高強(qiáng)度聚焦超聲治療T2WI高信號子宮肌瘤的效果及安全性分析

遲磊 于寶龍 周佳 陳薌茹

[摘要]目的 探討高強(qiáng)度聚焦超聲治療T2WI高信號子宮肌瘤的效果及安全性。方法 選取2014年5月～2017年7月我院收治的160例T2WI高信號子宮肌瘤患者作為研究對象，所有患者均行高強(qiáng)度聚焦超聲治療。比較患者不同部位子宮肌瘤的體積消融率及能效因子（EEF）水平;比較患者不同大小子宮肌瘤的體積消融率及EEF水平;所有患者隨訪1年，高強(qiáng)度聚焦超聲對患者陰道分泌物及卵巢功能的影響;記錄并評價患者經(jīng)高強(qiáng)度聚焦超聲治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 子宮肌瘤位于后壁的體積消融率低于前壁，EEF水平高于前壁和側(cè)壁，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同大小子宮肌瘤的體積消融率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;子宮肌瘤平均徑線>7 cm的EEF水平低于子宮肌瘤平均徑線<4 cm及4～7 cm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;患者行高強(qiáng)度聚焦超聲治療3個月后，復(fù)查雌激素、孕激素、卵泡刺激素等水平均未發(fā)現(xiàn)異常;未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng);肌瘤與宮腔距離<5 mm者陰道分泌物異常發(fā)生率低于肌瘤與宮腔距離≥5 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高強(qiáng)度聚焦超聲治療T2WI高信號子宮肌瘤效果顯著、安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]高強(qiáng)度聚焦超聲;子宮肌瘤;臨床效果;安全性;T2WI高信號

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the effect and safety of high intensity focused ultrasound in the treatment of T2WI high signal uterine leiomyoma. Methods A total of 160 patients with hyperintense uterine fibroids on T2WI admitted to our hospital from May 2014 to July 2017 were selected as the study subjects， all patients were treated with high intensity focused ultrasound. The volume ablation rate and energy efficiency factor （EEF） level of uterine leiomyoma in different parts of patients were compared. The volume ablation rate and EEF level of uterine leiomyoma in different sizes of patients were compared. All patients were followed up for one year， and the effects of high intensity focused ultrasound on vaginal secretion and ovarian function were recorded and evaluated. Adverse reactions after high intensity focused ultrasound treatment were recorded and evaluated. Results The volume ablation rate of uterine leiomyoma in the posterior wall was lower than that in the anterior wall， and the EEF level was higher than that in the anterior wall and the lateral wall， the differences were significant （P<0.05）. There was no significant difference in volume ablation rate between different size uterine leiomyomas （P>0.05）. The EEF level of uterine leiomyoma with mean diameter > 7 cm was lower than that of uterine leiomyoma with mean diameter < 4 cm and 4-7 cm， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of HIFU treatment， no abnormalities were found in estrogen， progesterone and follicle stimulating hormone levels. No serious adverse reactions occurred. The incidence of vaginal secretion abnormality in patients with uterine cavity distance less than 5 mm was lower than that in patients with uterine cavity distance more than 5 mm， the difference was significant （P<0.05）. Conclusions High intensity focused ultrasound is effective， safe and reliable in the treatment of hyperintense uterine fibroids on T2WI， which is worthy of clinical application.

[Key words] High intensity focused ultrasound; Hysteromyoma; Clinical effect; Safety; T2WI high signal

子宮肌瘤是一種常見的婦科良性腫瘤，其發(fā)病率較高[1]。高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）是一種非侵襲性的治療方法，具有安全、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[2]。相關(guān)研究顯示，HIFUA治療子宮肌瘤的效果存在一定差異，尤其對不同磁共振成像（MRI）特征的子宮肌瘤治療效果明顯不同[3]。本研究選取160例T2WI高信號子宮肌瘤患者作為研究對象，探討HIFUA治療該病的臨床效果，為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月～2017年7月我院收治的160例T2WI高信號子宮肌瘤患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)我院B超及MRI確診，并行高強(qiáng)度聚焦超聲治療。160例患者中，共185個肌瘤，其中單發(fā)137例，多發(fā)（2～3個）23例;年齡27～55歲，平均（39.65±6.77）歲;肌瘤位置：前壁72個，后壁64個及側(cè)壁49個。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲者;有完整的MRI等影像學(xué)資料者;需要保留子宮者;迫切治療的非癥狀性子宮肌瘤者;癥狀性子宮肌瘤者;無再生育要求者;無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物禁忌證者;肌壁間子宮肌瘤數(shù)≤3個，腫瘤直徑≥2 cm者;接受我院行HIFUA治療，有良好的依從性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌壁間肌瘤個數(shù)≥4個;有放療病史，且累積放療劑量達(dá)45 Gy;盆腔內(nèi)組織器官粘連者;黏膜下肌瘤者;帶蒂的漿膜下子宮肌瘤者;宮頸肌瘤者;陰道炎、盆腔炎、惡性腫瘤者;失訪者等。

