152例小兒急性闌尾炎的臨床特征及超聲表現(xiàn)的回顧性分析

江楠 周欣雨 郭永秀 等

[摘要] 目的 回顧性分析152例小兒急性闌尾炎病例以探討其臨床特征及彩色超聲多普勒檢查在小兒急性闌尾炎中的診斷價值。 方法 選取2016年1月～2018年6月期間在我院兒外科接受闌尾手術治療的152例急性闌尾炎患兒作為研究對象，所有患兒超聲檢查前均對其進行臨床病史的詢問，然后采右下腹髂血管定位法、回盲部定位法兩種不同的方法追蹤闌尾，均進行手術和病理診斷確定為急性闌尾炎。 結果 急性闌尾炎患兒具有腹痛病史明顯高于沒有腹痛病史，具有先腹痛后發(fā)熱特點的患兒明顯高于先發(fā)熱后腹痛特點的患兒。通過回盲部定位法闌尾的顯示率大大提高。術中探查及病理診斷闌尾炎的發(fā)病誘因，糞石梗阻為主要發(fā)病原因。本組病例小兒急性闌尾炎的超聲診斷率為86.8%。漏診或誤診20例。 結論 超聲檢查前仔細詢問患兒臨床病史、進行簡單體格檢查，超聲檢查時通過回盲部定位法掃查闌尾，對闌尾及其周圍超聲圖像仔細辨認，可以提高急性闌尾炎超聲診斷率，為臨床提供重要依據(jù)。

[關鍵詞] 急性闌尾炎;臨床特征;超聲表現(xiàn);診斷價值

[中圖分類號] R726.1;R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）03-0050-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze 152 cases of acute appendicitis in children to explore its clinical features and the diagnostic value of color Doppler ultrasonography in children with acute appendicitis. Methods A total of 152 children with acute appendicitis who underwent appendectomy in the Department of Pediatric Surgery of our hospital from January 2016 to June 2018 were enrolled. All children were asked for clinical history before ultrasound examination. Then， the right lower quadrant vascular positioning method and ileocecal localization method were used to track the appendix. All children were diagnosed with acute appendicitis by surgery and pathology. Results The proportion of patients with acute appendicitis who had a history of abdominal pain was significantly higher than that without the history of abdominal pain. Children with fever after first abdominal pain were significantly more than those with abdominal pain after first fever. The display rate of the appendix was greatly improved by the holster positioning method. The causes of appendicitis were explored during operation and by pathological diagnosis. The fecal stone obstruction was the main cause of the disease. The ultrasound diagnosis rate of acute appendicitis in children in this group was 86.8%. And there were 20 cases of missed diagnosis or misdiagnosis. Conclusion Before the ultrasound examination， the clinical history of the child is carefully inquired， and the simple physical examination is performed. The appendix is scanned by ileocecal positioning method during ultrasound examination. The ultrasound image of the appendix and its surroundings is carefully identified， which can improve the ultrasound diagnosis rate of acute appendicitis and provide an important basis for clinical.

[Key words] Acute appendicitis;Clinical features;Ultrasound performance;Diagnostic value

小兒急性闌尾炎患兒年齡多集中在3～11歲，是較為常見的急腹癥之一[1-3]，臨床上 <3 歲患兒的發(fā)病率相對較低[4]。小兒急性闌尾炎病勢比成人嚴重。由于小兒生長發(fā)育的特點，闌尾易發(fā)生阻塞及引流物引流不暢，影響闌尾壁血運，闌尾壁壞死、穿孔，且穿孔不易局限，易擴散形成腹膜炎[5]。若診斷、治療不及時，短時間內(nèi)即可發(fā)生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎等嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡[6]。據(jù)資料顯示，闌尾炎患者的自然發(fā)病過程中，從出現(xiàn)癥狀到闌尾穿孔大約需35～48 h，如果診斷就診時超出上述時間則穿孔發(fā)生率將高于66%，因此早期正確的診斷、確定其病理分型，既能提高小兒闌尾炎的治愈率，又能極大地減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。能否早期診斷，關系到患者的治療方式及生命安全;隨著彩色超聲多普勒的大力普及，超聲醫(yī)生對小兒急性闌尾炎的認識和重視程度，對兒童急性闌尾炎的早期診斷水平有了極大的提高。我院于2016年1月～2018年6月期間收治急性闌尾炎患兒152例，入院前均經(jīng)彩色超聲多普勒檢查，入院后均進行手術及病理檢查確診為急性闌尾炎。本研究主要從超聲醫(yī)生的角度回顧性分析152例急性闌尾炎病例以探討其臨床特征及彩色超聲多普勒檢查在小兒急性闌尾炎中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年6月期間在我院兒外科接受闌尾手術治療的152例急性闌尾炎患兒作為研究對象，入選患兒術前均進行彩色多普勒超聲檢查，術后均經(jīng)病理診斷為急性闌尾炎，患兒大部分有不同程度的急性臍周疼痛和轉移性右下腹疼痛，伴有不同程度的嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等臨床癥狀。其中男104例，女48例，男明顯多于女，年齡1～13歲，平均年齡6.82歲。

