提質(zhì)增效 醫(yī)保改革在前行

文／本刊特約記者 葉龍杰 姜天一 李 琳 攝影／本刊特約記者 張 丹

在全民醫(yī)保建成之后，如何打造高質(zhì)量的醫(yī)保管理體系，提高醫(yī)保基金的使用效益?zhèn)涫荜P(guān)注。3月8日，健康報社、《中國衛(wèi)生》雜志社聯(lián)合舉辦“兩會精英匯”醫(yī)保專場沙龍，邀請參加十三屆全國人大二次會議和全國政協(xié)十三屆二次會議的部分代表、委員，圍繞醫(yī)保管理如何提質(zhì)增效，怎樣推動醫(yī)保管理體制改革和“三醫(yī)聯(lián)動”等獻言獻策。

構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)保制度是核心使命

全國人大代表、十三屆全國人大常委會委員、中國社會保障學(xué)會會長、中國人民大學(xué)教授 鄭功成

目前，我國醫(yī)保制度覆蓋率已穩(wěn)定在95%以上，初步實現(xiàn)了全民醫(yī)保的基本目標，百姓疾病醫(yī)療負擔(dān)持續(xù)減輕。但是，我國現(xiàn)行醫(yī)保制度仍然存在一些問題亟待完善。比如，個人賬戶中的醫(yī)保基金難以調(diào)劑使用，造成醫(yī)保基金結(jié)余閑置；在責(zé)任分擔(dān)中企業(yè)和個人的失衡狀態(tài)等。

去年的機構(gòu)改革成立了國家醫(yī)療保障局，理順了醫(yī)保管理體制。醫(yī)保局成立一年內(nèi)，在推進改革深化提升醫(yī)保制度的質(zhì)量方面已經(jīng)做了很多有效的工作，其一是緊抓醫(yī)保標準化建設(shè)，并且已經(jīng)取得階段性成果；其二是維護醫(yī)?；鸢踩瘁t(yī)保欺詐，只有醫(yī)保基金安全醫(yī)保制度的保障能力才能充分體現(xiàn)；其三是研究中國特色醫(yī)保制度，我認為，在研究中國特色醫(yī)保制度實際上是要在以往醫(yī)保改革的基礎(chǔ)之上，重新理清構(gòu)建這個制度的目標、思路以及舉措，推動國家出臺綱領(lǐng)性、政策性的文件，從而促使醫(yī)保制度能夠由過去長期實驗性的改革狀態(tài)進入到真正成熟定型的發(fā)展階段。

提升醫(yī)保制度的民生溫度

全國人大代表、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院長 李秋

醫(yī)保要完善制度設(shè)計，堵住欺詐騙取基本醫(yī)?；鸬穆┒?。醫(yī)保基金的使用在基層仍然有一些亂象有待治理，給醫(yī)?；鸬陌踩\行帶來沖擊和挑戰(zhàn)。應(yīng)通過進一步完善制度建設(shè)來保障醫(yī)?；鸬陌踩?，從而使百姓真正受益。

醫(yī)保要統(tǒng)一基本制度建設(shè)，做好生育保險。在建成全民醫(yī)保制度之后，生育保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并在各地試點取得經(jīng)驗，即將全面推開，長期護理保險寫進了今年政府工作報告，將擴大試點范圍。

醫(yī)保要關(guān)注兒童的醫(yī)療保障問題。我國兒童目前參加的都是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，存在報銷比例較低的問題。在前幾天的總理報告中特別提到了嬰幼兒照護問題，這一點在醫(yī)保上也應(yīng)當(dāng)有所體現(xiàn)，在嬰幼兒期大病、慢病的救助上應(yīng)當(dāng)給予政策上的傾斜。

醫(yī)保目錄應(yīng)科學(xué)動態(tài)調(diào)整

全國人大代表、遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化病醫(yī)院院長 庹必光

衡量醫(yī)保質(zhì)量的一個重要指標就是保障范圍，也就是通常所說的醫(yī)保目錄。藥品價格國家談判并列入基本藥物目錄，是近年來改革取得的寶貴經(jīng)驗。很多原本高價、不能列入醫(yī)保的藥品，經(jīng)過國家談判后，不僅價格降下來了，也可以報銷了，老百姓有了實實在在的獲得感。但是醫(yī)保目錄當(dāng)前還沒有實現(xiàn)科學(xué)的動態(tài)調(diào)整，這是一項改革重點。隨著新技術(shù)、新藥物不斷進入市場，如果醫(yī)保目錄是靜態(tài)的、不能隨時更新的，就可能導(dǎo)致很多效果好的技術(shù)和藥物無法充分發(fā)揮作用。

醫(yī)保提質(zhì)增效，需要進行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。既要改革醫(yī)保支付方式，也要改革藥品、醫(yī)用材料定價方式，還要同步推進醫(yī)院的人事制度、薪酬制度等方面的改革。按疾病診斷分組（DRG）支付是一種很好的方向，有助于提高醫(yī)院管理水平，規(guī)范醫(yī)療行為。但這不僅需要縝密的設(shè)計和大量的標準化、信息化建設(shè)，還涉及地區(qū)差異問題，需要在試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上逐步推行。

醫(yī)保政策來之不易國民應(yīng)有珍惜意識

全國政協(xié)委員、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心主任 王寧利

醫(yī)保制度是考量人性的制度，應(yīng)該把醫(yī)保的宣傳教育與國民道德品質(zhì)聯(lián)系在一起，特別是醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐行為一定要納入到個人信譽的考核中去。國家的醫(yī)保政策來之不易，國民應(yīng)建立珍惜資源的意識。目前，我國處于社會主義發(fā)展初級階段，醫(yī)療保障體系的籌資應(yīng)采取多元化方式。醫(yī)?；鹗褂帽仨毟哔|(zhì)高效，如果產(chǎn)生醫(yī)保資金浪費，將是可悲的結(jié)局。

