“刀刃向內(nèi)”：從資源整合到深度融合

文／本刊記者 孫 夢(mèng) 劉也良

從“強(qiáng)縣級(jí)”到“強(qiáng)縣域”，浙江的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已經(jīng)進(jìn)行了6年探索，正處于向“3.0”邁進(jìn)的階段——人財(cái)物貫通、縣域醫(yī)共體建設(shè)全面鋪開(kāi)。這場(chǎng)嶄新的戰(zhàn)役，涉及諸多“向內(nèi)發(fā)力”的體制機(jī)制調(diào)整，比如，真正把醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人事任免、收入分配、業(yè)務(wù)發(fā)展等權(quán)利還給醫(yī)共體，然而，這類帶有濃厚“刀刃向內(nèi)”色彩的改革更為復(fù)雜、更加需要改革者的勇氣和智慧。

大醫(yī)院“能者多勞”還是整合“難度升級(jí)”

去年，浙江省印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見(jiàn)》提出，2019年，要在該省全面推開(kāi)醫(yī)共體建設(shè)，初步建成整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。具體來(lái)講，就是讓醫(yī)共體內(nèi)的縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)成為“一家人”、人員使用成為“一盤棋”、財(cái)務(wù)管理成為“一本賬”。

浙江探索多年的“雙下沉、兩提升”改革，已經(jīng)形成了成熟的經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中，為什么要“升級(jí)難度”，把縣鄉(xiāng)兩級(jí)都打通？為什么不能把城市醫(yī)院支援幫扶縣醫(yī)院的模式，直接搬到縣域？或者讓大醫(yī)院“能者多勞”，直接打通到基層的“最后幾公里”？

對(duì)此，浙江省衛(wèi)生健康委巡視員馬偉杭說(shuō)，“省醫(yī)院支援縣醫(yī)院，縣醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的做法，在浙江的一些地區(qū)曾經(jīng)有過(guò)探索。但縣醫(yī)院醫(yī)生下沉后，再回到縣醫(yī)院，會(huì)帶走一些原來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人，反而造成了虹吸現(xiàn)象。而且，即便是有強(qiáng)有力的行政干預(yù)，縣醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶仍舊是表面的，縣域內(nèi)財(cái)政、醫(yī)保、病人等資源都有限，雙方互搶資源的現(xiàn)象難以避免。

“同時(shí)，省和縣之間，行政層級(jí)涇渭分明。而在縣域內(nèi)，衛(wèi)生健康資源統(tǒng)歸縣里管理，具備了把縣域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合，做成利益、發(fā)展、管理、責(zé)任共同體的前提。”在浙江省德清縣衛(wèi)生健康局局長(zhǎng)馬建根看來(lái)，縣域醫(yī)共體必須是緊密的利益共同體，否則在惡性競(jìng)爭(zhēng)之下，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會(huì)把業(yè)務(wù)重心放在醫(yī)療上，而疏于開(kāi)展健康管理。因此，德清在規(guī)劃設(shè)計(jì)醫(yī)共體時(shí)，就通過(guò)醫(yī)保預(yù)付、總額打包的方式，倒逼醫(yī)共體轉(zhuǎn)變管理理念，將公共衛(wèi)生和健康管理等慢慢融入到整體工作之中，引導(dǎo)集團(tuán)從“以治病掙錢”向“以防病省錢”轉(zhuǎn)變。

“大醫(yī)院在醫(yī)共體中的責(zé)任，是一個(gè)值得探討的新命題。”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院黨委書記梁廷波認(rèn)為，“按照‘雙下沉、兩提升’等工作部署，目前，我們的高年資醫(yī)生每天有200 人次在院外工作，這種‘帶著嫁妝送基層’的模式，已經(jīng)對(duì)醫(yī)院資源布局提出新挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須在創(chuàng)造性攻克疑難復(fù)雜疾病和輻射下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源之間，找好平衡?！背鞘写筢t(yī)院也不能“一幫到底”，縣域醫(yī)共體就是“雙下沉、兩提升”的延伸和拓展。

不虹吸不壟斷績(jī)效考核迎來(lái)新挑戰(zhàn)

在浙江推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的過(guò)程中，“簡(jiǎn)政放權(quán)”成為關(guān)鍵詞。衛(wèi)生行政部門如何轉(zhuǎn)變職能，下放權(quán)限，從直接管人、管錢、管事轉(zhuǎn)向統(tǒng)籌履行對(duì)醫(yī)共體的規(guī)劃、投入和監(jiān)管，成為縣域衛(wèi)生健康主政官的必答題。

