氣管插管與非氣管插管靜脈復(fù)合麻醉在食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療中的對(duì)比分析

于 琳, 尚國(guó)臣, 陳麗娜, 陳衛(wèi)剛

于琳, 尚國(guó)臣, 陳麗娜, 陳衛(wèi)剛, 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 新疆維吾爾自治區(qū)石河子市 832000

核心提要: 無(wú)痛內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張是目前常用及推薦的治療方式.臨床中常應(yīng)用的有靜脈復(fù)合麻醉和氣管插管靜脈復(fù)合麻醉兩種, 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于兩種麻醉方式對(duì)比研究較少, 本文通過(guò)研究對(duì)于兩種麻醉方式的安全性及經(jīng)濟(jì)性, 可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療選擇應(yīng)用.

0 引言

肝硬化失代償期患者常面臨食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)的風(fēng)險(xiǎn), 病死率較高[1,2].隨著內(nèi)鏡檢查及治療技術(shù)的發(fā)展, 目前臨床上將內(nèi)鏡下組織黏合劑注射術(shù)、硬化術(shù)、套扎術(shù)作為治療及預(yù)防EGVB出血的首選措施.因內(nèi)鏡檢查及治療容易引起患者惡心、體動(dòng)、刺激出血, 甚至導(dǎo)致窒息及死亡等不良反應(yīng), 且操作時(shí)間長(zhǎng), 患者難以耐受, 所以一般選擇麻醉狀態(tài)下行內(nèi)鏡治療.目前臨床上常用的麻醉方式包括靜脈復(fù)合麻醉和氣管插管靜脈復(fù)合麻醉, 但兩種麻醉方式在食管胃靜脈曲張(esophageal-gastro varices,EGV)內(nèi)鏡治療中安全性及經(jīng)濟(jì)性的報(bào)道相對(duì)較少.本文通過(guò)前瞻性研究來(lái)對(duì)比分析兩種麻醉方式在EGV內(nèi)鏡治療中的安全性及經(jīng)濟(jì)性.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2017-09/2018-08石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的EGVB患者, 符合2015年肝硬化EGV出血防治指南中二級(jí)預(yù)防行EGV內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證, 無(wú)禁忌證, 同時(shí)符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅱ-Ⅲ級(jí), 經(jīng)知情同意后納入58例作為研究對(duì)象, 其中男性32例, 女性26例, 年齡在38-80歲之間; Ⅱ級(jí)13人, Ⅲ級(jí)45人;Child-Pugh A級(jí)25例、B級(jí)33例(C級(jí)已排除); 病毒性肝炎后肝硬化46例, 自身免疫性肝炎后肝硬化2例, 酒精性肝硬化1例, 其他原因的肝硬化9例; 出血次數(shù): 首次出血患者18例, 多次出血患者40例; 首次治療患者27例, 再次治療31例; 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將其分為2組, 非插管組28例, 插管組30例, 所有患者行內(nèi)鏡治療時(shí)均無(wú)活動(dòng)性出血, 均不存在上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證, 無(wú)嚴(yán)重心肺腎功能障礙及休克, 無(wú)阿片類藥物、鎮(zhèn)靜類藥物依賴及過(guò)敏史, 肝性腦病未大于Ⅱ期, 無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙, 術(shù)前均自愿簽署內(nèi)鏡治療及麻醉知情同意書(shū).

