胸痛中心建設(shè)前后急性ST段抬高型心肌梗死患者救治對(duì)比分析

盧紅濤

(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科， 湖北 荊州 434020)

周艷華

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院血液科，湖北 荊州 434000)

楊克平，楊華，許臣洪

(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心內(nèi)科， 湖北 荊州 434020)

我國(guó)心血管病位居城鄉(xiāng)居民總死因首位，其患病率及死亡率逐年上升，而且急性心肌梗死(AMI)死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)。臨床研究顯示，近年來STEMI病人的遠(yuǎn)期預(yù)后改善可能與早期再灌注治療、PCI治療、抗栓治療以及二級(jí)預(yù)防有關(guān)[1]。采用急診PPCI治療和溶栓治療是再灌注治療的重要手段，特別是開通急性STEMI病人的罪犯血管，可明顯降低病人住院期間死亡率和改善病人整體預(yù)后。我國(guó)近年來已全面啟動(dòng)了胸痛中心管理模式，開展對(duì)STEMI 患者進(jìn)行規(guī)范及時(shí)的治療，從而優(yōu)化急性冠脈綜合征(ACS)病人的救治流程，改善病人預(yù)后。本研究旨在探討荊州市中心醫(yī)院胸痛中心在區(qū)域協(xié)同救治體系運(yùn)行模式下對(duì)STEMI 病人的救治影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入自2017年6月至2018年12月于荊州市中心醫(yī)院行PPCI的STEMI病人217例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)有典型胸痛癥狀發(fā)作；②心電圖有不少于2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段上移≥0.1 mV或新發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，或伴血清酶學(xué)肌鈣蛋白升高者；③發(fā)病在12～24h內(nèi)具有持續(xù)胸痛癥狀和(或)心電圖持續(xù)缺血證據(jù)，發(fā)病超過12h伴休克或心衰且家屬同意行PPCI者；④關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)有詳細(xì)記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病超過24h，無心肌缺血、生命體征穩(wěn)定的患者不宜行PPCI；②患者或家屬拒絕接受PPCI者；③關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)無法獲取者。

分組標(biāo)準(zhǔn)：將通過胸痛中心認(rèn)證前(2017年6月至2018年6月)行PPCI治療的101例STEMI病人設(shè)為對(duì)照組，創(chuàng)建成功后(2018年7月至2018年12月)行PPCI的116例STEMI病人設(shè)為研究組。

1.2 觀察指標(biāo)

①根據(jù)病人起病時(shí)間、入醫(yī)院大門時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間分別計(jì)算S-to-FMC、 D-to-B、FMC-to-B時(shí)間；②比較兩組病人院內(nèi)MACCE發(fā)生率，包括休克、心衰、室性心律失常、腦血管事件、反復(fù)發(fā)作心肌梗死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組病人性別、年齡、吸煙史、既往史(冠心病、糖尿病、高血壓病、腦血管病病史)、Killip心功能分級(jí)、病變血管支數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組病人救治時(shí)間比較

胸痛中心創(chuàng)建成功后的研究組S-to-FMC時(shí)間[85(53，186)min比101(38，188)min，P<0.05],FMC-to-B時(shí)間[92(70，120)min比125(100，157)min，P<0.05]和D-to-B時(shí)間[60(34，90)min比85(63，110)min，P<0.001]均較認(rèn)證前比較時(shí)間明顯縮短，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

2.3 兩組病人院內(nèi)MACCE發(fā)生率比較

兩組病人院內(nèi)心源性休克、室性心律失常及心衰發(fā)生率比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。研究組MACCE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(17.2%比27.7%，P=0.039)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表2 兩組患者救治時(shí)間比較

注：S-to-FMC：發(fā)病至首次醫(yī)療接觸 ； FMC-to-B，首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張； D-to-B，入門至球囊擴(kuò)張。

