超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)植入改良外周靜脈中長導(dǎo)管的臨床應(yīng)用效果

劉宗淑 宋秀榮 孔林芳 劉淑麗 羅占林 于亞瓊

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)植入改良外周靜脈中長導(dǎo)管的臨床應(yīng)用效果。方法：選取160例因各種原因需中長期輸液患者，隨機分為對照組和觀察組，各80例。對照組采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)植入標(biāo)準(zhǔn)三相瓣膜PICC導(dǎo)管，觀察組采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)植入改良外周靜脈中長導(dǎo)管。比較兩組靜脈導(dǎo)管留置時間、滿意度、并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率。結(jié)果：兩組靜脈導(dǎo)管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)改良下塞丁格技術(shù)植入改良外周靜脈中長導(dǎo)管與標(biāo)準(zhǔn)三相瓣膜PICC導(dǎo)管均能夠滿足患者輸液流量和留置時間需求，并發(fā)癥少。但由于改良外周靜脈中長導(dǎo)管具有價格低、性能好、患者滿意度更高、不需要拍片定位等優(yōu)點，更值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 改良外周靜脈中長導(dǎo)管 臨床應(yīng)用 效果評價

[Abstract] Objective： To explore the clinical application effect of ultrasound-guided implanted modified mid-length catheter of peripheral venous with modified Seldinger technique. Method： One hundred and sixty patients with moderate to long-term infusion for various reasons were randomly divided into the control group and the observation group， with 80 cases in each group. The control group was implanted with a standard three-phase valve PICC catheter under ultrasound-guided modified Seldinger technique. The observation group was implanted with modified mid-length catheter of peripheral venous under ultrasound-guided modified Seldinger technique. Catheter indwelling time， patients satisfaction， incidences of complications and adverse events were compared between the two groups. Result： The venous catheter indwelling time was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidences of complications and adverse events were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The satisfaction of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Implanting with modified mid-length catheter of peripheral venous and standard three-phase valve PICC catheter under ultrasound-guided modified Seldinger technique can meet the needs of infusion flow and indwelling time and have fewer complications. However， because of modified mid-length catheter of peripheral venous with lower price， good performance， higher patients satisfaction， no need for radiograph positioning， it is more worthy of clinical application.

靜脈輸液是臨床上最常用、最重要的治療手段之一，輸液工具的選擇呈現(xiàn)多樣化趨勢，合理選擇輸液工具可以減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦和減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生[1]。中長度導(dǎo)管是一種外周靜脈置管輸液工具，長度20～25 cm，通常是從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺，使導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈[1-2]。由于導(dǎo)管尖端位于外周靜脈，穿刺結(jié)束后無須使用輔助檢查進行導(dǎo)管尖端定位[3]。因中長度導(dǎo)管價格較低等優(yōu)勢，近年來作為一種新的輸液途徑在臨床中開始應(yīng)用。但由于導(dǎo)管尖端位置不超過腋靜脈，易引起藥物外滲、靜脈炎、脫管、堵管等并發(fā)癥，且留置時間較短，不能輸入腐蝕性或高滲性藥物，使用有一定的局限性[4-6]。筆者所在醫(yī)院2017年4月-2018年3月采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)植入改良外周靜脈中長導(dǎo)管進行靜脈輸液，取得較好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年4月-2018年3月長期輸液患者160例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：靜脈輸液時間14 d～1年;年齡18～75歲;無嚴(yán)重精神類疾病;依從性強。隨機分為兩組，各80例。觀察組男48例，女32例;年齡20～75歲，平均（52.0±3.5）歲;疾病類型：胃癌19例，結(jié)腸癌12例，直腸癌8例，肝癌4例，胰腺癌3例，宮頸癌4例，子宮內(nèi)膜癌4例，乳腺癌8例，腦出血7例，腦梗死6例，急性重癥胰腺炎及腸梗阻5例;置管靜脈：貴要靜脈55例，肱靜脈18例，頭靜脈置管7例。對照組男49例，女31例;年齡19～75歲，平均（52.0±3.5）歲;疾病類型：胃癌20例，結(jié)腸癌11例，直腸癌7例，肝癌4例，胰腺癌4例，宮頸癌4例，子宮內(nèi)膜癌4例，乳腺癌8例，腦出血7例，腦梗死6例，急性重癥胰腺炎及腸梗阻5例;置管靜脈：貴要靜脈56例，肱靜脈17例，頭靜脈7例。兩組性別、年齡、疾病類型等對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 方法