1.2 方法

所有患兒超聲檢查前均對其進行臨床病史的詢問，主要包括：患兒疼痛的部位、程度、時間，有無合并發(fā)熱，有無嘔吐及大便情況等，能自主表述的較大兒童均由患兒自行回答，不能均自主表述的較小兒童均由家屬代為回答。對小兒急性闌尾炎的檢查方式主要為超聲檢查，多為高頻超聲與低頻超聲[8]。所用超聲診斷儀型號為SIEMENS S2000、PHILIPS HD11、邁瑞DC-8，探頭頻率設定為6～12 MHz。采用右下腹髂血管定位法、回盲部定位法兩種不同的方法追蹤闌尾，探討兩種方法闌尾顯示率的比較。右下腹髂血管定位法為在右下腹髂血管周圍20 mm范圍內(nèi)尋找闌尾圖像?；孛げ慷ㄎ环橄却_定升結腸及回盲部，在回盲部周圍20 mm范圍內(nèi)尋找闌尾圖像。獲取闌尾斷面后，盡力獲取闌尾全程圖像。觀察闌尾外形、結構和闌尾周圍組織的變化，觀察有無腹盆腔積液、是否存在升結腸擴張，腸系膜淋巴結是否出現(xiàn)腫大。術中對所有患兒闌尾的位置、形態(tài)、有無糞石、有無穿孔、有無膿腫進行記錄分析。術后對病變組織進行切除，用福爾馬林液進行固定，送至本院病理科進行活體組織病理診斷，組織切片采用HE染色方法，對病理結果進行收集、統(tǒng)計、分析。

1.3 觀察指標

經(jīng)詢問病史，了解患兒患兒疼痛的部位、程度、時間，了解發(fā)熱與疼痛的先后順序。利用兩種不同的掃查方式觀察闌尾的顯示率，闌尾完全顯示表示闌尾全程可探及，闌尾部分顯示表示可探及部分闌尾，或是闌尾近段，或是中段，或是盲端。闌尾未顯示表示超聲反復探查未見闌尾回聲。經(jīng)超聲檢查觀察闌尾位置、大小，觀察超聲回聲改變，觀察闌尾周圍情況，是否出現(xiàn)淋巴結腫大、腹盆腔中游離積液。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛與發(fā)熱的關系的比較

152例患兒中具有腹痛癥狀143例，其中合并發(fā)熱67例，無發(fā)熱76例。無腹痛癥狀9例，其中合并發(fā)熱6例，無發(fā)熱3例。同時具有腹痛和發(fā)熱67例，先腹痛后發(fā)熱65例，先發(fā)熱后腹痛2例。急性闌尾炎患兒具有腹痛病史明顯多于沒有腹痛病史，具有先腹痛后發(fā)熱特點的患兒明顯多于先發(fā)熱后腹痛特點的患兒，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=59.2，P<0.05）。

2.2 不同方法超聲探查闌尾顯示率比較

探討不同方法超聲掃查闌尾的顯示率。通過右下腹髂血管定位法闌尾顯示93例（61.2%），未能顯示59例（38.8%）。通過回盲部定位法闌尾顯示128例（84.2%），未能顯示24例（15.8%）。通過回盲部定位法闌尾的顯示率大大提高，見表1。