1.3方法

所有患者均采用JC-200型聚焦超聲（重慶海扶技術(shù)有限公司）腫瘤治療系統(tǒng)進(jìn)行高強(qiáng)度聚焦超聲治療，具體方法如下。術(shù)前12 h禁食，術(shù)前常規(guī)備皮、灌腸、留置尿管。患者取俯臥位，治療中定時緩慢靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：150506）和咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20150604）鎮(zhèn)靜止痛藥，在靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，儀器設(shè)置參數(shù)：治療頭頻率為0.9 MHZ，直徑為200 mm，焦距為150 mm，能量輸出功率為295～440 W。治療方式為點(diǎn)照射，每次照射1～5 s，可重復(fù)照射2～10次，直到靶區(qū)出現(xiàn)明顯的灰度增加。術(shù)后常規(guī)抗生素治療3 d，并監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較患者不同部位子宮肌瘤的體積消融率及能效因子（energy efficiency factor，EEF）水平;比較患者不同大小子宮肌瘤的體積消融率及EEF水平;所有患者隨訪1年，高強(qiáng)度聚焦超聲對患者陰道分泌物及卵巢功能的影響;記錄并評價患者經(jīng)高強(qiáng)度聚焦超聲治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。①EEF：記錄子宮肌瘤的治療時間、劑量及功率。EEF=治療劑量/無灌注區(qū)體積=0.7×治療功率×輻射時間/無灌注區(qū)體積，單位為J/mm[4]。②體積消融率：應(yīng)用MRIT1WI測得術(shù)后無灌注區(qū)體積;T2WI測得子宮肌瘤橫徑、前后徑及長徑。平均徑線=（橫徑+前后徑+長徑）/3;體積消融率=無灌注區(qū)體積/（0.523×橫徑×前后徑×長徑）×100%[5]。③視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法：得分0～10分，分為4個等級，即0分≤優(yōu)<2分;2分≤良<5分;5分≤中<8分;8分≤差≤10分[6]。評分越高，提示疼痛越嚴(yán)重。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：160例患者隨訪3～12個月時的并發(fā)癥情況使用國際介入放射治療學(xué)會（society of interventional radiology，SIR）進(jìn)行評價[7]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者，轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后采用統(tǒng)計學(xué)分析;計數(shù)資料以率表示，采用χ2/Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1子宮肌瘤不同位置體積消融率及EEF水平的比較

前壁、后壁及側(cè)壁的體積消融率、EEF水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;前壁體積消融率高于后壁與側(cè)壁，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;后壁EEF水平高于前壁及側(cè)壁，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2子宮肌瘤不同大小體積消融率及EEF水平的比較

子宮肌瘤不同大小的體積消融率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;子宮肌瘤不同大小的EEF水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;d>7 cm的EEF水平低于d<4 cm及4～7 cm水平（P<0.05）;d<4 cm的EEF水平低于4～7 cm水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3高強(qiáng)度聚焦超聲對患者卵巢功能的影響

160例隨訪3～12個月，平均（5.15±1.02）個月，無1例失訪，隨訪率100%（160/160）?；颊咝懈邚?qiáng)度聚焦超聲治療3個月后，復(fù)查雌激素、孕激素、卵泡刺激素等指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)異常。有141例患者術(shù)后即月經(jīng)來潮恢復(fù)正常;月經(jīng)來潮于術(shù)后第2、3、4周期恢復(fù)正常的例數(shù)分別為12、5、2例。

2.4高強(qiáng)度聚焦超聲對患者陰道分泌物的影響

患者處于卵泡期或黃體期行高強(qiáng)度聚焦超聲治療后陰道分泌物異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;肌瘤與宮腔距離<5 mm的陰道分泌物異常發(fā)生率低于肌瘤與宮腔距離≥5 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5不良反應(yīng)情況

