個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體格智能發(fā)育的影響

陳小冰 張雪梅 謝邦貴 陳求凝 盧玉朱

[摘要] 目的 探討個(gè)案管理規(guī)范化隨訪在改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體格智能發(fā)育水平中的積極影響。 方法 選擇2015年1月～2016年12月海南省第三人民醫(yī)院接收并在出院后接受隨訪1年以上的早產(chǎn)兒100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組在出院后采取常規(guī)隨訪模式，觀察組采取個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式，在出院時(shí)，隨訪后3、6、12個(gè)月分別測(cè)定和比較兩組早產(chǎn)兒的體格發(fā)育、智能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果 在出院時(shí)，兩組早產(chǎn)兒的發(fā)育指標(biāo)（體重、頭圍、身長(zhǎng)）、智能評(píng)分（CDCC量表中的運(yùn)動(dòng)量表、智能量表評(píng)分）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），在隨訪3、6、12個(gè)月，觀察組的上述發(fā)育指標(biāo)、CDCC量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組早產(chǎn)兒在隨訪3、6、12個(gè)月時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)血清前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和免疫指標(biāo)（血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）改善水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 應(yīng)用個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式，有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒出院后的體格智能發(fā)育及提升營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是一種值得應(yīng)用的母嬰管理、康復(fù)護(hù)理模式。

[關(guān)鍵詞] 個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式;早產(chǎn)兒;營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);體格智能發(fā)育;影響

[中圖分類號(hào)] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0077-05

[Abstract] Objective To study the positive effects of standardized follow-up of case management in improving nutritional status and physical development of premature infants. Methods From January 2015 to December 2016， in the Third People's Hospital of Hainan Province， 100 premature infants followed up for more than one year after discharge were divided into control group and observation group by random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given routine follow-up mode after discharge， the observation group was given standardized follow-up mode of case management. At discharge， 3， 6， 12 months after follow-up， the physical development， intelligence and nutritional status of premature infants in two groups were measured and compared. Results There were no significant differences in the developmental indexes （body weight， head circumference， body length）， intelligent scores （the exercise scale in the CDCC scale， smart scale score） between preterm infants in two groups at dicharge（P > 0.05）， at the follow-up of 3， 6， 12 months， the above developmental indexes and CDCC scale scores of the observation group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The improvement of nutritional status indicators （serum PA， TRF， ALB） and immune indicators （serum CD3+， CD4+， CD4+/CD8+） in observation group at 3， 6， 12 months were also significantly better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The standardized follow-up model of case management has advantages in improving the quality of family comprehensive nursing， promoting the physical， intellectual， nutritional status and immune function of premature infants.

[Key words] Case management standardized follow-up mode; Premature infants; Nutritional status; Physical development; Impact

