經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果

祖丹 李士春 李欽亮

【摘要】 目的：研究經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的臨床效果。方法：選取2016年10月-2018年5月筆者所在醫(yī)院收治的50例無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為微創(chuàng)組（經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)）及開放組（傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)），各25例。比較兩組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、VAS評分、傷椎后凸Cobbs角、傷椎椎體前緣高度比及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：微創(chuàng)組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后即刻VAS評分均優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組末次隨訪VAS評分、傷椎后凸Cobbs角、傷椎椎體前緣高度比、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折與開放手術(shù)有相似的臨床效果，但經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮 椎弓根釘內(nèi)固定 胸腰椎骨折

[Abstract] Objective： To study clinical effect of percutaneous pedicle screws fixation in the treatment of thoracolumbar fracture without nerve injury. Method： From October 2016 to May 2018， 50 cases with thoracolumbar fracture without nerve injury were selected and divided into the minimally invasive group （percutaneous pedicle screws fixation） and the open group （open pedicle screws fixation） by random number table， and 25 cases in each group. Hospitial stay， operation time， intraoperative blood loss， incision length， VAS score， kyphosis Cobbs angle， the ratio of height of the anterior edge of the vertebra and complication rate were compared between the two groups. Result： Hospitial stay， operation time， intraoperative blood loss， incision length， VAS score at postoperation in the minimally invasive group were better than those of the open group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores at the last follow-up， kyphosis Cobbs angle， the ratio of height of the anterior edge of the vertebra and complication rate were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Percutaneous pedicle screws fixation for thoracolumbar fractures has similar clinical effects as open surgery， and percutaneous pedicle screws fixation has advantages of less trauma， less blood loss， rapid recovery and less operation complications.

后路切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是非骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的重要治療方法之一，但開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、失血多、脊柱后方軟組織破壞致肌肉瘢痕等缺點[1]。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)廣泛應用于臨床中，并取得較好的臨床效果[2-4]。本文回顧性研究筆者所在醫(yī)院采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定及傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年10月-2018年5月收治的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者50例。納入標準：（1）胸腰段單節(jié)段椎體壓縮性骨折;（2）AO分型為A型骨折，1/3<椎體壓縮<3/4;（3）無脊髓、神經(jīng)損傷癥狀，不需椎管減壓。排除標準：骨質(zhì)疏松性及病理性骨折。按照隨機數(shù)字表法分為微創(chuàng)組和開放組，各25例。微創(chuàng)組男15例，女10例;年齡35～58歲，平均（42.1±5.2）歲;傷椎：T11 8例，T12 12例，L1 5例;交通傷18例，墜落傷7例;隨訪時間12～16個月，平均（13.7±2.6）個月。開放組男12例，女13例;年齡37～55歲，平均（41.5±5.1）歲;傷椎：T11 9例，T12 10例，L1 6例。交通傷15例，墜落傷10例;隨訪時間12～17個月，平均（13.8±2.7）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均常規(guī)行全身麻醉，采取俯臥過伸位，行脊柱后伸位體位復位。微創(chuàng)組采用C型臂X線機透視定位傷椎并標記相鄰上、下椎體的椎弓根體表投影（一般為椎弓根水平線上，脊柱中線旁開2～3 cm）。切開皮膚至筋膜下，采用穿刺針以關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突根部中點交界處作為椎體穿刺點進行穿刺，間斷透視，平行于椎體終板，沿椎弓根穿刺到椎體，透視穿刺針位置（正位過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位過椎體后緣）。確定穿刺針位置良好后，拔出穿刺針內(nèi)芯，插入導絲，取出穿刺針外管，沿導絲放入工作套筒，逐步擴張皮膚軟組織。使用中空絲攻進行椎弓根攻絲，置入大小合適的空心椎弓根釘（螺釘前端正位位于棘突根部，側(cè)位位于椎體前中1/3處），傷椎椎弓根釘為短釘（螺釘前端側(cè)位位于椎體中部）。最后置入鈦棒，置入螺帽，擰斷釘尾，縫合切口。開放組以傷椎及相鄰上下椎體為中心行后路正中切口，棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板及關(guān)節(jié)突，常規(guī)兩側(cè)椎弓根置釘，連接棒撐開復位，擰緊螺帽，縫合切口。所有患者術(shù)后使用抗生素24 h，術(shù)后3～5 d佩戴硬性腰圍下地活動。術(shù)后復查X線顯示復位效果滿意，觀察無特殊并發(fā)癥后出院。術(shù)后1、3、6、12個月嚴格隨訪并拍攝正側(cè)位X線。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察兩組圍手術(shù)期參數(shù)：住院時間、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量。應用視覺模式評分法（VAS）對兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪時疼痛情況進行評估，評分為0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分數(shù)越高，疼痛越重。（2）觀察兩組影像學指標：通過X線測量術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪時傷椎后凸Cobbs角、傷椎椎體前緣高度比。（3）觀察兩組并發(fā)癥情況：切口感染、局部血腫、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較

