肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療進(jìn)展

李峰

【摘要】 膀胱癌是一種泌尿系統(tǒng)臨床常見腫瘤，近年來人生活方式、生存環(huán)境及飲食習(xí)慣改變，該疾病發(fā)生率有明顯增高趨勢，逐漸成為威脅居民身心健康和生活質(zhì)量的重要疾病。肌層浸潤性膀胱癌屬于較為嚴(yán)重的證型，目前臨床多行根治性膀胱切除術(shù)治療，術(shù)后患者生存時間雖然延長，但生活質(zhì)量一般較差，還易發(fā)多種合并癥，影響預(yù)后質(zhì)量。保留膀胱治療是近年來提出的一種新型治療理念，本文主要探討肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療進(jìn)展，期望能為后續(xù)研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 膀胱癌 肌層浸潤 保留膀胱 復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移

[Abstract] Bladder cancer is a common clinical tumor of the urinary system. The incidence of bladder cancer has increased significantly in recent years due to the changes in lifestyle， living environment and dietary habits， and it has gradually become an important disease threatening the physical and mental health and quality of life of residents. Muscular invasive bladder cancer belongs to the more serious syndrome type. At present， radical cystectomy is widely used in clinic. Although the survival time of patients after operation is prolonged， the quality of life is generally poor， and many complications are prone to occur， which affects the quality of prognosis. Bladder-sparing therapy is a new treatment concept proposed in recent years. This article mainly discusses the progress of bladder-sparing therapy for myometrial invasive bladder cancer， hoping to provide reference for future research.

膀胱癌近年來在泌尿外科檢出率明顯增高，大致分為兩種類型，即非肌層浸潤性（約70%）和肌層浸潤性（30%）[1]。根治性手術(shù)是目前臨床治療肌層浸潤性膀胱癌的首選方法，也是公認(rèn)的效果最佳的治療方法，能有效提高患者生存率，降低周圍轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)率，延長患者生存時間[2]。但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，根治性膀胱切除術(shù)后，患者易發(fā)多種合并癥，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，如何提升肌層浸潤性膀胱癌患者治療預(yù)后質(zhì)量成為近年來眾多臨床醫(yī)務(wù)工作者研究的重點[3]。

1 保留膀胱治療的特點及適應(yīng)證

多數(shù)肌層浸潤性膀胱癌患者在確診后或手術(shù)治療前已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移灶，因此單獨行手術(shù)治療或放化療往往效果不佳，隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或浸潤加重，病情控制難度顯著增加[4]。保留膀胱治療一般采用多模式結(jié)合治療方法，即保留膀胱三聯(lián)治療，這種治療模式不僅能提升患者治療有效率，還能有效改善患者生存質(zhì)量和生存率[5]。但行保留膀胱治療對患者有一定要求，即只能應(yīng)用于適應(yīng)證患者，要求患者腫瘤單發(fā)且體積≤2 cm，腫瘤分期較早，膀胱及腎功能無嚴(yán)重受損，無腎積水等合并癥，無淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，參考以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，一般僅有不到20%的肌層浸潤性膀胱癌患者能接受保留膀胱治療[6]。嚴(yán)格篩查選擇合適的患者開展保留膀胱治療，對保證治療質(zhì)量有重要意義[7]。

2 當(dāng)前臨床常用的單模式治療方法

2.1 最大化經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)

最大化經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)治療膀胱癌主要是通過切除所有可見腫瘤，全層膀胱壁，以及周圍脂肪、結(jié)締組織來清除病灶，防止腫瘤病灶繼續(xù)浸潤，達(dá)到提高患者生存率和存活時間的目的[8]。這種治療方法的缺陷較為明顯，例如存在膀胱外種植和出血風(fēng)險[9]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肌層浸潤性膀胱癌患者行最大化經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)治療可能達(dá)不到理想的控制效果，腫瘤仍有隱匿侵襲的風(fēng)險，使用該手術(shù)方法治療肌層浸潤性膀胱癌的效果及安全性仍存在較大爭議[10]。

2.2 膀胱部分切除術(shù)

膀胱部分切除術(shù)是指保留患者膀胱及性功能的同時，完全切除腫瘤和腫瘤邊緣的手術(shù)，這種手術(shù)無疑是最理想的治療方法，但對患者有較高的要求，僅適用于孤立的原發(fā)腫瘤和不需行輸尿管再植術(shù)的患者[11]。多項臨床研究證實，對腫瘤體積較小、邊界清楚且未累積周圍組織的膀胱癌患者行膀胱部分切除術(shù)效果顯著，患者預(yù)后質(zhì)量高，五年生存率高[12]。

