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    “刀刃向內(nèi)”:從資源整合到深度融合

    2019-04-24 01:15:00劉也良
    中國(guó)衛(wèi)生 2019年4期
    關(guān)鍵詞:長(zhǎng)興縣醫(yī)共體衛(wèi)生院

    文/本刊記者 孫 夢(mèng) 劉也良

    從“強(qiáng)縣級(jí)”到“強(qiáng)縣域”,浙江的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)進(jìn)行了6年探索,正處于向“3.0”邁進(jìn)的階段——人財(cái)物貫通、縣域醫(yī)共體建設(shè)全面鋪開(kāi)。這場(chǎng)嶄新的戰(zhàn)役,涉及諸多“向內(nèi)發(fā)力”的體制機(jī)制調(diào)整,比如,真正把醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人事任免、收入分配、業(yè)務(wù)發(fā)展等權(quán)利還給醫(yī)共體,然而,這類帶有濃厚“刀刃向內(nèi)”色彩的改革更為復(fù)雜、更加需要改革者的勇氣和智慧。

    大醫(yī)院“能者多勞”還是整合“難度升級(jí)”

    去年,浙江省印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》提出,2019年,要在該省全面推開(kāi)醫(yī)共體建設(shè),初步建成整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。具體來(lái)講,就是讓醫(yī)共體內(nèi)的縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)成為“一家人”、人員使用成為“一盤棋”、財(cái)務(wù)管理成為“一本賬”。

    浙江探索多年的“雙下沉、兩提升”改革,已經(jīng)形成了成熟的經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中,為什么要“升級(jí)難度”,把縣鄉(xiāng)兩級(jí)都打通?為什么不能把城市醫(yī)院支援幫扶縣醫(yī)院的模式,直接搬到縣域?或者讓大醫(yī)院“能者多勞”,直接打通到基層的“最后幾公里”?

    對(duì)此,浙江省衛(wèi)生健康委巡視員馬偉杭說(shuō),“省醫(yī)院支援縣醫(yī)院,縣醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的做法,在浙江的一些地區(qū)曾經(jīng)有過(guò)探索。但縣醫(yī)院醫(yī)生下沉后,再回到縣醫(yī)院,會(huì)帶走一些原來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人,反而造成了虹吸現(xiàn)象。而且,即便是有強(qiáng)有力的行政干預(yù),縣醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶仍舊是表面的,縣域內(nèi)財(cái)政、醫(yī)保、病人等資源都有限,雙方互搶資源的現(xiàn)象難以避免。

    “同時(shí),省和縣之間,行政層級(jí)涇渭分明。而在縣域內(nèi),衛(wèi)生健康資源統(tǒng)歸縣里管理,具備了把縣域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合,做成利益、發(fā)展、管理、責(zé)任共同體的前提。”在浙江省德清縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)馬建根看來(lái),縣域醫(yī)共體必須是緊密的利益共同體,否則在惡性競(jìng)爭(zhēng)之下,各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會(huì)把業(yè)務(wù)重心放在醫(yī)療上,而疏于開(kāi)展健康管理。因此,德清在規(guī)劃設(shè)計(jì)醫(yī)共體時(shí),就通過(guò)醫(yī)保預(yù)付、總額打包的方式,倒逼醫(yī)共體轉(zhuǎn)變管理理念,將公共衛(wèi)生和健康管理等慢慢融入到整體工作之中,引導(dǎo)集團(tuán)從“以治病掙錢”向“以防病省錢”轉(zhuǎn)變。

    “大醫(yī)院在醫(yī)共體中的責(zé)任,是一個(gè)值得探討的新命題。”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院黨委書記梁廷波認(rèn)為,“按照‘雙下沉、兩提升’等工作部署,目前,我們的高年資醫(yī)生每天有200 人次在院外工作,這種‘帶著嫁妝送基層’的模式,已經(jīng)對(duì)醫(yī)院資源布局提出新挑戰(zhàn),醫(yī)院必須在創(chuàng)造性攻克疑難復(fù)雜疾病和輻射下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之間,找好平衡?!背鞘写筢t(yī)院也不能“一幫到底”,縣域醫(yī)共體就是“雙下沉、兩提升”的延伸和拓展。

    不虹吸不壟斷績(jī)效考核迎來(lái)新挑戰(zhàn)