“從我們的角度看，放權(quán)是必須的，但是需要有一個(gè)過(guò)程?！闭憬￠L(zhǎng)興縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)敖新華表示。

比如，改革要求醫(yī)共體建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量、人力資源、財(cái)務(wù)和后勤等中心。中心的建設(shè)主要依托牽頭醫(yī)院，但力量配備、能力水平還需要一個(gè)提升過(guò)程，在這個(gè)“過(guò)渡期”，需要主管部門給予一些必要的指導(dǎo)和干預(yù)。具體到人事招聘方面，如果直接放權(quán)到醫(yī)共體的人力資源管理中心，面對(duì)工作機(jī)制上發(fā)生的變化，中心跟上面的政策短時(shí)間內(nèi)可能適應(yīng)不了、銜接不了。這時(shí)，就需要衛(wèi)生健康主管部門一方面與相關(guān)部門積極爭(zhēng)取對(duì)接、松綁政策，另一方面也要指導(dǎo)醫(yī)共體如何適應(yīng)松綁后的操作問(wèn)題，而不能一下子就放手不管。

在針對(duì)醫(yī)共體的討論中，有人認(rèn)為，如果松散型的幫扶可能會(huì)帶來(lái)虹吸，那么人財(cái)物統(tǒng)一的醫(yī)共體，會(huì)不會(huì)造成壟斷？會(huì)不會(huì)因?yàn)檫@樣的改革，削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的能力和作用？

據(jù)敖新華介紹，為避免出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，在規(guī)劃醫(yī)共體建設(shè)時(shí)，長(zhǎng)興縣就在綜合考慮區(qū)域位置、合作基礎(chǔ)等因素的基礎(chǔ)上，組建了兩個(gè)集團(tuán)，通過(guò)醫(yī)?？傤~控制，超支合理分擔(dān)，節(jié)余合理獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院把小病下沉到基層，實(shí)現(xiàn)健康前導(dǎo)。當(dāng)然，建立科學(xué)合理的考核和管理體系，才是引導(dǎo)縣域醫(yī)共體健康成長(zhǎng)最為重要和有效的“指揮棒”。

監(jiān)管和考核，是縣級(jí)衛(wèi)生健康部門職能轉(zhuǎn)變后要抓的重頭戲。馬建根認(rèn)為，衛(wèi)生健康部門傳統(tǒng)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制針對(duì)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手段和目的很清晰。而接下來(lái)的考核評(píng)價(jià)對(duì)象是縣域醫(yī)共體，這對(duì)衛(wèi)生健康部門來(lái)說(shuō)是全新的挑戰(zhàn)，要實(shí)現(xiàn)新的管理目標(biāo)，就需要一些新的方法和手段，比如實(shí)施院長(zhǎng)年薪制、重新設(shè)定考核指標(biāo)等。

“作為衛(wèi)生健康行政管理者，我們要把工作做進(jìn)去，但身份要跳出來(lái)?！瘪R建根說(shuō)，雖然一部分管理權(quán)轉(zhuǎn)移了，但政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本建設(shè)和財(cái)政投入，依然有著義不容辭的責(zé)任，這個(gè)責(zé)任不僅不能削弱，還要逐年提升。

落實(shí)經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)有賦權(quán)更有壓力

此次浙江縣域醫(yī)共體改革中，外界認(rèn)為被賦權(quán)最多的，是醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)人。浙江省明確，在縣域醫(yī)共體層面，要實(shí)施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)施醫(yī)共體內(nèi)唯一法定代表人的治理架構(gòu)，落實(shí)醫(yī)共體人事管理、財(cái)物調(diào)配、收入分配、職稱評(píng)聘、業(yè)務(wù)發(fā)展等經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。

“推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，縣政府是負(fù)責(zé)繪制方案的‘總設(shè)計(jì)師’，我作為‘總院長(zhǎng)’，則要負(fù)責(zé)把方案落實(shí)好，同時(shí)解決實(shí)踐中出現(xiàn)的問(wèn)題?！钡虑蹇h武康保健集團(tuán)院長(zhǎng)盛偉說(shuō)，以前，讓他操心的事是把縣醫(yī)院做大做強(qiáng)；現(xiàn)在，在醫(yī)共體管委會(huì)的管理下，整個(gè)醫(yī)共體在微觀層面的運(yùn)營(yíng)都要由他來(lái)負(fù)責(zé)，這相當(dāng)于承擔(dān)了“半個(gè)衛(wèi)生健康局長(zhǎng)”的角色。他坦言，這樣的角色轉(zhuǎn)變，讓他的工作量和壓力都增加不少。

