喉返神經(jīng)監(jiān)測在甲狀腺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

張見黎 王國安

1 沈陽市康平縣衛(wèi)生健康與行政執(zhí)法中心 （遼寧 沈陽 110500）2 沈陽市康平縣人民醫(yī)院普外科 （遼寧 沈陽 110500）

內(nèi)容提要： 目的：探討喉返神經(jīng)監(jiān)測在甲狀腺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取康平縣人民醫(yī)院2017年1月～2018年8月收治的160例甲狀腺癌患者作為本次研究對象，以其中行喉返神經(jīng)監(jiān)測的80例患者建立觀察組，以另外80例未行喉返神經(jīng)監(jiān)測患者建立對照組，對比兩組的手術(shù)治療情況。結(jié)果：觀察組的神經(jīng)全程顯露時(shí)間相比于對照組更短，手術(shù)時(shí)間更短，對比差異顯著（P＜0.05）；觀察組術(shù)后暫時(shí)性聲帶麻痹的發(fā)生率相比對照組更低（P＜0.01），在永久性聲帶麻痹對比上兩組患者未見顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：對于在甲狀腺癌的手術(shù)當(dāng)中，應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)更有助于對喉返神經(jīng)的快速識(shí)別及保護(hù)，減少手術(shù)時(shí)間，該方法的應(yīng)用可使暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率下降。

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的一種惡性腫瘤疾病，在近年來，見該病的發(fā)病率有上升的趨勢[1,2]。對于甲狀腺癌，手術(shù)治療是臨床上最有效的手段之一，當(dāng)前對于分化型的甲狀腺癌手術(shù)的最小切除范圍取甲狀腺腺葉、峽部切除術(shù)+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。但該術(shù)式可能增加喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)師在實(shí)施該術(shù)式后造成永久性喉返神經(jīng)損傷的概率仍有0%～3%。當(dāng)前，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM）技術(shù)開始應(yīng)用于甲狀腺外科的手術(shù)當(dāng)中，對于IONM技術(shù)的應(yīng)用，研究者仍存在有不同的觀點(diǎn)，但多數(shù)認(rèn)為該技術(shù)有助于對喉返神經(jīng)進(jìn)行鑒別和保護(hù)，對此，研究以探討喉返神經(jīng)監(jiān)測在甲狀腺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，具體內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2017年1月～2018年8月收治的160例甲狀腺癌患者作為本次研究對象，以其中行喉返神經(jīng)監(jiān)測的80例患者建立觀察組，以另外80例未行喉返神經(jīng)監(jiān)測患者建立對照組。納入患者均為分化型甲狀腺癌且首次行手術(shù)治療，于術(shù)前未予以超聲介入或同位素等相關(guān)的治療措施。對照組中男性29例、女性51例，患者年齡37～74歲，平均（46.3±7.6）歲，術(shù)式選擇上，腺葉、峽部切除+中央?yún)^(qū)清掃40例，全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃22例，全切+中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)清掃18例。觀察組中男性28例、女性52例，患者年齡35～76歲，平均（47.5±7.8）歲，術(shù)式選擇上，腺葉、峽部切除+中央?yún)^(qū)清掃38例，全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃23例，全切+中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)清掃19例。兩組患者的一般資料對比上均未見顯著差異，研究具有可行性，納入對象于研究開展前均簽署知情同意書，研究同時(shí)經(jīng)過院倫理委員協(xié)會(huì)的審批。