世界衛(wèi)生組織（WHO）將早產(chǎn)兒定義為胎齡小于37周的新生兒，由于胎齡不足，早產(chǎn)兒的部分器官發(fā)育水平、免疫功能均相對(duì)低下，在出生后若得不到積極的營(yíng)養(yǎng)支持、精密護(hù)理和搶救，容易對(duì)早產(chǎn)兒今后的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、智能和體格發(fā)育造成不良影響[1]，在出生1年內(nèi)3%～5%的早產(chǎn)兒還會(huì)出現(xiàn)不同程度的腦癱、失明、失語等后遺癥，給家庭護(hù)理帶來巨大壓力[2]。在0～2歲，嬰幼兒的護(hù)理主要由家庭承擔(dān)，但50%～60%的家長(zhǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的概念、生理行為特征、營(yíng)養(yǎng)需求、體智能發(fā)育特點(diǎn)、自我監(jiān)測(cè)等健康知識(shí)缺少了解[3]，此時(shí)，建立早產(chǎn)兒的個(gè)案院后隨訪體系，有助于規(guī)范家長(zhǎng)的護(hù)理行為，為家長(zhǎng)提供科學(xué)的個(gè)性化和階段性的護(hù)理要求，并落實(shí)監(jiān)督，也是婦幼保健醫(yī)院的重要職能之一。本研究根據(jù)三亞市人口特點(diǎn)、早產(chǎn)兒體智能發(fā)育健康高危影響因素和個(gè)體差異制訂了個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式，并探討這種隨訪模式在改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及體格智能發(fā)育水平中的積極影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2016年12月海南省第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）新生兒科收治并在出院后接受隨訪1年以上的早產(chǎn)兒100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組出院后接受常規(guī)隨訪，其中男24例，女26例;胎齡27～35周，平均（30.02±2.12）周;體重1.2～2.4 kg，平均（1.70±0.43）kg;順產(chǎn)30例，剖宮產(chǎn)20例。觀察組出院后接受規(guī)范化隨訪，其中男25例，女25例;胎齡38～35周，平均（29.90±2.24）周;體重1.1～2.3 kg，平均（1.68±0.51）kg;順產(chǎn)28例，剖宮產(chǎn)22例。兩組早產(chǎn)兒的分娩方式、性別、胎齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬和/或監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<36周，體重<2.5 kg，頭圍<33 cm，且具有呼吸功能或肝腎功能發(fā)育不全、免疫功能低下等臨床表現(xiàn)，符合早產(chǎn)兒臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均在出院后接受1年以上隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡、發(fā)生醫(yī)療糾紛、出院后中斷隨訪或失訪的早產(chǎn)兒。

1.3 方法

兩組早產(chǎn)兒娩出后，由我院婦幼保健醫(yī)生建立相應(yīng)的健康檔案，將出生時(shí)、出院時(shí)早產(chǎn)兒的臨床資料、檢查結(jié)果記錄其中，并在出院后每月對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪和健康教育至少1次，隨訪開始時(shí)間為2015年1月～2016年12月，截止時(shí)間為2016年1月～2017年12月。

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)隨訪，每月選擇1 d進(jìn)行定期家庭隨訪，主要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒護(hù)理中涉及的相關(guān)知識(shí)，包括補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生維護(hù)、早產(chǎn)兒體溫、皮膚的護(hù)理和監(jiān)控等基礎(chǔ)知識(shí)，為家長(zhǎng)答疑解惑。