對照組采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)植入標(biāo)準(zhǔn)三相瓣膜PICC導(dǎo)管（生產(chǎn)廠家：美國巴德公司，型號：4F）。操作流程：（1）體位準(zhǔn)備?；颊呷∑脚P位，手臂外展90°。（2）穿刺點定位。超聲篩查雙側(cè)上肢血管，選擇穿刺靜脈并定位標(biāo)記（一般選擇貴要靜脈，肘上中下1/3處為穿刺位置）。（3）測量。測量上臂圍及插管后導(dǎo)管尖端到達位置（從預(yù)穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間的長度），記錄。（4）建立最大無菌屏障。助手打開消毒包外角，戴無菌手套，于患者上臂下墊防水墊，以穿刺點為中心整臂消毒。操作者穿隔離衣、戴無菌手套、鋪無菌巾。（5）沖洗導(dǎo)管。采用抽有0.9%氯化鈉溶液的10 ml以上注射器沖洗PICC導(dǎo)管、穿刺針、導(dǎo)絲、正壓接頭。（6）超聲探頭涂抹耦合劑，套無菌罩并用無菌橡皮筋扎緊。（7）選擇及安裝導(dǎo)針器、穿刺針。在穿刺點上方扎無菌止血帶，皮膚涂碘伏作為耦合劑，再次超聲定位，視線直視超聲屏幕，沿中垂線垂直進針，見回血后放低穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲10～15 cm，松止血帶，撤出穿刺針。（8）破皮、送入插管鞘及PICC導(dǎo)管。針眼周圍皮下注射利多卡因局部麻醉，破皮0.5 cm，繃緊皮膚，沿導(dǎo)絲送入插管鞘，左手中指壓住插管鞘尖端前血管，食指和拇指扶住導(dǎo)入鞘，右手撤出針芯和導(dǎo)絲，將導(dǎo)管緩緩送入血管15 cm時囑患者頭偏向術(shù)者，下頜貼近穿刺側(cè)鎖骨部位，鎖住頸內(nèi)靜脈，緩慢均勻送管至預(yù)測量長度，抽回血并用抽有0.9%氯化鈉溶液的10 ml以上注射器沖管后封管。（9）檢查有無導(dǎo)管異位。助手用超聲探頭在頸部鎖骨上窩探查，確定無導(dǎo)管異位。（10）裁管、安裝連接管、正壓接頭。撤導(dǎo)絲及插管鞘，確定導(dǎo)管長度，在預(yù)置管長度后5～7 cm處裁管，安裝連接管、正壓接頭，使導(dǎo)管外漏5 cm，沖管后封管。（11）固定。用0.9%氯化鈉溶液清潔、碘伏消毒穿刺部位，安裝思樂扣。在穿刺點處放置一小塊紗布吸收滲血，用透明貼膜U型固定，注明穿刺日期、時間及置管者，彈力繃帶加壓包扎。采用抽有0.9%氯化鈉溶液的10 ml以上注射器沖管后連接輸液裝置，觀察滴數(shù)，重力滴速>100滴/min為正常。術(shù)后常規(guī)拍片定位，確定導(dǎo)管位置正確后輸液。輸液完成后用抽有0.9%氯化鈉溶液的10 ml以上注射器進行脈沖式?jīng)_管，最后進行正壓封管。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)植入改良外周靜脈中長導(dǎo)管（廣東舒貝康公司，長度：35 cm）。操作流程：（1）體位準(zhǔn)備。患者取平臥位，手臂外展90°。（2）穿刺點定位。超聲篩查雙側(cè)上肢血管，選擇穿刺靜脈并定位標(biāo)記（一般選擇貴要靜脈，肘上中下1/3處為穿刺位置）。（3）測量。測量上臂圍及插管35 cm后到達位置（一般于鎖骨上窩，上腔靜脈與頭臂靜脈交界處）。（4）建立最大無菌屏障。助手打開消毒包外角，戴無菌手套，于患者上臂下墊防水墊，以穿刺點為中心整臂消毒。操作者穿隔離衣、戴無菌手套、鋪無菌巾。（5）沖洗導(dǎo)管。采用抽有0.9%氯化鈉溶液的10 ml以上注射器沖洗導(dǎo)管、穿刺針、導(dǎo)絲、正壓接頭。（6）超聲探頭涂抹耦合劑，套無菌罩并用無菌橡皮筋扎緊。（7）選擇及安裝導(dǎo)針器、穿刺針。在穿刺點上方扎無菌止血帶，皮膚涂碘伏作為耦合劑，再次超聲定位，視線直視超聲屏幕，沿中垂線垂直進針，見回血后放低穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲10～15 cm，松止血帶，撤出穿刺針。（8）破皮、送入插管鞘及導(dǎo)管。針眼周圍皮下注射利多卡因局部麻醉，破皮0.5 cm，繃緊皮膚，沿導(dǎo)絲送入插管鞘，左手中指壓住插管鞘尖端前血管，食指和拇指扶住導(dǎo)入鞘，右手撤出針芯和導(dǎo)絲，將導(dǎo)管緩緩送入血管至外漏2 cm，抽回血并用抽有0.9%氯化鈉溶液的10 ml以上注射器沖管。（9）定位。助手用超聲探頭在頸部鎖骨上窩和同側(cè)腋窩探查，確定無導(dǎo)管異位后連接正壓接頭。（10）固定。用0.9%氯化鈉溶液清潔、碘伏消毒穿刺部位，安裝思樂扣，在穿刺點處放置一小塊紗布吸收滲血，用透明貼膜U型固定，彈力繃帶加壓包扎，用抽有0.9%氯化鈉溶液的10 ml以上注射器沖管后連接輸液裝置，觀察滴數(shù)，重力滴速>100滴/min為正常。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率、靜脈導(dǎo)管留置時間、患者滿意度。（1）并發(fā)癥及不良事件包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破損、靜脈血栓、感染、導(dǎo)管異位、非計劃拔管8項指標(biāo)，由PICC?？谱o士評價、確診、處理并記錄時間和原因。（2）患者滿意度。根據(jù)醫(yī)院自行設(shè)計的PICC護理滿意度調(diào)查問卷進行評價，共10個條目，包括置管費用、維護費用、舒適度、方便程度、健康教育、置管一次成功率等，每個條目為0～10分，總分100分，90分以上為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈導(dǎo)管留置時間及滿意度比較