160例患者經(jīng)高強(qiáng)度聚焦超聲治療后，出現(xiàn)陰道分泌物異常、皮膚損傷、大便隱血陽性、疼痛、下肢功能和（或）感覺異常、術(shù)后低熱≤37.8℃的例數(shù)分別為22例、34例、10例、45例、9例和40例。根據(jù)SIR并發(fā)癥分類標(biāo)準(zhǔn)，本研究中有37例發(fā)生了63次不良反應(yīng)，其中有15例發(fā)生不良反應(yīng)≥2次;其中A類51次，B類12次;無一例為SIRC-F類。SIRA類患者發(fā)生陰道分泌物異常、皮膚發(fā)紅、大便隱血陽性、疼痛例數(shù)分別為14例、19例、4例、15例，均無需醫(yī)療處理;SIRB類中，皮膚水泡、疼痛、下肢功能和（或）感覺異常分別有2例、5例、3例，其中2例發(fā)生不良反應(yīng)次數(shù)為2次。皮膚水泡行局部換藥處理，2例患者經(jīng)2周治療后均痊愈;3例疼痛患者使用注射止痛劑治療，另2例使用口服止痛劑治療，5例患者術(shù)后24 h VSA評分均≤4分。下肢功能和（或）感覺異常者采用維生素類及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，3例患者均于術(shù)后2個月恢復(fù)正常。

3討論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤[8]。超聲消融治療是目前治療子宮肌瘤的相對安全有效的方法[9]。EEF是超聲消融子宮肌瘤的量化指標(biāo)之一，主要是指單位體積消融所需的超聲能量，其越小則表示損傷組織的能量沉積效率越高[10-11]。本研究顯示，前壁、后壁及側(cè)壁的體積消融率、EEF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;前壁體積消融率高于后壁與側(cè)壁，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;后壁EEF水平高于前壁及側(cè)壁，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。提示子宮肌瘤的位置會影響HIFUA治療的效果，后壁的治療效果明顯較差，其原因可能是前壁肌瘤位置相對較淺，超聲在傳導(dǎo)過程中的衰減就越少，而后壁的超聲衰減較為嚴(yán)重，所需的能量更大。進(jìn)一步分析顯示，子宮肌瘤不同大小的體積消融率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;子宮肌瘤不同大小的EEF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;d>7 cm的EEF水平低于d<4 cm及4～7 cm水平（P<0.01）;d<4 cm的EEF水平低于4～7 cm水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。提示子宮肌瘤大小也會影響高強(qiáng)度聚焦超聲治療的效果，其原因可能是子宮肌瘤瘤體較小時，其內(nèi)部血流不豐富，治療時易使滋養(yǎng)血管閉塞，導(dǎo)致能量沉積[12];大肌瘤內(nèi)部回聲常呈不均質(zhì)，導(dǎo)致聲波散射及吸收增加，同時其內(nèi)部缺血的可能性較大，消融效果較好[13-14]。

本研究中，部分患者經(jīng)高強(qiáng)度聚焦超聲治療后出現(xiàn)了不同程度的陰道分泌物異常、皮膚損傷、大便隱血陽性、疼痛、下肢功能和（或）感覺異常、術(shù)后低熱≤37.8℃等癥狀，但多數(shù)經(jīng)藥物治療或不處理后恢復(fù)正常，提示高強(qiáng)度聚焦超聲治療雖然會帶來一定的不良反應(yīng)，但病癥較輕，安全性較好。本研究結(jié)果顯示，160例患者行高強(qiáng)度聚焦超聲治療3個月后，復(fù)查雌激素、孕激素、卵泡刺激素等均未發(fā)現(xiàn)異常，提示高強(qiáng)度聚焦超聲治療并不會影響患者的卵巢功能?；颊咛幱诼雅萜诨螯S體期行高強(qiáng)度聚焦超聲治療后對陰道分泌物異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;肌瘤與宮腔距離<5 mm的陰道分泌物異常發(fā)生率低于肌瘤與宮腔距離≥5 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其原因可能是肌瘤與宮腔越近，則越容易受到熱損傷效應(yīng)的影響，進(jìn)而引發(fā)治療后陰道流血等情況的發(fā)生，臨床上應(yīng)密切觀注[15-16]。

綜上所述，高強(qiáng)度聚焦超聲治療T2WI高信號子宮肌瘤是有效的、安全的，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-10-26? 本文編輯：劉克明）