探討不同固定方式在鼻咽癌放療中的應(yīng)用

薛青，陸維，張艷俊，許青

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療科

鼻咽癌是威脅人類生命健康的常見腫瘤，是我國高發(fā)惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首[2-3]。放射治療是鼻咽癌首選根治手段[4]。NCCN頭頸部腫瘤臨床實(shí)踐指南建議對原發(fā)灶及高危淋巴結(jié)區(qū)域行放療，而相關(guān)文獻(xiàn)報道鼻咽癌患者中雙頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多達(dá)45.1%[5]，由此可見，頸部治療在鼻咽癌整個治療過程中有著舉足輕重的作用。本研究選取我院經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)確診，接受調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)且需下頸部治療的鼻咽癌患者30例為研究對象，分別采用通用型頭枕+頭頸肩面罩和個性化定制負(fù)壓真空墊+頭頸肩面罩兩種方式固定，對比分析CBCT(cone beam computed tomography)下不同區(qū)域中兩種固定方式產(chǎn)生的誤差。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究所有研究對象均為2017年1月～2017年6月于我院經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)確診，且需下頸部治療的鼻咽癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過組織病理學(xué)以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)確診的，行IMRT治療的淋巴結(jié)陽性鼻咽癌患者；(2)患者自身無其他嚴(yán)重影響本次治療的疾??；(3)依從性好，愿意配合此次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)KPS評分≤70，身體狀況不能夠耐受CBCT掃描；(2)依從性較差，不能遵守研究要求完成實(shí)驗(yàn)。本次研究共納入患者30例。通用型頭枕+頭頸肩面罩固定組15例，其中男性9例，女性6例，年齡38～65歲，平均年齡(50.8±6.2)歲。個性化負(fù)壓真空墊+頭頸肩面罩組15例，其中男性9例，女性6例、年齡39～66歲，平均年齡(50.7±6.9)歲。2組患者在年齡、性別、BMI指數(shù)、臨床分期上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有研究對象均在簽訂知情同意書后進(jìn)入本次研究。

表130例鼻咽癌患者基本情況

Table1.Summaryof30NPCPatients

VariableArm A(n=15)Arm B(n=15)tPSex0.0011.00 Male99 Female66Age(year)50.8±6.250.7±6.90.0420.48BMI25.68±3.2125.78±3.5-0.0820.47Stage(stage III)15150.0011.00

1.2 患者體位固定

兩組患者均采取仰臥位，雙手置于體側(cè)，A組選用合適型號通用型頭枕+頭頸肩面罩(圖1)，B組選用個性化負(fù)壓真空墊+頭頸肩面罩(圖2)，負(fù)壓真空墊塑形中著重限制患者頸肩部的活動度，從頭部一直固定到肩部。全部患者采用大孔徑CT(Big Bore Brilliance，Philips)掃描定位圖像，掃描范圍從頭頂?shù)芥i骨頭下緣，掃描后圖像傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)進(jìn)行計劃制定?；颊咴赩arian Trilogy直線加速器治療30～35次，每周5次，持續(xù)6～7周。所有患者每次均由相同的兩名資歷5年以上的技師共同擺位。

1.3 數(shù)據(jù)收集整理

為減少治療期間患者體重變化及真空氣墊漏氣可能產(chǎn)生的偏倚，選取每位患者前5次治療前后行千伏級CBCT分析各1次，CBCT的掃描條件為：High_quality head(高質(zhì)量頭部)，Acquisition Mode(采集模式)：Full Fan(全扇面)，Reconstruction Volume(重建分辨率)：512×512，Slice Distance(層間距)：2.5mm，輻射量為19.4mGy。在加速器Varian系統(tǒng)下將CBCT掃描圖像與計劃CT圖像進(jìn)行自動骨性配準(zhǔn)。治療前對擺位誤差值超過3 mm的患者均進(jìn)行校正后再次掃CBCT，分別選擇(1)頭+上頸部(眉骨上緣至第五頸椎下緣)(2)下頸部(第五頸椎下緣至鎖骨頭上緣)進(jìn)行自動配準(zhǔn)，再記錄X軸(左右)、Y軸(頭腳)、Z軸(腹背)誤差數(shù)據(jù)。若誤差≤3 mm，則可以開始放療，最終共得300次CBCT數(shù)據(jù)。同時研究期間由病房護(hù)士監(jiān)測患者每日晨起空腹體重。