    在浙江推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè),構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的過(guò)程中,“簡(jiǎn)政放權(quán)”成為關(guān)鍵詞。衛(wèi)生行政部門如何轉(zhuǎn)變職能,下放權(quán)限,從直接管人、管錢、管事轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌履行對(duì)醫(yī)共體的規(guī)劃、投入和監(jiān)管,成為縣域衛(wèi)生健康主政官的必答題。

    “從我們的角度看,放權(quán)是必須的,但是需要有一個(gè)過(guò)程?!闭憬¢L(zhǎng)興縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)敖新華表示。

    比如,改革要求醫(yī)共體建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量、人力資源、財(cái)務(wù)和后勤等中心。中心的建設(shè)主要依托牽頭醫(yī)院,但力量配備、能力水平還需要一個(gè)提升過(guò)程,在這個(gè)“過(guò)渡期”,需要主管部門給予一些必要的指導(dǎo)和干預(yù)。具體到人事招聘方面,如果直接放權(quán)到醫(yī)共體的人力資源管理中心,面對(duì)工作機(jī)制上發(fā)生的變化,中心跟上面的政策短時(shí)間內(nèi)可能適應(yīng)不了、銜接不了。這時(shí),就需要衛(wèi)生健康主管部門一方面與相關(guān)部門積極爭(zhēng)取對(duì)接、松綁政策,另一方面也要指導(dǎo)醫(yī)共體如何適應(yīng)松綁后的操作問(wèn)題,而不能一下子就放手不管。

    在針對(duì)醫(yī)共體的討論中,有人認(rèn)為,如果松散型的幫扶可能會(huì)帶來(lái)虹吸,那么人財(cái)物統(tǒng)一的醫(yī)共體,會(huì)不會(huì)造成壟斷?會(huì)不會(huì)因?yàn)檫@樣的改革,削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力和作用?

    據(jù)敖新華介紹,為避免出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題,在規(guī)劃醫(yī)共體建設(shè)時(shí),長(zhǎng)興縣就在綜合考慮區(qū)域位置、合作基礎(chǔ)等因素的基礎(chǔ)上,組建了兩個(gè)集團(tuán),通過(guò)醫(yī)??傤~控制,超支合理分擔(dān),節(jié)余合理獎(jiǎng)勵(lì),鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院把小病下沉到基層,實(shí)現(xiàn)健康前導(dǎo)。當(dāng)然,建立科學(xué)合理的考核和管理體系,才是引導(dǎo)縣域醫(yī)共體健康成長(zhǎng)最為重要和有效的“指揮棒”。

    監(jiān)管和考核,是縣級(jí)衛(wèi)生健康部門職能轉(zhuǎn)變后要抓的重頭戲。馬建根認(rèn)為,衛(wèi)生健康部門傳統(tǒng)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制針對(duì)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu),手段和目的很清晰。而接下來(lái)的考核評(píng)價(jià)對(duì)象是縣域醫(yī)共體,這對(duì)衛(wèi)生健康部門來(lái)說(shuō)是全新的挑戰(zhàn),要實(shí)現(xiàn)新的管理目標(biāo),就需要一些新的方法和手段,比如實(shí)施院長(zhǎng)年薪制、重新設(shè)定考核指標(biāo)等。

    “作為衛(wèi)生健康行政管理者,我們要把工作做進(jìn)去,但身份要跳出來(lái)?!瘪R建根說(shuō),雖然一部分管理權(quán)轉(zhuǎn)移了,但政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本建設(shè)和財(cái)政投入,依然有著義不容辭的責(zé)任,這個(gè)責(zé)任不僅不能削弱,還要逐年提升。

    落實(shí)經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)有賦權(quán)更有壓力

    此次浙江縣域醫(yī)共體改革中,外界認(rèn)為被賦權(quán)最多的,是醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)人。浙江省明確,在縣域醫(yī)共體層面,要實(shí)施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,實(shí)施醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人的治理架構(gòu),落實(shí)醫(yī)共體人事管理、財(cái)物調(diào)配、收入分配、職稱評(píng)聘、業(yè)務(wù)發(fā)展等經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。

    “推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè),縣政府是負(fù)責(zé)繪制方案的‘總設(shè)計(jì)師’,我作為‘總院長(zhǎng)’,則要負(fù)責(zé)把方案落實(shí)好,同時(shí)解決實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題?!钡虑蹇h武康保健集團(tuán)院長(zhǎng)盛偉說(shuō),以前,讓他操心的事是把縣醫(yī)院做大做強(qiáng);現(xiàn)在,在醫(yī)共體管委會(huì)的管理下,整個(gè)醫(yī)共體在微觀層面的運(yùn)營(yíng)都要由他來(lái)負(fù)責(zé),這相當(dāng)于承擔(dān)了“半個(gè)衛(wèi)生健康局長(zhǎng)”的角色。他坦言,這樣的角色轉(zhuǎn)變,讓他的工作量和壓力都增加不少。