觀察組采取個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式，由于三亞市流動(dòng)人口較多，每月隨訪前應(yīng)提前與早產(chǎn)兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，預(yù)約家訪時(shí)間，保證每月家庭隨訪一次，并進(jìn)行規(guī)范化個(gè)案隨訪：①對(duì)早產(chǎn)兒的民族、性別、胎齡、家族病史（主要包括自身免疫系統(tǒng)缺陷疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、血液疾病等）進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，列出影響早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)、體格發(fā)育的相關(guān)高危因素，并通過發(fā)送短信的方式對(duì)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)普及高危因素的健康教育;②每次隨訪評(píng)估早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)、體格智能狀態(tài)，測(cè)定早產(chǎn)兒的體重、頭圍、身長(zhǎng)等發(fā)育指標(biāo)，應(yīng)用《中國(guó)小兒智能發(fā)育檢查表》（CDCC）[5]評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育水平，空腹抽取靜脈血，將血樣轉(zhuǎn)至醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室測(cè)定血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+營(yíng)養(yǎng)免疫學(xué)指標(biāo)，將結(jié)果記錄在檔案中，為早產(chǎn)兒制訂不同年齡段的個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)、喂養(yǎng)、早期體智能訓(xùn)練方案，建立微信群并通過微信溝通的方式將上述情況反饋給家長(zhǎng)，并與家長(zhǎng)探討、溝通達(dá)成一致，督促家長(zhǎng)實(shí)施;③觀察每次隨訪時(shí)早產(chǎn)兒檔案中的體格、智能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化情況，制作成圖表，當(dāng)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常變化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)通過電話方式及時(shí)聯(lián)系早產(chǎn)兒家長(zhǎng)，建議其攜早產(chǎn)兒返院復(fù)查;④除上述情況外，每周還可以不定期通過電話方式對(duì)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使用方法包括交談法、注意力轉(zhuǎn)移法、正向激勵(lì)法等，以減輕家長(zhǎng)的心理壓力、提高家庭護(hù)理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 體格和智能發(fā)育指標(biāo)? 在出院前、隨訪3、6、12個(gè)月時(shí)由我院婦幼保健醫(yī)師測(cè)定早產(chǎn)兒的身長(zhǎng)、體重和頭圍等體格發(fā)育指標(biāo)，統(tǒng)一測(cè)量單位并做好記錄，并在上述時(shí)間應(yīng)用CDCC評(píng)估研究對(duì)象的智力水平、運(yùn)動(dòng)能力。CDCC包括智力量表和運(yùn)動(dòng)量表兩個(gè)量表，智力量表包括121個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，若兒童能夠完成測(cè)試選擇P（通過，1分），未通過選擇F（失敗，0分），滿分121分;運(yùn)動(dòng)量表包括61項(xiàng)情景，計(jì)分方式同智力量表，滿分61分。其他情況：O（未測(cè)試，0分）、R（拒絕測(cè)試，0分）、RPT（母親提供報(bào)告，應(yīng)由保健醫(yī)師監(jiān)督重新進(jìn)行測(cè)試和評(píng)分），CDCC評(píng)分越高，研究對(duì)象智能水平越高。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫學(xué)指標(biāo)? 出院前、隨訪3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)的檢測(cè)。選擇血清中PA、ALB、TRF作為早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢測(cè)指標(biāo)，血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+為免疫指標(biāo)。在檢測(cè)當(dāng)日清晨于空腹?fàn)顟B(tài)抽取靜脈血3 mL，并平均分裝在兩個(gè)試管中，對(duì)每位檢測(cè)對(duì)象的血樣進(jìn)行編號(hào)，如將測(cè)試者A（名字）的血樣標(biāo)記為A-1、A-2，將A-1樣本在3000 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min后取上清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定，PA測(cè)定采用免疫比濁法，試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化股份有限公司，正常范圍：168～281 mg/L;ALB測(cè)定采用溴甲酚綠法，試劑盒購(gòu)自上海復(fù)星長(zhǎng)征科學(xué)有限公司，正常范圍：40～55 g/L;TRF測(cè)定采用循環(huán)酶速率法，正常值：15～200 μg/L（男），12～150 μg/L（女）。向A-2樣本依次加入抗凝劑、抗體，經(jīng)孵育、離心、吸出上清處理后得到淋巴細(xì)胞，對(duì)淋巴細(xì)胞進(jìn)行洗滌、離心和重懸處理后上機(jī)檢測(cè)，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法檢測(cè)血液中的T淋巴細(xì)胞（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的水平，處理軟件為BD公司的CELLQUEST軟件。健康人群參考值：CD3+：61%～85%;CD4+：28%～58%;CD8+：19%～48%;CD4+/CD8+：（0.9～2.0）/1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用ANOVA單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式對(duì)早產(chǎn)兒體格智能發(fā)育的影響

觀察組早產(chǎn)兒在不同隨訪時(shí)間內(nèi)的體重、頭圍、身長(zhǎng)、CDCC評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1～2。

2.2 個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式對(duì)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

觀察組早產(chǎn)兒在不同隨訪時(shí)間的血清PA、TRF、ALB水平和血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

在世界范圍內(nèi)，早產(chǎn)兒在新生兒中約占9.7%，早產(chǎn)兒胎齡一般不足37周，其神經(jīng)系統(tǒng)、機(jī)體各個(gè)器官、免疫系統(tǒng)的發(fā)育程度較足月兒明顯存在不足、身體虛弱，死亡率和致殘率較高[6]，即便搶救成功，在出生后1年內(nèi)，早產(chǎn)兒也更容易罹患呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òㄊ?、失語、智力發(fā)育遲緩）等后遺癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量、給家庭護(hù)理帶來極大負(fù)擔(dān)[7]。