2.3 術中探查闌尾位置

對所有病史術中闌尾的位置進行統(tǒng)計分析?；啬c前位38例;回腸后位77例;盲腸后位33例;盲腸下位2例;盆位2例。由于小兒盲腸位置較高，壓痛部位變異大，極易造成誤診和漏診[9-11]。本組病例中闌尾位置位于較高或較低37例（24.3%）。

2.4 闌尾炎的發(fā)病原因

術中探查及病理診斷闌尾炎的發(fā)病誘因，術中發(fā)現(xiàn)糞石梗阻76例，未發(fā)現(xiàn)糞石梗阻術后病理診斷細菌性感染62例，腸套疊造成壓迫6例，梅克爾憩室炎引起7例，卵巢畸胎瘤蒂扭轉并壞死引起1例，大網(wǎng)膜扭轉并壞死引起1例，腹部外傷引起1例，升結腸息肉引起1例，腸梗阻引起2例。

2.5 不同病理類型闌尾炎超聲診斷率比較

152例急性闌尾炎患兒中，經(jīng)超聲診斷為急性闌尾炎的有132例，其中急性單純性闌尾炎10例，急性化膿性闌尾炎59例，急性闌尾炎穿孔闌尾炎50例，闌尾周圍膿腫13例。漏診或誤診的共20例，其中9例急性單純性闌尾炎在經(jīng)超聲檢查時因合并腸套疊、梅克爾憩室炎、腸梗阻等無提示，1例急性化膿性闌尾炎因闌尾位置較高，患兒體格較大未能發(fā)現(xiàn)。1例急性化膿性闌尾炎因超聲醫(yī)生未探查闌尾全程，糞石卡在闌尾遠端造成漏診。3例急性闌尾炎穿孔因患兒年齡較小，檢查時非常不配合，腸腔較多氣體遮擋未能發(fā)現(xiàn)。4例急性闌尾炎穿孔因闌尾位置較深，超聲提示闌尾未顯示，右下腹系膜回聲稍增強。2例闌尾周圍膿腫，因闌尾位于盆位，超聲醫(yī)生檢查時未仔細掃查盆腔而漏診。相關研究小兒急性闌尾炎的超聲檢測符合率96.0%[12]。本組病例小兒急性闌尾炎的超聲診斷的靈敏度為86.8%，闌尾炎的病理診斷的靈敏度為100%。有研究提示小兒急性闌尾炎若不能在48 h內(nèi)就診，則穿孔發(fā)病率將大于65%。因此及時有效的診斷對疾病的早期治療有重要意義[13-14]。本組病例中穿孔病例為37.5%，見表2。

3 討論

3.1 超聲醫(yī)生詢問病史的重要性

超聲醫(yī)生在為患兒進行超聲檢查前需要詳細詢問臨床病史，包括患兒疼痛的部位、程度、時間，有無合并發(fā)熱，有無嘔吐及大便情況等，并進行簡單的體格檢查。主要詢問有無腹痛、有無發(fā)熱及兩者之間的先后順序。較大患兒可自行描述疼痛部位、時間、特點等，較小患兒不能清楚描述疼痛情況，表現(xiàn)哭鬧不止或精神欠佳等表現(xiàn)，超聲醫(yī)生可以進行簡單的體格檢查，有無肌緊張、反跳痛等特征。在本組病例中，具有腹痛病史的高達94.1%，具有先腹痛后發(fā)熱特點在具有腹痛和發(fā)熱病史患兒中高達97.0%。但不是所有的病例都有腹痛發(fā)熱病史。本組病例中有3例無腹痛和發(fā)熱，1例是升結腸息肉壓迫闌尾造成單純性闌尾炎，周圍網(wǎng)膜系膜未見腫脹。2例是闌尾周圍膿腫形成，系膜進行包裹，大網(wǎng)膜腫脹不明顯，未形成腹膜刺激征。

