) 現(xiàn)已經(jīng)廣泛使用,為血小板低下患者提供有效的靜脈通路。穿刺點(diǎn)滲血是血小板低下患者置管后最常見的并發(fā)癥。當(dāng)血小板<20×109L-1時(shí),如穿刺后壓迫方法不正確可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)重度滲血或肢體腫脹[1]。因此如何讓血小板低下患者能夠安全留置PICC 非常重要。為預(yù)防血小板低下患者置管后滲血等并發(fā)癥,保障護(hù)理安全,南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院靜脈治療專科護(hù)士于2018 年7 月開始對(duì)血小板低下患者置管后應(yīng)用氣囊式創(chuàng)口貼預(yù)防出血,報(bào)告如下。
經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選擇本院2018 年1—12 月100 例PICC 置管血小板低下患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 1) 患者意識(shí)清楚,能正常交流;2)年齡≥18 歲;3) 初次化療前置管; 4) 血小板計(jì)數(shù)<20×109L-1。排除標(biāo)準(zhǔn):1)PICC置管絕對(duì)禁忌證;2) 凝血功能障礙。將2018 年1—6 月50 例患者設(shè)為對(duì)照組,將2018 年7—12 月50 例患者設(shè)為觀察組。觀察組男28 例,女22 例;年齡19 ~71 歲,平均( 43.2±2.1) 歲; 急性白血病42 例,淋巴瘤6 例,骨髓增生異常綜合征2 例。對(duì)照組男26 例,女24例;年齡18 ~70 歲,平均( 44±2.5) 歲; 急性白血病41 例,淋巴瘤5 例,骨髓增生異常綜合征4 例。2 組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0.05) ,具有可比性。
2 組患者均在置管前簽署書面置管知情同意書,置管操作和維護(hù)人員均為通過考核的PICC ??谱o(hù)士。采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置管,選擇肘上貴要靜脈( 皮膚完整) 。置入的導(dǎo)管為同廠家同規(guī)格三向瓣膜導(dǎo)管。2 組患者由專科護(hù)士做好健康教育并觀察滲血情況。囑患者術(shù)側(cè)肢體限制劇烈運(yùn)動(dòng),避免置管側(cè)側(cè)臥;給予患者小握力球進(jìn)行有效握拳鍛煉,禁止提重物;保持局部皮膚干燥。
對(duì)照組:穿刺成功后根據(jù)常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,置管后使用彈力繃帶( 寬8 cm) 纏繞于肘關(guān)節(jié)2 圈加壓固定壓迫止血,由??谱o(hù)士置管后24 h 內(nèi)觀察穿刺點(diǎn)情況,并班班交接。24 h 后進(jìn)行第1 次換藥,并酌情去除彈力繃帶。
觀察組:穿刺成功后除常規(guī)護(hù)理外,置管后將氣囊中心對(duì)準(zhǔn)血管穿刺點(diǎn)放置。使用時(shí)用醫(yī)用注射器預(yù)注10~15 mL 并空氣加壓20 min 壓迫止血,觀察穿刺點(diǎn)有無滲血,如有滲血,可用注射器繼續(xù)往氣囊中推注5 mL 空氣,直至穿刺點(diǎn)無滲血。置管后24 h內(nèi)觀察穿刺點(diǎn),并班班交接。24 h 后進(jìn)行第1 次換藥,并酌情去除氣囊創(chuàng)口貼。去除時(shí)輕輕撕下繃帶一端,若穿刺點(diǎn)無滲血,則可解除創(chuàng)口貼; 若穿刺點(diǎn)仍有滲血,則將繃帶粘貼回去,適當(dāng)延長(zhǎng)止血時(shí)間。
1.3.1 滲血程度評(píng)定
通過透過3M 敷貼觀察穿刺點(diǎn)紗布浸血發(fā)生情況。輕度:浸血面積1 cm×1 cm; 中度:2 cm×3 cm;重度:≥3 cm×3 cm[2]。
1.3.2 穿刺側(cè)上肢腫脹情況