有研究提示，0～2歲是嬰幼兒智能和體格發(fā)育最活躍的時(shí)期，大腦具有極強(qiáng)的可塑性，是家庭護(hù)理的重要時(shí)期，如果能夠建立起完善的喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持、智能訓(xùn)練等早期干預(yù)方案并加以落實(shí)，將有助于改善早產(chǎn)兒的體格、智力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而預(yù)防早產(chǎn)兒稟賦不足所帶來的相關(guān)后遺癥、改善其健康狀況[8]。個(gè)案調(diào)查研究結(jié)果顯示，不同民族、不同出生地、不同胎齡、是否具有遺傳病史的早產(chǎn)兒往往在生理行為、患病傾向、體格和智能發(fā)育水平上表現(xiàn)出較大的差異，其中父母中有遺傳性疾病的早產(chǎn)兒中患有失明、失語和腦癱的比重明顯高于父母健康者，而北方地區(qū)早產(chǎn)兒的出生平均體重明顯高于南方，胎齡≥35周的早產(chǎn)兒2年后的智力水平明顯優(yōu)于胎齡<35周早產(chǎn)兒[9-12]，這表示對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施個(gè)案管理與早產(chǎn)兒預(yù)后的智力、體格發(fā)育具有密切聯(lián)系，而個(gè)案管理也使早產(chǎn)兒的護(hù)理、篩查和干預(yù)更加有針對(duì)性。

為了提高早產(chǎn)兒的家庭護(hù)理質(zhì)量，出院后就必須建立個(gè)案隨訪模式。三亞市流動(dòng)人口和民族均較多，對(duì)于家長(zhǎng)而言，若為流動(dòng)人口、在外地務(wù)工，失訪和缺訪就更容易發(fā)生，家庭對(duì)于早產(chǎn)兒的護(hù)理就難以達(dá)到要求，早產(chǎn)兒在體格、智力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)上就會(huì)持續(xù)惡化[13-14];對(duì)于早產(chǎn)兒，民族不同，影響早產(chǎn)兒發(fā)育的因素就不同、早產(chǎn)兒的生理行為特點(diǎn)、喂養(yǎng)方式上就存在較大差異，難以進(jìn)行統(tǒng)一管理[15-16]，這些都是婦幼保健院后隨訪工作中面臨的難題。為了解決上述問題，我院結(jié)合了三亞市人口構(gòu)成特點(diǎn)和早產(chǎn)兒特點(diǎn)，建立了個(gè)案管理規(guī)范化早中期隨訪模式，其中隨訪內(nèi)容包括了對(duì)早產(chǎn)兒體格、智能、免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和追蹤，對(duì)家長(zhǎng)心理疏導(dǎo)和健康教育，對(duì)早產(chǎn)兒體智能發(fā)育影響的高危因素進(jìn)行篩查等，形式則包括了電話隨訪、家庭隨訪、返院復(fù)查和微信溝通等，這些舉措的優(yōu)點(diǎn)包括：①在早產(chǎn)兒個(gè)案健康檔案中加入了高危因素篩查、體智能及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和追蹤結(jié)果，使隨訪具有連續(xù)性、立體性，更容易發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理方案;②綜合運(yùn)用了電話、家訪、院查、微信等隨訪和溝通方式，符合三亞市流動(dòng)人口多的特點(diǎn)，以人為本，減低了失訪、缺訪的情況、提高了隨訪的效率，借助上述形式也能提高家長(zhǎng)對(duì)健康教育的接受程度、提高家長(zhǎng)對(duì)于護(hù)理的依從性[17-20]。本研究的結(jié)果也顯示，與出院時(shí)比較，在隨訪3、6、12個(gè)月時(shí)，觀察組早產(chǎn)兒的體重、頭圍、身長(zhǎng)、智能評(píng)分、血清PA、TRF、ALB、血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+改善水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），這也證實(shí)了我院個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式在提高家庭綜合護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)早產(chǎn)兒體格、智能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能發(fā)育和完善中具有優(yōu)越性。

綜上所述，應(yīng)用個(gè)案管理規(guī)范化隨訪模式，有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒出院后的體格智能發(fā)育及提升營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2018-09-05? 本文編輯：蘇? ?暢）