1.2 方法 患者入院后完善相關(guān)檢查, 給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療, 麻醉前禁食、禁飲8 h, 手術(shù)前口服去泡劑,常規(guī)給予6 L/min流量面罩吸氧, 同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation, SpO2)和心電圖(electrocardiogram ECG)等.由副主任醫(yī)師及以上麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉操作,建立靜脈通道, 非插管組患者取左側(cè)臥位, 首先給予丙泊酚靜脈推注(北京費(fèi)森尤斯卡比, 批號(hào): 16LI8739, 規(guī)格: 50 mL:0.5 g)1-2.5 mg/kg, 30-45 s內(nèi)注射完畢, 繼續(xù)給予瑞芬太尼(宜昌人福, 批號(hào): 6180919, 規(guī)格: 1 mg)0.25-2μg/ kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉, 待患者呼之不應(yīng)、睫毛反射及咽部反射消失后開(kāi)始由指定的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師(1名)行胃鏡檢查及治療, 兩組患者根據(jù)靜脈曲張情況均給予組織黏合劑+硬化劑注射治療.術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚(25-75 μg/kg·min)維持麻醉, 根據(jù)患者對(duì)刺激的反應(yīng)及手術(shù)時(shí)間可追加丙泊酚0.5-1.0 mg/kg以維持滿意的麻醉效果.插管組首先給予面罩吸入去氮純氧3 min, 待生命體征穩(wěn)定后給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華, 批號(hào):20180306, 規(guī)格: 2 mL: 10 mg)0.075-0.15 mg/kg, 丙泊酚1.5-2.5 mg/kg, 舒芬太尼(宜昌人福, 批號(hào): 1180412, 規(guī)格: 1 mL:50 μg)0.5 μg/kg, 復(fù)合順式阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞,批號(hào): 18030621, 規(guī)格: 10 mg)0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待肌松藥起效后行氣管插管, 監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)后可行胃鏡檢查及治療, 治療方式同非插管組.術(shù)中持續(xù)靜脈泵入丙泊酚50-150 μg/kg·min及瑞芬太尼0.25-2 μg/kg維持麻醉.兩組患者術(shù)中若SpO2＜90%, 加大氧流量供氧,HR＜55 次/min、MAP＜60 mmHg時(shí)給予阿托品、麻黃素等對(duì)癥處理, 操作結(jié)束退出內(nèi)鏡時(shí)停藥.若術(shù)中出現(xiàn)大出血, 鏡下可見(jiàn)出血點(diǎn), 可選擇其上、下方進(jìn)行注射,一般多選擇下方進(jìn)行聚桂醇+組織粘合劑+聚桂醇聯(lián)合硬化治療; 若未見(jiàn)出血點(diǎn)可選擇齒狀線上2-3 cm內(nèi)進(jìn)行環(huán)形注射, 應(yīng)盡量避免在同一層面多次注射, 防止食管狹窄的發(fā)生, 觀察未見(jiàn)活動(dòng)性出血后退鏡.操作完畢后繼續(xù)監(jiān)護(hù)15-30 min, 待患者完全蘇醒、生命體征平穩(wěn)后送回病房.

記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及蘇醒時(shí)的BP、HR、SpO2; 觀察術(shù)中是否有惡心、嘔吐、嗆咳、誤吸、窒息、體動(dòng)及體動(dòng)次數(shù)、呃逆、呼吸抑制(SpO2＜90%)、心律失常、大出血、死亡等不良反應(yīng).開(kāi)始麻醉用藥至進(jìn)鏡前時(shí)間為麻醉誘導(dǎo)時(shí)間, 胃鏡經(jīng)食道入口平面至手術(shù)結(jié)束為內(nèi)鏡治療時(shí)間, 停藥至睜眼能準(zhǔn)確回答自己姓名、年齡為蘇醒時(shí)間.術(shù)后統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)全程時(shí)間、住院天數(shù)、麻醉費(fèi)用、內(nèi)鏡治療費(fèi)用及總住院費(fèi)用.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析, 對(duì)于統(tǒng)計(jì)描述定量資料服從正態(tài)分布的用mean±SD表示, 不服用正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位間距表示, 計(jì)數(shù)資料用率或百分率表示.組內(nèi)BP、HR比較用配對(duì)t檢驗(yàn); SpO2和費(fèi)用用秩和檢驗(yàn), 組間BP、HR及時(shí)間比較用成組t檢驗(yàn); 率的比較用χ2檢驗(yàn).P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般情況 插管組和非插管組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、ASA分級(jí)、出血次數(shù)及治療次數(shù)對(duì)比均P＞0.05, 無(wú)明顯差異.見(jiàn)表1.