從2017年開(kāi)始，德清縣在浙江省率先開(kāi)展以醫(yī)共體建設(shè)為抓手的縣域綜合醫(yī)改，一年多來(lái)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行質(zhì)量、城鄉(xiāng)居民滿意度都得到了提升。然而，醫(yī)共體從“資源整合”到“深度融合”，當(dāng)然要攻克不少難關(guān)。

比如財(cái)務(wù)問(wèn)題。目前，盛偉是其所在醫(yī)共體10家單位的唯一法定代表人，但在醫(yī)共體內(nèi)部，10 家法人單位仍然保留。由此帶來(lái)的問(wèn)題是，從財(cái)務(wù)角度，10 家機(jī)構(gòu)之間依然“分灶吃飯”，而分灶就可能帶來(lái)爭(zhēng)搶。

對(duì)此，馬建根表示，“下一步，我們會(huì)深入推進(jìn)集團(tuán)內(nèi)部管理一體化。調(diào)整集團(tuán)機(jī)構(gòu)設(shè)置，將集團(tuán)作為一級(jí)法人機(jī)構(gòu)，所有下屬成員單位作為二級(jí)法人機(jī)構(gòu)。取消集團(tuán)各成員單位原賬戶，設(shè)立集團(tuán)財(cái)務(wù)總賬戶，各成員單位分設(shè)子賬戶。以集團(tuán)為單位核定人員編制，實(shí)行‘老人老辦法、新人新辦法’，新進(jìn)在編人員納入集團(tuán)編制，全部實(shí)行備案制管理。從而實(shí)現(xiàn)集團(tuán)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員管理、財(cái)務(wù)運(yùn)行等緊密型一體化管理?！?/p>

基層成員單位人員在醫(yī)學(xué)影像中心接受“融合式”培訓(xùn)。

在湖州市長(zhǎng)興縣，在2018年“牽手”8 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上，近期，由長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院牽頭組建的“1+8”架構(gòu)的醫(yī)共體，開(kāi)始往人財(cái)物貫通的“緊密型”方向構(gòu)建。而擺在長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院黨委書記徐翔面前的第一道難題，就是基層的薪酬要求：長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均收入為19 萬(wàn)元，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人均收入還不足10 萬(wàn)元，“結(jié)婚了還要AA 制，接下來(lái)的日子該怎么過(guò)？”

記者在采訪中了解到，長(zhǎng)興縣的解決方案是下一步進(jìn)行人事薪酬制度。先行地區(qū)德清縣的經(jīng)驗(yàn)顯示，通過(guò)“緊密型醫(yī)共體”建設(shè)，在薪酬待遇方面，縣級(jí)醫(yī)院提高了7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高了23%，醫(yī)務(wù)人員在改革中普遍都有獲得感。“未來(lái)，醫(yī)務(wù)人員收入將由醫(yī)共體自主分配，以崗位為基礎(chǔ)，以績(jī)效為核心。不同單位、層級(jí)和身份的醫(yī)務(wù)人員收入差距整體上會(huì)適當(dāng)縮小，但是差距肯定還在。”敖新華說(shuō)。

除了薪酬外，醫(yī)保支付方式的改革也是徐翔關(guān)注的重點(diǎn)。在他看來(lái)，創(chuàng)新醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān)機(jī)制，是縣域醫(yī)共體建設(shè)是否見(jiàn)效的關(guān)鍵。此外，他還建議調(diào)整外流病人報(bào)銷比例，通過(guò)醫(yī)保杠桿引導(dǎo)病人理性就醫(yī)。同時(shí)，將民營(yíng)醫(yī)院和藥店醫(yī)保資格認(rèn)定交由縣醫(yī)院，進(jìn)一步拓展醫(yī)共體經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。

“要確保實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的目標(biāo)和要求，還需要強(qiáng)化公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)能力，強(qiáng)化家庭醫(yī)生服務(wù)。真正強(qiáng)化縣域醫(yī)共體合理診治、做好預(yù)防保健和健康管理工作的內(nèi)生動(dòng)力，探索建立公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融入集團(tuán)績(jī)效考評(píng)體系等。”馬偉杭說(shuō)。