3.2 超聲醫(yī)生掃查方法的重要性

闌尾位置多變、形態(tài)不一、長短不一。超聲醫(yī)生的掃查方法非常重要，采用回盲部定位法可以大大提高闌尾的顯示率，只有把顯示闌尾才能提高急性闌尾炎的診斷率及早期診斷。本組病例中盲腸后位33例，盲腸下位2例，盆位2例，如果采用右下腹髂血管定位法這部分闌尾很難顯示，容易造成漏診。本組病例中通過回盲部定位法闌尾顯示率達84.2%。超聲醫(yī)生的探查手法也非常重要，掃查過程中探頭按壓不能太輕也不能太重，按壓太輕消化道氣體遮擋闌尾不能顯示，按壓太重闌尾會壓癟，在超聲圖像上闌尾無法分辨。超聲醫(yī)生在探查時一定要追蹤闌尾全程。有的闌尾近端正常，中遠段腫脹明顯，糞石卡在中遠段，甚至穿孔。如果不追蹤闌尾全程，極易造成漏診，延誤患兒的治療。本組病例中術中發(fā)現(xiàn)糞石梗阻76例，達50%。本組病例中有1例急性化膿性闌尾炎因超聲醫(yī)生未探查闌尾全程，糞石卡在闌尾遠端造成漏診。檢查女性患兒時要著重觀察盆腔有無膿腫，膿腫與子宮、卵巢的關系。本組病例中有2例闌尾周圍膿腫，因闌尾位于盆位，超聲醫(yī)生檢查時未仔細掃查盆腔而漏診。

3.3 超聲醫(yī)生對超聲圖像認識的重要性

超聲醫(yī)生首先要對正常闌尾的超聲圖像非常熟悉，直徑小于6 mm，壁結構清晰，腔內(nèi)萎癟或少量氣體或少量糞渣，周圍網(wǎng)膜、系膜未見明顯腫脹。不論哪一種病理類型的闌尾炎，有一個共同的特征就是闌尾周圍網(wǎng)膜、系膜有不同程度的增厚，回聲增強。本組病例中術中發(fā)現(xiàn)糞石梗阻76例，達50%。我們在急性闌尾炎的病例中往往可能首先發(fā)現(xiàn)糞石，再進一步去追蹤闌尾的遠段發(fā)現(xiàn)闌尾壁腫脹，腔內(nèi)積膿。小兒闌尾炎化膿早，穿孔快，彌漫性腹膜炎并發(fā)癥高。本組資料顯示發(fā)生闌尾穿孔57例，發(fā)生率為37.5%。闌尾炎穿孔后闌尾腔內(nèi)萎癟，部分病例不能直接顯示穿孔處的超聲圖像，會增加超聲醫(yī)生對疾病的診斷。往往只能通過髂窩、盆腔、腸管間隙積膿，腸系膜、大網(wǎng)膜不同程度腫脹，糞石、淋巴結增大等間接征象進行診斷。故在急性闌尾炎沒有穿孔之前診斷非常重要。當急性闌尾炎合并其它疾病時，如腸套疊、腸梗阻、梅克爾憩室炎等情況下，超聲醫(yī)生容易忽略掉對闌尾的觀察。本組資料20例漏診病例中有9例是由于合并腸套疊、腸梗阻、梅克爾憩室炎時超聲醫(yī)生忽略掉對闌尾的觀察。

3.4 超聲診斷急性闌尾炎的局限性

由于小兒闌尾壁薄腔細，富于淋巴組織，而且兒童期闌尾位置變化大，再加上患兒存在腹腔積氣、肥胖、患兒年幼對病史敘述不清楚及體檢不合作等因素，這些因素均給小兒急性闌尾炎的臨床診斷帶來了困難[15-17]。本組資料也顯示出彩色多普勒超聲檢查診斷小兒急性闌尾炎存在一定的局限性，最明顯的是病理分型方面，雖然急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并穿孔、闌尾周圍膿腫的超聲診斷符合率較高，但是在單純性闌尾炎的超聲診斷符合率較低。在患兒年齡較小不配合掃查時、消化道較多積氣時、患兒體格較大腹部脂肪較厚時、闌尾位置異常時、合并其他疾病時，容易造成漏診或誤診。

總之，超聲檢查前仔細詢問患兒臨床病史、進行簡單體格檢查，超聲檢查時通過回盲部定位法掃查闌尾，對闌尾及其周圍超聲圖像仔細辨認，可提高超聲診斷急性闌尾炎的診斷率，為臨床提供重要依據(jù)。

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（收稿日期：2018-09-21）