穿刺前及穿刺后每日由PICC 專科護(hù)士測(cè)量雙側(cè)臂圍,臂圍增加>1 cm,視為腫脹。判定腫脹級(jí)別需結(jié)合腫脹持續(xù)的時(shí)間。0 級(jí):穿刺側(cè)上肢無腫脹;I 級(jí):有腫脹,松開加壓材料后24 h 內(nèi)自行消失; Ⅱ級(jí):松開加壓材料后仍感腫脹,持續(xù)2 ~3 d;Ⅲ級(jí):松開加壓材料后仍感腫脹,持續(xù)時(shí)間≥4 d[3]。
1.3.3 患者舒適情況
由??谱o(hù)士于置管次日根據(jù)問卷量表[4],以提問方式進(jìn)行評(píng)定,量表共10 個(gè)問題。每項(xiàng)問題患者無不適或好轉(zhuǎn)、有改善得1 分,否則該項(xiàng)無分??偡帧? 分評(píng)價(jià)為舒適,4 ~7 分為一般舒適,≤3 分為不舒適。
采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組患者置管后穿刺點(diǎn)滲血程度低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05) ,見表1。
表1 2 組患者置管后穿刺點(diǎn)滲血程度比較 例
觀察組患者穿刺側(cè)上肢腫脹情況低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05) ,見表2。
表2 2 組患者置管后穿刺側(cè)上肢腫脹情況比較 例
觀察組患者舒適度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05) ,見表3。
表3 2 組患者置管后舒適度比較 例
PICC 置管采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)可提高一次穿刺成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。但置管時(shí)穿刺、擴(kuò)皮等操作對(duì)皮膚會(huì)造成一定的創(chuàng)傷,血小板低下患者置管后穿刺點(diǎn)滲血最常見。而且血小板低下患者常有自發(fā)性出血傾向,如穿刺后預(yù)防措施不到位,可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)重度滲血,對(duì)患者造成一定心理壓力,頻繁換膜也增加護(hù)士工作量、增加患者費(fèi)用。置管后預(yù)防出血的重要措施之一是有效的壓迫止血[6-7]。對(duì)照組使用傳統(tǒng)方法繃帶止血,按壓面積大,不能只對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血,而且會(huì)造成肢體腫脹。甚至患者在應(yīng)用彈力繃帶后,出現(xiàn)肢端腫脹感,操作者觀察穿刺點(diǎn)時(shí)需要解開繃帶并重新纏繞,增加工作量。
局部壓迫法預(yù)防穿刺點(diǎn)出血,其出血發(fā)生率及止血時(shí)間低于環(huán)形壓迫法,壓迫后舒適度高于環(huán)形壓迫法[8]。有研究[9-12]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氣囊式創(chuàng)口貼可以減少PICC 置管后穿刺點(diǎn)滲血。本研究將氣囊式創(chuàng)口貼應(yīng)用于血小板低下患者,同樣取得良好效果。因氣囊式創(chuàng)口貼持續(xù)恒壓壓迫穿刺點(diǎn),可隨時(shí)調(diào)整氣囊的壓力,保障止血效果并避免周圍血管及軟組織損傷。在壓迫止血的同時(shí)不影響術(shù)肢血液回流,上肢腫脹、麻木等不適癥狀少。本研究結(jié)果顯示,觀察組穿刺點(diǎn)滲血程度、上肢腫脹情況低于對(duì)照組,舒適度高于對(duì)照組,表明血小板低下患者PICC 置管后使用氣囊式創(chuàng)口貼壓迫止血效果好。使用氣囊式創(chuàng)口貼操作簡(jiǎn)便,患者依從性高,方便患肢活動(dòng),增加患者舒適度;而且使用氣囊式創(chuàng)口貼粘貼牢固,觀察穿刺點(diǎn)方便,觀察后簡(jiǎn)單粘貼即刻壓迫,還能減少護(hù)士換膜次數(shù)。
綜上所述,氣囊式創(chuàng)口貼可以替代局部按壓止血,方便患肢活動(dòng),減輕醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度,舒適度高,容易被患者接受。