2.2 生命體征 兩組患者收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、HR均在麻醉后下降(均P＜0.01), 手術(shù)結(jié)束后逐漸恢復(fù), 組間比較術(shù)中SBP、DBP無(wú)明顯差異(P＞0.05).插管組患者術(shù)中及術(shù)后HR稍低于非插管組(P＜0.05).插管組SpO2在術(shù)中升高(P＜0.01), 術(shù)后恢復(fù)術(shù)前狀態(tài).兩組比較非插管組術(shù)中SpO2有明顯下降(P＜0.05).見(jiàn)表2.

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者在麻醉準(zhǔn)備及蘇醒階段均未發(fā)生不良反應(yīng), 術(shù)中非插管組出現(xiàn)惡心10例(35.7%), 嗆咳8例(28.5%), 體動(dòng)11例(39.3%), 呃逆5例(17.8%), 打鼾2例(7.1%), 呼吸抑制15例(53.6%).插管組出現(xiàn)體動(dòng)2例(6.7%).兩組均未出現(xiàn)嘔吐、窒息、心律失常、大出血、死亡等其他不良反應(yīng), 均沒(méi)有因不良反應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)停止.非插管組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于插管組, 兩組體動(dòng)發(fā)生率比較有明顯差異(P＜0.01).

表1 患者一般情況比較

表2 患者收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度的變化

表3 麻醉及手術(shù)時(shí)間

表4 住院天數(shù)及費(fèi)用情況

2.4 治療效果 兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)均未發(fā)生新鮮嘔血、血便、黑便或血紅蛋白水平繼續(xù)下降30 g/L以上.治療成功率100%.

2.5 麻醉及手術(shù)時(shí)間 插管組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間均長(zhǎng)于非插管組(均P＜0.01).內(nèi)鏡治療時(shí)間兩組比較無(wú)明顯差異(P＞0.05).見(jiàn)表3.

2.6 住院天數(shù)及費(fèi)用 住院天數(shù)兩組比較無(wú)明顯差異(均P＞0.05).麻醉費(fèi)用插管組高于非插管組(P＜0.01), 但內(nèi)鏡治療費(fèi)用及總住院費(fèi)用兩組比較無(wú)明顯差異(P＞0.05).見(jiàn)表4.

3 討論

近年來(lái)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、外科手術(shù)、肝移植等治療肝硬化EGVB有了快速發(fā)展, 但國(guó)內(nèi)外各種指南仍將內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療列為EGVB首選的一線治療[2-4].國(guó)內(nèi)研究也顯示內(nèi)鏡治療EGVB止血效果好[5,6], 重復(fù)治療病例復(fù)發(fā)出血明顯減少, 患者5年和10年生存率明顯提高[7].同時(shí)內(nèi)鏡治療手術(shù)操作相對(duì)方便, 快速, 創(chuàng)傷小,單次治療費(fèi)用不高, 易于推廣.但在EGVB內(nèi)鏡治療時(shí),內(nèi)鏡刺激容易引起患者惡心、嘔吐、嗆咳、體動(dòng), 不僅影響手術(shù)操作, 更顯著增加了誘發(fā)曲張靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn).因此, 除活動(dòng)性出血患者行急診內(nèi)鏡治療外, 擇期內(nèi)鏡治療患者大多選擇麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡治療[8].目前臨床上常用氣管插管和非氣管插管靜脈復(fù)合麻醉, 但兩種麻醉方法在EGVB內(nèi)鏡治療中各有何優(yōu)劣, 目前仍未見(jiàn)報(bào)道.

在本研究中, 兩組患者在行靜脈復(fù)合麻醉后BP、HR明顯下降.非巴比妥類麻醉藥物丙泊酚具有較強(qiáng)的循環(huán)功能抑制作用, 可直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血管, 從而導(dǎo)致HR和BP明顯下降[9].且EGVB患者多存在有效循環(huán)血量不足, HR和BP下降更為顯著.插管組患者心率恢復(fù)時(shí)間較晚, 考慮與術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚及瑞芬太尼、麻醉深度較深、循環(huán)抑制時(shí)間維持較長(zhǎng)有關(guān).