表3 兩組患者院內(nèi)MACCE情況比較

注：MACCE，主要不良心腦血管事件。

2.4 院內(nèi)MACCE 發(fā)生的影響因素

單因素logistic回歸分析顯示，性別、年齡、Killip心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、D-to-B時(shí)間>60min與MACCE發(fā)生相關(guān)(P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)?？紤]S-to-FMC時(shí)間也可能為MACCE發(fā)生的影響因素，故將以上變量全部納入logistic回歸分析顯示，Killip心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)(OR=9.753，95%CI=3.546～26.811，P<0.001)及D-to-B時(shí)間>60min(OR=1.812，95%CI=1.051～3.137，P<0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)是院內(nèi)MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 院內(nèi)主要不良心腦血管事件發(fā)生的影響因素

注：D-to-B，入門至球囊擴(kuò)張；S-to-FMC，發(fā)病至首次醫(yī)療接觸。

3 討論

胸痛中心是院內(nèi)外多單位、多部門、多學(xué)科共同協(xié)作參與救治的綜合平臺(tái)。其中，政府部門政策支持、區(qū)域協(xié)同救治體系構(gòu)建、多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作和規(guī)范化救治流程執(zhí)行是胸痛中心建設(shè)的核心所在。其目標(biāo)是通過規(guī)范急性胸痛患者管理制度來優(yōu)化救治流程，進(jìn)一步減少此類病人漏診和誤診率，從而節(jié)省救治時(shí)間、降低急性胸痛病人的死亡率，提高救治效果改善病人臨床預(yù)后[2]。臨床實(shí)踐證明，胸痛中心的建立明顯提高了急性胸痛病人救治效率和搶救的成功率，縮短了STEMI病人再灌注治療時(shí)間，減少患者住院天數(shù)，提高生存率及生活質(zhì)量，改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。

荊州市中心醫(yī)院于2017年6 月開始創(chuàng)建國(guó)家胸痛中心，整合了急診科、心血管內(nèi)科、院前急救科等核心科室醫(yī)療資源成立荊州市中心醫(yī)院胸痛中心。胸痛中心成立以來，為實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)救治的無縫銜接，已與市120急救中心和15家縣市級(jí)基層醫(yī)院簽約成為網(wǎng)絡(luò)協(xié)作醫(yī)院并通過各微信群進(jìn)行胸痛患者會(huì)診和轉(zhuǎn)診。通過與救援醫(yī)療服務(wù)(EMS)及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建立微信群，及時(shí)在微信群傳送胸痛患者疑難心電圖協(xié)助指導(dǎo)臨床治療決策。我院STEMI病人院前心電圖傳輸比例和雙繞行直達(dá)導(dǎo)管室比例都有明顯增加，基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平均進(jìn)門-出門(DIDO)時(shí)間可降至30min以內(nèi)。對(duì)于直接就診于我院的胸痛病人，嚴(yán)格執(zhí)行走院內(nèi)綠色通道，堅(jiān)持“急性胸痛優(yōu)先、先救治后收費(fèi)”原則，保證為急性胸痛病人爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)得到妥善救治。通過胸痛中心認(rèn)證后，醫(yī)院STEMI病人平均D2B 時(shí)間維持在60min左右，平均FMC2B時(shí)間在102min左右。本研究發(fā)現(xiàn)，通過認(rèn)證后的胸痛中心在規(guī)范化建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)下，D-to-B和FMC-to-B時(shí)間較認(rèn)證前明顯縮短，患者院內(nèi)MACCE發(fā)生率顯著下降。