兩組靜脈導(dǎo)管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

PICC置管因可由護士操作、簡單易行、安全、患者耐受性好，帶管時間長等優(yōu)勢在臨床中得到越來越多的關(guān)注[7]。但由于PICC價格相對較高，推廣困難，使用率較低[8]。頭皮鋼針、靜脈留置針用來輸注腐蝕性、高滲性藥物，易發(fā)生藥液外滲，增大組織損傷、靜脈炎等安全隱患的風(fēng)險[7]。外周靜脈中等長度導(dǎo)管又被稱為“中長導(dǎo)管”[1]。研究顯示，外周靜脈中長導(dǎo)管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈，血液流速為100～150 ml/min，留置時間為7～49 d[5]。但由于其禁用于腐蝕性、刺激性藥物、pH<4或pH>9、滲透壓>900 mOsm/L藥物中，留置時間較短而不能在臨床中推廣應(yīng)用[5]。筆者采用長度35 cm的改良外周靜脈中長導(dǎo)管，通過超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)經(jīng)上臂頭靜脈、貴要靜脈或肱靜脈置管，導(dǎo)管尖端位于頭臂靜脈和上腔靜脈交界處，此處靜脈血流量達到1 000～1 500 ml/min，靜脈輸注腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)及甘露醇等高滲性、刺激性藥物后能迅速被全身吸收，因此不易引起靜脈炎和液體滲漏等并發(fā)癥，保證輸液安全及導(dǎo)管留置時間，而且操作簡便，能夠減輕反復(fù)穿刺的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

經(jīng)外周靜脈植入中長導(dǎo)管因?qū)Ч芗舛诉_腋靜脈，在肩峰附近，肩關(guān)節(jié)活動后易發(fā)生回血，護士反復(fù)沖管增加工作量和成本，也增加堵管風(fēng)險[8]。同時，如果患者有咳嗽等導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高因素，極易引起脫管造成非計劃拔管。筆者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈植入改良中長導(dǎo)管，由于導(dǎo)管置入位置較深，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與頭臂靜脈交界處，肩關(guān)節(jié)活動不易引起回血堵管，減少了護士反復(fù)沖管的工作量。同時，因咳嗽等導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高因素也不易引起脫管，減少了靜脈炎和藥物外滲的發(fā)生，有效保護血管，提高了患者滿意度。

本研究顯示，與PICC導(dǎo)管比較，改良外周靜脈中長導(dǎo)管留置時間、并發(fā)癥與不良事件發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明改良外周靜脈中長導(dǎo)管能滿足治療所需留置時間，且并發(fā)癥較少，能夠保障患者安全輸液。改良外周靜脈中長導(dǎo)管患者滿意度高于PICC導(dǎo)管患者（P<0.05），主要由于超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)穿刺包的價格顯著低于PICC導(dǎo)管，且輸液流量、留置時間均能滿足治療需求，并發(fā)癥少，能夠達到安全輸液、一針完成全療程和保護血管的目標(biāo)。Caparas等[9]通過一項前瞻性臨床隨機對照試驗表明，選擇中等長度導(dǎo)管進行短期（<6 d）酸性藥物萬古霉素（pH=3.9）靜脈治療是安全的。

超聲引導(dǎo)能夠使看不見、摸不著的血管可視化，并且能夠直觀地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)，幫助置管者確定血管的位置、深度、走形及穿刺部位的可行性，是一種快速進行可靠靜脈穿刺的可視化工具，能夠提高置管成功率，節(jié)省穿刺及置管時間，避免傷害其他血管及組織，降低潛在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10]。改良外周靜脈中長導(dǎo)管置管后只需采用超聲在鎖骨上窩和腋窩探查有無頸靜脈和腋靜脈，確定有無強回聲團即可確定有無異位。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，需要中長期輸液、輸注腸外營養(yǎng)、化療藥物、甘露醇及血管活性藥物的患者越來越多，靜脈輸液導(dǎo)管類型的選擇除滿足治療方案、持續(xù)時間和患者意愿外，以選擇型號最小、長度最短、管徑最細且最安全的靜脈穿刺工具為基本原則[11-12]。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)植入改良外周靜脈中長導(dǎo)管輸液既可以保證一針完成全療程、避免輸入刺激性、腐蝕性藥物引起靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥和反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，達到無痛輸液、有效保護患者血管的目標(biāo)，又可以降低醫(yī)療費用、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)和護士工作量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-07-04） （本文編輯：李盈）