圖1通用型頭枕+頭頸肩面罩

Figure1.Pillow+HeadNeckShoulderMask

圖2個性化負(fù)壓真空墊+頭頸肩面罩

Figure2.VacuumBag+HeadNeckShoulderMask

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

研究期間監(jiān)測患者空腹體重較治療前無明顯變化。治療后所得的CBCT數(shù)據(jù)與治療前一致。在不考慮固定方式的情況下，30例患者治療前在CBCT下頭+上頸部和下頸部獲得的擺位誤差數(shù)據(jù)詳見表2，CBCT圖像見圖3和圖4?？梢奀BCT在X、Y、Z軸測得頭+上頸部的誤差顯著小于下頸部(P<0.001)，但兩組數(shù)據(jù)均在臨床允許的范圍內(nèi)。

表230例鼻咽癌患者擺位誤差分析結(jié)果

Table2.Set-upErrorsbyCBCTin30NPCPatients

nSet-up error (χ±s, mm)X/lateralY/longitudinalZ/verticalHead+upper neck300.21±0.450.25±0.480.26±0.52Lower neck300.52±0.640.49±0.640.81±0.94t-6.86-5.20-8.87P<0.001<0.001<0.001

圖3CBCT自動配準(zhǔn)圖像(頭+上頸)

Figure3.CBCTAuto-match(Head+UpperNeck)

圖4CBCT自動配準(zhǔn)圖像(下頸部)

Figure4.CBCTAuto-match(LowerNeck)

而A組和B組兩種固定方式在CBCT下獲得在頭+上頸部X、Y、Z方向的擺位誤差，A組vsB組分別為(0.28±0.53)mmvs(0.13±0.34)mm、(0.35±0.56)mmvs(0.16±0.37)mm和(0.43±0.64)mmvs(0.09±0.29)mm，可見A組誤差均大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組數(shù)據(jù)均在臨床允許范圍內(nèi)(我院允許的誤差范圍為≤3mm)。兩組在下頸部X、Y、Z方向的擺位誤差分別為(0.76±0.63)mmvs(0.28±0.56)mm、(0.61±0.68)mmvs(0.36±0.58)mm和(1.24±1.05)mmvs(0.38±0.54)mm，P值均小于0.05?？梢夿組測得擺位誤差更小，下頸部尤為明顯，但兩組數(shù)據(jù)均在臨床允許范圍內(nèi)(我院允許的誤差范圍為≤3mm)(表3)。

表3不同體位固定方式擺位誤差分析

Table3.Set-upErrorsfromDifferentImmobilizationTechniques

VariablenHead+upper neck (x±s,mm)Lower neck (x±s,mm)X/lateralY/longitudinalZ/verticalX/lateralY/longitudinalZ/verticalArm A150.28±0.530.35±0.560.43±0.640.76±0.630.61±0.681.24±1.05Arm B150.13±0.340.16±0.370.09±0.290.28±0.560.36±0.580.38±0.54t2.923.475.936.973.438.61P0.002<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討 論

放射治療是鼻咽癌首選根治手段，圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放射治療(image guided radiation therapy，IGRT)是一種高精度的治療，對放療擺位精度的要求更高。擺位誤差是放射治療不可避免的問題。Zeidan等[6]在對頭頸部腫瘤的IGRT研究中發(fā)現(xiàn)，15%～31%的治療需要IGRT對擺位誤差進(jìn)行糾正，如果不采用IGRT技術(shù)，至少有超過29%的治療擺位誤差>3mm，而治療擺位誤差>5mm則超過11%。