    從2017年開(kāi)始,德清縣在浙江省率先開(kāi)展以醫(yī)共體建設(shè)為抓手的縣域綜合醫(yī)改,一年多來(lái),縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行質(zhì)量、城鄉(xiāng)居民滿意度都得到了提升。然而,醫(yī)共體從“資源整合”到“深度融合”,當(dāng)然要攻克不少難關(guān)。

    比如財(cái)務(wù)問(wèn)題。目前,盛偉是其所在醫(yī)共體10家單位的唯一法定代表人,但在醫(yī)共體內(nèi)部,10 家法人單位仍然保留。由此帶來(lái)的問(wèn)題是,從財(cái)務(wù)角度,10 家機(jī)構(gòu)之間依然“分灶吃飯”,而分灶就可能帶來(lái)爭(zhēng)搶。

    對(duì)此,馬建根表示,“下一步,我們會(huì)深入推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)部管理一體化。調(diào)整集團(tuán)機(jī)構(gòu)設(shè)置,將集團(tuán)作為一級(jí)法人機(jī)構(gòu),所有下屬成員單位作為二級(jí)法人機(jī)構(gòu)。取消集團(tuán)各成員單位原賬戶,設(shè)立集團(tuán)財(cái)務(wù)總賬戶,各成員單位分設(shè)子賬戶。以集團(tuán)為單位核定人員編制,實(shí)行‘老人老辦法、新人新辦法’,新進(jìn)在編人員納入集團(tuán)編制,全部實(shí)行備案制管理。從而實(shí)現(xiàn)集團(tuán)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員管理、財(cái)務(wù)運(yùn)行等緊密型一體化管理?!?/p>

    基層成員單位人員在醫(yī)學(xué)影像中心接受“融合式”培訓(xùn)。

    在湖州市長(zhǎng)興縣,在2018年“牽手”8 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上,近期,由長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院牽頭組建的“1+8”架構(gòu)的醫(yī)共體,開(kāi)始往人財(cái)物貫通的“緊密型”方向構(gòu)建。而擺在長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院黨委書記徐翔面前的第一道難題,就是基層的薪酬要求:長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均收入為19 萬(wàn)元,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人均收入還不足10 萬(wàn)元,“結(jié)婚了還要AA 制,接下來(lái)的日子該怎么過(guò)?”

    記者在采訪中了解到,長(zhǎng)興縣的解決方案是下一步進(jìn)行人事薪酬制度。先行地區(qū)德清縣的經(jīng)驗(yàn)顯示,通過(guò)“緊密型醫(yī)共體”建設(shè),在薪酬待遇方面,縣級(jí)醫(yī)院提高了7%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高了23%,醫(yī)務(wù)人員在改革中普遍都有獲得感。“未來(lái),醫(yī)務(wù)人員收入將由醫(yī)共體自主分配,以崗位為基礎(chǔ),以績(jī)效為核心。不同單位、層級(jí)和身份的醫(yī)務(wù)人員收入差距整體上會(huì)適當(dāng)縮小,但是差距肯定還在。”敖新華說(shuō)。

    除了薪酬外,醫(yī)保支付方式的改革也是徐翔關(guān)注的重點(diǎn)。在他看來(lái),創(chuàng)新醫(yī)?;鹂傤~預(yù)算管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制,是縣域醫(yī)共體建設(shè)是否見(jiàn)效的關(guān)鍵。此外,他還建議調(diào)整外流病人報(bào)銷比例,通過(guò)醫(yī)保杠桿引導(dǎo)病人理性就醫(yī)。同時(shí),將民營(yíng)醫(yī)院和藥店醫(yī)保資格認(rèn)定交由縣醫(yī)院,進(jìn)一步拓展醫(yī)共體經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。

    “要確保實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的目標(biāo)和要求,還需要強(qiáng)化公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)能力,強(qiáng)化家庭醫(yī)生服務(wù)。真正強(qiáng)化縣域醫(yī)共體合理診治、做好預(yù)防保健和健康管理工作的內(nèi)生動(dòng)力,探索建立公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融入集團(tuán)績(jī)效考評(píng)體系等。”馬偉杭說(shuō)。

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