商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的重要組成部分。目前，我國發(fā)展商業(yè)保險的時機仍不成熟，投入風(fēng)險大但回報不高，因此商業(yè)保險公司積極性也不高。對商業(yè)保險公司而言，最重要的問題是把商業(yè)保險的資金付給哪些醫(yī)院。如果付給公立醫(yī)院，公立醫(yī)院公益性會受到嚴重沖擊，造成醫(yī)療資源更加不平等；而對于民營醫(yī)院，保險公司認為其信譽尚未建立，醫(yī)療水平尚待提高。因此，商業(yè)保險和醫(yī)療機構(gòu)的對接迫在眉睫。

要高度關(guān)注風(fēng)險防范

全國政協(xié)委員、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院副院長 孫潔

在改革進程中，應(yīng)始終高度關(guān)注基本醫(yī)保的風(fēng)險防范。當(dāng)前，我國基本醫(yī)?；鸷艽笠徊糠纸Y(jié)余沉淀在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶上，并沒有發(fā)揮互助共濟的效用。另外，醫(yī)保基金的支出壓力日益增長，表現(xiàn)為我國各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹬С鰤毫^大，部分地區(qū)的統(tǒng)籌基金正面臨穿底風(fēng)險；受生育保險與醫(yī)療保險合并實施的影響，醫(yī)療保險基金面臨的風(fēng)險具有較強的不確定性，多個試點地區(qū)生育醫(yī)療保險基金因普遍延長產(chǎn)假、生育津貼超支而直接由之前的結(jié)余轉(zhuǎn)為收不抵支，在快速消化基金滾存結(jié)余；長期護理保險籌資機制還未完善，試點地區(qū)的籌資渠道均包括基本醫(yī)保基金的“劃轉(zhuǎn)”，今后隨著需求擴大，醫(yī)?；饘⒖赡艹霈F(xiàn)缺口。

一步一個腳印推進DRG改革

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師、中國心胸血管麻醉學(xué)會秘書長 敖虎山

目前，我國覆蓋13 億多人的基本醫(yī)療保障制度受到世界矚目。2020年，我國即將進入老齡化社會，隨著繳費人群數(shù)量的減少，醫(yī)?；鸢踩珪霈F(xiàn)缺口的風(fēng)險。因此，應(yīng)未雨綢繆，探索符合我國醫(yī)療現(xiàn)狀的醫(yī)保支付方式，守住老百姓的“救命錢”。

疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費是目前公認的最科學(xué)的醫(yī)保支付方式，實踐證明其能有效遏制醫(yī)療費用過度增長，有利于醫(yī)患雙方和基金安全。根據(jù)我國的醫(yī)療現(xiàn)狀，投入研發(fā)DRG 正逢其時。

從北京市每年的醫(yī)保數(shù)據(jù)看，醫(yī)保費用支出不斷增長，只有通過支付方式改革才能遏制這一趨勢。建議國家層面盡快組建研發(fā)團隊，從編碼開始，一步一個腳印，在借鑒其他國家先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上完善我國的DRG 方案，這項工作刻不容緩。

改革支付方式引導(dǎo)合理就醫(yī)

全國政協(xié)委員、河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任 黃改榮

醫(yī)保改革提質(zhì)增效，必須與醫(yī)療工作密切協(xié)同。作為臨床醫(yī)生，在工作中我有一個很深的體會，很多人生病后都是越過基層醫(yī)療機構(gòu)，直接到二級或者三級醫(yī)院。一些來我這看病的老年人也常常表示，不是所有社區(qū)醫(yī)生水平都不行，但現(xiàn)在生活水平提高了，對健康的要求也高了，不愿意走逐級轉(zhuǎn)診的就醫(yī)途徑。這時，就需要改革醫(yī)保支付制度，把患者引向最合適的醫(yī)療機構(gòu)，讓醫(yī)療資源配置更加高效、合理。

醫(yī)保改革還應(yīng)著眼于改善醫(yī)院壓床問題。比如老年人中，心腦血管疾病患者占很大部分。這些病人度過急病期、沒有生命危險以后，應(yīng)轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院進行康復(fù)治療。但是很多老年人不愿出院，因為住在三甲醫(yī)院是能報銷的。因此，要通過醫(yī)保改革，推行DRG 付費，評估什么樣的病人住什么樣的醫(yī)院，該實施什么樣的治療。

營造天時地利人和的改革氛圍

全國政協(xié)委員、福建省福州市第二醫(yī)院副院長 林紹彬

醫(yī)保改革要想成功，需要天時、地利、人和。“天時”指的是好政策、法律法規(guī)保護；“地利”指的是10年醫(yī)改奠定的良好基礎(chǔ)；“人和”指的是各級政府及人民群眾、醫(yī)務(wù)人員的共同努力。

推進醫(yī)保管理和改革，首先要加強“三醫(yī)聯(lián)動”，建立“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)調(diào)機制?，F(xiàn)在，各地“三醫(yī)聯(lián)動”建設(shè)不平衡，有些地方臨床診療收費項目價格不合理、收費標準不明確，新開展診療收費項目缺失，均需要及時、定期通過“三醫(yī)聯(lián)動”來協(xié)調(diào)解決。其次要建立醫(yī)保首診負責(zé)制。病人該不該收住院、需要做什么檢查，由首診醫(yī)生來決定，但醫(yī)保、醫(yī)院相關(guān)部門須加強監(jiān)管。最后要加快醫(yī)保立法。有了法律保護，才能徹底解決醫(yī)保問題。醫(yī)保的資金來源、人員編制才能得到保證。同時通過建章立制，加強監(jiān)管，才能把好事辦好。