STEMI患者的及時(shí)救治可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，其方法主要包括溶栓治療及PPCI治療[4]。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)的STEMI病人，再灌注治療應(yīng)首選PPCI方案，明確能有效降低STEMI病人死亡率[5]。D-to-B時(shí)間是評(píng)估及認(rèn)證胸痛中心PPCI手術(shù)救治效率的關(guān)鍵指標(biāo)之一，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)急救能力[6]。目前，本院胸痛中心中位D-to-B時(shí)間為60min，最短為17min，較胸痛中心建設(shè)前相比診療時(shí)間大大縮短，及時(shí)挽救了STEMI病人的生命。我們?cè)谥匾旸-to-B的同時(shí)，也關(guān)注縮短院前延誤時(shí)間。在胸痛中心創(chuàng)建成功后，F(xiàn)MC-to-B時(shí)間較創(chuàng)建之前明顯縮短。分析原因主要有：與市120急救中心簽訂救治協(xié)議，120收治急性胸痛病人在保證病人生命安全的前提下優(yōu)先送往胸痛中心救治；與本地區(qū)多家基層單位簽署合作救治協(xié)議，減少中間環(huán)節(jié)滯留時(shí)間，并采取雙繞行方式轉(zhuǎn)運(yùn)病人，實(shí)現(xiàn)救治STEMI病人在院內(nèi)外綠色通道上的緊密銜接。另外，患者S-to-FMC時(shí)間較創(chuàng)建之前也有所縮短。原因與平時(shí)社區(qū)健康宣教有關(guān)，利用胸痛中心下基層和社區(qū)義診、新媒體形式如微信公眾平臺(tái)、電視臺(tái)等科普心肌梗死急救常識(shí)，共同助益普及心血管疾病的預(yù)防、保健、救治等科普知識(shí)，增強(qiáng)全民保護(hù)心臟的意識(shí)，引導(dǎo)大眾樹立生命全周期及全方位的健康生活方式。但是，本研究通過回歸分析后提示，S-to-FMC不是院內(nèi)MACCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)論與相關(guān)報(bào)道一致[7]。其中可能的原因有：①癥狀更重的病人更早呼救或來院就診；②D-to-B和FMC-to-B時(shí)間縮短，所以使S-to-FMC對(duì)病人預(yù)后的影響有所減小。另外， D-to-B>90min與STEMI病人近期預(yù)后有關(guān)，這種影響可能在1年以后依然存在[8～9]。 Berger等[10]觀察發(fā)現(xiàn)，D-to-B≤60min病人死亡率較低，而對(duì)于D-to-B>60min的病人，D-to-B每延長(zhǎng)30min就會(huì)導(dǎo)致死亡率增加1.6倍。本研究通過多因素logistic回歸模型校正Killip心功能分級(jí)后，發(fā)現(xiàn)D-to-B>60min與病人院內(nèi)MACCE發(fā)生率仍具有顯著相關(guān)性，提示D-to-B不能僅滿足于<90min，在今后胸痛中心規(guī)范化建設(shè)中還應(yīng)繼續(xù)關(guān)注這一指標(biāo)。我院胸痛中心建設(shè)早期經(jīng)過一段建設(shè)運(yùn)行后D-to-B時(shí)間基本達(dá)標(biāo)。在建設(shè)后期我們進(jìn)一步加強(qiáng)區(qū)域協(xié)同救治體系建設(shè)，不斷完善管理制度，規(guī)范治療方案，進(jìn)一步優(yōu)化救治流程，如期召開三會(huì)會(huì)議，針對(duì)不合格數(shù)據(jù)逐一分析及時(shí)查找原因后加以督促改進(jìn)；在急診科、心內(nèi)科、院前急救科配置了快速檢測(cè)儀，進(jìn)一步推崇網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)建設(shè)，提高院前心電圖傳輸比例，增加雙繞行比例，嚴(yán)格執(zhí)行先救治后收費(fèi)原則，不斷優(yōu)化綠色通道流程，逐步減少醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)時(shí)間延誤。說明通過胸痛中心認(rèn)證后持續(xù)規(guī)范建設(shè)對(duì)STEMI病人的救治工作有很大幫助。

總之，對(duì)于STEMI病人而言，縮短總?cè)毖獣r(shí)間得到及時(shí)救治是關(guān)鍵。本研究提示，建立胸痛中心能夠優(yōu)化STEMI 病人的診療流程，能有效減少病人在急診滯留和縮短 D-to-B時(shí)間，使病人可以盡早接受PPCI診療，從而減少院內(nèi)并發(fā)癥和降低死亡率，進(jìn)而改善預(yù)后。全面發(fā)揮區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)作用，進(jìn)一步縮短救治時(shí)間，是本中心未來努力的方向。未來胸痛中心將進(jìn)一步整合醫(yī)療資源，完善區(qū)域網(wǎng)絡(luò)救治體系加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，加速全市胸痛中心建設(shè)，不斷優(yōu)化救治流程，加大培訓(xùn)力度，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，讓胸痛中心惠及荊州地區(qū)更多胸痛患者。