對鼻咽癌患者行放射治療時，如何有效減少擺位誤差成為臨床上研究的重點(diǎn)[7-8]。CBCT具有組織分辨率更高、圖像清晰、掃描時患者接受的射線劑量更少等優(yōu)點(diǎn)，可以提高擺位精度，減少周圍正常組織的照射，在匹配過程中，可以極大程度上減少不確定因素的影響，使其在操作時可以作為實(shí)時監(jiān)測方法[9-11]。治療后所得的CBCT數(shù)據(jù)與治療前一致，說明單次治療過程中，兩種固定方式的穩(wěn)固性好,使得患者的體位保持度好。

既往文獻(xiàn)報道鼻咽癌患者放療后可有多達(dá)93.5%的患者出現(xiàn)體重下降[12]，原因一般是治療到20Gy以后，口腔黏膜炎加重進(jìn)食困難造成的體重下降。鼻咽癌放射治療的擺位誤差主要是由于吞咽運(yùn)動引起[13]，隨著放療療程的進(jìn)行，腫瘤的消退或患者體重的減輕會使得患者頸部厚度縮小，從而導(dǎo)致分次放射治療的擺位精度逐漸降低，影響放療療效[14]。本研究為避免體重變化產(chǎn)生的偏倚，故僅選取了前5次進(jìn)行監(jiān)測，在患者的治療中后期每周行CBCT一次，確實(shí)發(fā)現(xiàn)體重減輕對擺位誤差產(chǎn)生了一定影響，但均在臨床允許范圍內(nèi)。本文重點(diǎn)探討兩種固定方式在頭、頸部擺位誤差的研究，體重變化的影響不在本文重點(diǎn)討論之列。今后可以進(jìn)一步展開研究。

研究發(fā)現(xiàn)，無論采用何種體位固定方式，測得下頸部擺位誤差均大于頭+上頸區(qū)擺位誤差，這一點(diǎn)和蘇霽清[15]的研究結(jié)果類似，其發(fā)現(xiàn)NPC IMRT 患者頭部和頸部擺位誤差差異有統(tǒng)計學(xué)意義，頸部擺位誤差大于頭部。可見在頭部固定妥當(dāng)?shù)那闆r下，頸部由于其活動度相對高，仍會產(chǎn)生一定擺位誤差[16]。我們的研究結(jié)果顯示，個性化負(fù)壓真空墊+頭頸肩面罩固定方式用于兩個部位時的誤差均小于通用型頭枕+頭頸肩面罩，并且個性化負(fù)壓真空墊+頭頸肩面罩固定方式較通用型頭枕+頭頸肩面罩在下頸部的擺位誤差相對更小，這與個性化負(fù)壓真空墊對于頸肩部的左右及旋轉(zhuǎn)方向具有很好的限制有關(guān)，可以顯著減少這些部位的活動幅度，可以獲得更好的體位重復(fù)性[17]，對于下頸部及上胸段的椎體固定的重復(fù)性更好。對于鼻咽癌患者頸區(qū)治療范圍，我院治療原則是頸淋巴結(jié)陰性鼻咽癌患者采取上頸部預(yù)防性照射，減少遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，而上頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者采取全頸部照射。

綜上所述，個性化負(fù)壓真空墊較通用型頭枕在下頸部及上胸段體位重復(fù)性更好，但是個性化負(fù)壓真空墊制作麻煩，工作量較大，因此，對于頸淋巴結(jié)陰性鼻咽癌患者可以采用簡單的通用型頭枕+頭頸肩面罩固定。而對于上頸部有轉(zhuǎn)移(即N1和N2分期)，需頸部放療的患者建議首選個性化定制負(fù)壓真空墊+頭頸肩面罩固定，以獲得更好的體位重復(fù)性。

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