微創(chuàng)組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后即刻VAS評分均優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術(shù)前、末次隨訪VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組影像學指標比較

兩組術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪傷椎后凸Cobbs角及傷椎椎體前緣高度比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為4%，開放組并發(fā)癥發(fā)生率為16%，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率稍低于開放組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

對于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，使用后路復位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)能夠取得較好的臨床療效。傳統(tǒng)手術(shù)為開放手術(shù)，因極易破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，導致術(shù)后手術(shù)區(qū)域疼痛劇烈。為了避免脊柱后方結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)應運而生，可取得相同或相似的復位、固定效果，且手術(shù)出血量、住院時間等指標均明顯優(yōu)于開放手術(shù)[5-6]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度均優(yōu)于開放組，能較早地恢復患者正常生活狀態(tài)。微創(chuàng)組術(shù)后即刻VAS評分低于開放組，說明微創(chuàng)操作破壞的軟組織較少，患者術(shù)后即刻疼痛程度較輕。兩組術(shù)后即刻傷椎后凸Cobbs角較術(shù)前明顯減小，傷椎椎體前緣高度比較術(shù)前明顯增加，且兩組傷椎后凸Cobbs角及傷椎椎體前緣高度比無明顯差異，說明微創(chuàng)手術(shù)能達到開放手術(shù)相同的復位效果。有文獻報道，微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)，與手術(shù)時間長、出血多等因素導致切口感染、局部血腫有關(guān)[7-8]。本研究中，微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率稍低于開放組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與研究對象均為單節(jié)段手術(shù)有關(guān)。

本研究中，兩組均行傷椎置釘。文獻[9-10]報道，傷椎置釘能夠有效維持傷椎高度，防止后凸畸形，有效增強內(nèi)固定，防止內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后因椎體前柱壓縮復位后未植骨易造成椎體前方高度再次丟失，后凸畸形再次加重，甚至對于椎骨前方塌陷嚴重患者行經(jīng)椎弓根植骨，術(shù)后后凸畸形加重、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥依然存在[11]。因此，筆者對手術(shù)適應證嚴格把握，選取的患者均為AO分型A型患者，且椎體壓縮<3/4。當椎體壓縮≥3/4時，單純后路復位內(nèi)固定不能保證復位效果。因此，至末次隨訪時患者復位效果仍保持良好，傷椎無再次塌陷，與經(jīng)傷椎置釘相關(guān)研究結(jié)果類似[12-13]。微創(chuàng)組手術(shù)中椎弓根螺釘植入注意事項：（1）椎弓根釘穿刺與椎體成形術(shù)穿刺一致，為達到最佳植入椎弓根螺釘目的，需在椎弓根外緣、中點及內(nèi)側(cè)緣分別透視，如位置不佳可隨時調(diào)整;（2）傷椎置釘為短釘，過長的椎弓根釘有可能將后移的傷椎骨塊推入椎管造成神經(jīng)損傷。此外，過長的椎弓根釘易造成椎體骨質(zhì)缺失，取出內(nèi)固定后可能造成傷椎再次塌陷等。

綜上所述，在嚴格把握手術(shù)適應證的情況下，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折是一種安全有效、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復快、復位效果好的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2019-07-22） （本文編輯：李盈）