2.3 放療

接受單純放療治療和手術(shù)治療患者比較，發(fā)現(xiàn)單純放療患者具有不良反應(yīng)多，預(yù)后質(zhì)量差，并發(fā)癥風(fēng)險高等特點[13]。但放療可以作為不愿意和不能行手術(shù)治療的肌層浸潤性膀胱癌患者最佳手段，需要注意的是，行單純放療可能出現(xiàn)腫瘤控制不佳的問題，且與手術(shù)治療患者相比，單純放療患者總體生存時間一般更短[14]。

2.4 化療

既往研究證實，肌層浸潤性膀胱癌患者要想保留膀胱，行單一化療治療往往達(dá)不到令人滿意的效果。長時間化療不僅影響患者自身免疫功能，還可引發(fā)多種不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后。另外，在對肌層浸潤性膀胱癌患者行化療治療前，需要檢查患者腎功能狀況，腎功能不佳者一般不行化療治療[15]。

3 多模式治療方法

多模式結(jié)合治療被認(rèn)為是肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療的主要手段，多模式結(jié)合治療又可分為非連續(xù)保留膀胱三聯(lián)治療和連續(xù)保留膀胱三聯(lián)治療。非連續(xù)保留膀胱三聯(lián)治療主要包括最大化經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)聯(lián)合誘導(dǎo)放化療[16]。Hu[17]在研究中指出，給予肌層浸潤性膀胱癌患者最大化經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)聯(lián)合順鉑/紫杉醇治療，能顯著提高患者完全緩解率。誘導(dǎo)治療后往往需開展膀胱鏡活檢，評估患者病情，若病理分期仍較高，則仍需繼續(xù)接受放化療治療[18]。有學(xué)者對行非連續(xù)保留膀胱三聯(lián)治療的肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行調(diào)查隨訪，發(fā)現(xiàn)患者5、10年和15年生存率普遍高于單一放化療或手術(shù)治療患者。第二種是連續(xù)保留膀胱的三聯(lián)治療，該治療模式主要包括最大化膀胱部分切除術(shù)和連續(xù)放化療治療，張國賢等[19]對收治的行連續(xù)保留膀胱三聯(lián)治療患者開展研究，發(fā)現(xiàn)符合適應(yīng)證的肌層浸潤性膀胱癌患者按照連續(xù)保留膀胱三聯(lián)法開展治療，患者后期生存率及總體生存時間明顯高于其他治療方案，得出該治療模式在肌層浸潤性膀胱癌患者中卻有較佳的應(yīng)用效果。對符合適應(yīng)證的膀胱癌患者，實施連續(xù)保留膀胱三聯(lián)治療可行性較高，但需要注意的是行連續(xù)保留膀胱三聯(lián)治療的肌層浸潤性膀胱癌患者需要定期進(jìn)行全面復(fù)查。

4 保留膀胱治療的優(yōu)勢

調(diào)查顯示，相較于行膀胱切除術(shù)患者，保留膀胱治療患者日常生活質(zhì)量及性生活滿意度明顯提高。但與其他治療類型患者相比，保留膀胱治療存在失敗風(fēng)險，患者治療期間也有發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險，如血性膀胱炎、尿道狹窄、膀胱功能紊亂等，因此治療期間需要密切監(jiān)測，做好預(yù)防措施。其實不管接受何種方法治療，肌層浸潤性膀胱癌患者均存在反復(fù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險，梁天才等[20-23]研究發(fā)現(xiàn)，行保留膀胱三聯(lián)治療、單純放化療、最大化經(jīng)尿道膀胱切除術(shù)或者非連續(xù)保留膀胱三聯(lián)治療的患者治療期間均有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，后期復(fù)發(fā)率比較也無明顯差異，最高可達(dá)50%。所以，不管行那種模式治療，膀胱癌患者應(yīng)定期接受監(jiān)測和隨訪，包括影像學(xué)、實驗室、尿液細(xì)胞學(xué)檢查等，及時了解病情改善和進(jìn)展情況，有復(fù)發(fā)病灶出現(xiàn)時及時采取處理措施，以提高患者預(yù)后質(zhì)量[24-25]。

肌層浸潤性膀胱癌患者可選取多種保留膀胱的方式治療，其中以保留膀胱三聯(lián)治療方案效果最為明顯。雖然目前臨床治療肌層浸潤性膀胱癌仍以根治性膀胱切除術(shù)為主，但隨著近年來保留膀胱治療知識的普及和治療方案的發(fā)展，顯著提升了患者治療滿意度，患者生存率和總體生存時間也有所提升。肌層浸潤性膀胱癌患者接受保留膀胱三聯(lián)治療，需要更多臨床科室之間相互配合、密切合作，方能獲得最佳的治療質(zhì)量，進(jìn)一步提高治療效果。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，保留膀胱三聯(lián)治療必將造福廣大肌層浸潤性膀胱癌患者。

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（收稿日期：2019-07-19） （本文編輯：何玉勤）