1.2 監(jiān)測方法

觀察組應(yīng)用美敦力生產(chǎn)型號為NIH.Response2.0的神經(jīng)監(jiān)測儀器進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測。甲狀腺癌根治術(shù)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行電子喉鏡檢查并記錄聲帶的運(yùn)動(dòng)功能以排除因腫瘤侵犯神經(jīng)所引起的神經(jīng)麻痹。術(shù)中經(jīng)維庫溴銨（0.05mg/kg）麻醉誘導(dǎo)，于可視喉鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管并保證氣管導(dǎo)管2側(cè)的藍(lán)色區(qū)域電極與聲帶的接觸良好。對于皮下回路電極以及接地電極置于患者的雙肩，在對所有的電極進(jìn)行連接后，檢查監(jiān)測儀的電極界面，其中，單電極的電阻抗應(yīng)＜5kQ、阻抗差值控制＜2kQ，通過雙指叩擊環(huán)甲肌，當(dāng)儀器的界面出現(xiàn)有相應(yīng)波幅則可認(rèn)為神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)正常。在術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)檢測的順序遵循IONM的標(biāo)準(zhǔn)化程序，分別為V1-R1-R2-V2順序：V1為喉返神經(jīng)在顯露前通過對迷走神經(jīng)進(jìn)行直接刺激獲得的信號，R1為喉返神經(jīng)在首次定位后所獲得肌電信號，R2為手術(shù)結(jié)束時(shí)對喉返神經(jīng)的近心端進(jìn)行刺激所獲得信號，V2為術(shù)野徹底止血后對迷走神經(jīng)進(jìn)行刺激所獲得信號。V1、V2信號通過3.0mA對頸總動(dòng)脈鞘的刺激后獲得，R1、R2信號通過1.0mA對喉返神經(jīng)的刺激后獲得。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行電子喉鏡檢查并于術(shù)前的聲帶運(yùn)動(dòng)功能檢查進(jìn)行對比，檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)是否存在脫位現(xiàn)象、聲帶的水腫情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量性數(shù)據(jù)采用±s進(jìn)行描述，組間的對比采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的對比采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05表示存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)意義。

2.結(jié)果

觀察組124根神經(jīng)、對照組127根神經(jīng)，觀察組的神經(jīng)全程顯露時(shí)間相比于對照組更短，手術(shù)時(shí)間更短，對比差異顯著（P＜0.05）；觀察組術(shù)后暫時(shí)性聲帶麻痹的發(fā)生率相比對照組更低（P＜0.01），在永久性聲帶麻痹對比上兩組患者未見顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組患者治療情況對比

3.討論

喉返神經(jīng)麻痹是當(dāng)前甲狀腺癌手術(shù)根治治療后常見的一種并發(fā)癥狀。通常導(dǎo)致發(fā)生神經(jīng)麻痹的因素包括超聲刀與電刀熱傳導(dǎo)的損傷、牽拉傷、壓迫損傷，且最嚴(yán)重為縫線誤扎以及神經(jīng)斷裂導(dǎo)致[3]。當(dāng)喉返神經(jīng)有2根及以上分支存在也會(huì)增加神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)[4,5]。在甲狀腺手術(shù)中，進(jìn)行常規(guī)顯露神經(jīng)能助于減少術(shù)后發(fā)生神經(jīng)麻痹癥狀。甲狀腺下動(dòng)脈、Berry韌帶以及氣管食管溝是作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。對于神經(jīng)損傷，其還可能對甲狀腺癌手術(shù)徹底性造成制約并影響到患者的預(yù)后。當(dāng)前對神經(jīng)的識(shí)別上可通過肉眼識(shí)別以及內(nèi)鏡下識(shí)別。近年來，通過IONM電生理功能識(shí)別的運(yùn)用也越來越廣泛，有研究提示在甲狀腺手術(shù)中IONM可有效減少神經(jīng)損傷并縮短手術(shù)的時(shí)間。但也有研究提示IONM對于減少神經(jīng)損傷上無幫助。本次研究通過對有無使用IONM展開對比發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用IONM可使暫時(shí)性的喉返神經(jīng)麻痹風(fēng)險(xiǎn)降低，在永久性喉返神經(jīng)麻痹的比較上，2組未見顯著差異。研究提示經(jīng)喉返神經(jīng)監(jiān)測下患者的喉返神經(jīng)顯露時(shí)間明顯縮短，手術(shù)時(shí)間減少。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，通過神經(jīng)探測儀能快速找到神經(jīng)。此外，在神經(jīng)與血管的鑒別上，應(yīng)用IONM也有較大優(yōu)勢，經(jīng)喉返神經(jīng)監(jiān)測無需通過部分間斷試驗(yàn)，更有利于對喉返神經(jīng)分支進(jìn)行保護(hù)。

綜上所述，對于在甲狀腺癌的手術(shù)當(dāng)中，應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)更有助于對喉返神經(jīng)的快速識(shí)別及保護(hù)，減少手術(shù)時(shí)間，該方法的應(yīng)用可使暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率下降。