麻醉過(guò)程中非插管組術(shù)中出現(xiàn)較高的呼吸抑制, 考慮丙泊酚對(duì)呼吸有明顯的抑制作用[10].研究證明誘導(dǎo)劑量的丙泊酚可引起呼吸頻率減慢, 潮氣量下降, 甚至呼吸暫停, 和阿片類藥物瑞芬太尼合用后可加強(qiáng)呼吸抑制作用.本研究中非插管組大部分患者術(shù)中氧飽和度下降, 最低低至30%, 通過(guò)加大氧流量、面罩吸氧及改善呼吸道通氣情況后, 氧飽和度一般在2 min內(nèi)可恢復(fù)在90%以上, 不影響內(nèi)鏡操作.馮銳等[11]研究證明丙泊酚呼吸暫停的發(fā)生率在50%以上, 但認(rèn)為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用藥能夠提供安全的呼吸功能保證, 需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)呼吸的管理.插管組聯(lián)合使用了肌松藥物和鎮(zhèn)靜藥物抑制自主呼吸, 氣管插管正壓通氣進(jìn)行呼吸功能管理,能保證術(shù)中氧飽和度的穩(wěn)定, 不易出現(xiàn)呼吸抑制.

非插管組因麻醉藥物劑量使用個(gè)體化差異較大, 術(shù)中較難準(zhǔn)確預(yù)估麻醉程度及時(shí)補(bǔ)充藥物, 麻醉深度較淺或不足, 且患者麻醉后咽喉反射被抑制, 術(shù)中咽喉部的分泌物增多及手術(shù)刺激易產(chǎn)生嗆咳(28.5%), 呼吸道不暢可引起打鼾(7.1%), 體動(dòng)(39.3%)、惡心(35.7%)、呃逆(17.8%)等不良反應(yīng)的發(fā)生率也相對(duì)較高, 但未影響內(nèi)鏡治療操作.而插管組實(shí)施了呼吸功能管理, 使用肌松藥, 麻醉程度相對(duì)較深, 因此上述不良反應(yīng)明顯下降.結(jié)果與國(guó)內(nèi)謝建亮等[12]的報(bào)道相似.值得指出的是, 本研究中觀察例數(shù)較少, 兩組患者均未出現(xiàn)大出血、窒息、死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng).

在麻醉時(shí)間方面, 非插管組靜推丙泊酚30-60 s起效,90 s到達(dá)峰效應(yīng); 瑞芬太尼是新型超短時(shí)效阿片類鎮(zhèn)痛藥, 消除半衰期約9 min, 作用時(shí)間短, 術(shù)后蘇醒迅速.插管組麻醉前需去氮給氧, 使用麻醉藥物較多, 且需要進(jìn)行氣管插管.插管組患者麻醉程度相對(duì)較深, 藥物劑量相對(duì)較大.另外麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥多在肝中降解, 一些非去極化肌松藥部分在肝中代謝.肝硬化患者其自身肝功能皆存在不同程度損傷, 藥物的降解和消除速率減慢, 藥物時(shí)效延長(zhǎng).順式阿曲庫(kù)銨消除的半衰期在肝腎功正常人群中長(zhǎng)達(dá)24 min.故插管組誘導(dǎo)麻醉時(shí)間明顯長(zhǎng)于非插管組, 且蘇醒時(shí)間較長(zhǎng).

在麻醉費(fèi)用方面, 插管組需要專用麻醉設(shè)備, 增加了插管操作和耗材, 使用麻醉藥物較多, 劑量較大, 需要全程監(jiān)測(cè), 麻醉費(fèi)用明顯高于非插管組(P＜0.01).但因麻醉費(fèi)用在總住院費(fèi)用中占比不高, 因此兩組患者總住院費(fèi)用差別不大.

總之, 對(duì)于非活動(dòng)性出血期EGV內(nèi)鏡治療患者, 氣管插管與非氣管插管靜脈復(fù)合麻醉均可提供良好的麻醉環(huán)境,內(nèi)鏡治療效果無(wú)明顯差異, 且非氣管插管靜脈復(fù)合麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短, 蘇醒快, 麻醉費(fèi)用低, 是一種安全、經(jīng)濟(jì)的麻醉方式.但本研究中觀察例數(shù)較少, 可待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量后再行觀察.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

肝硬化食管胃靜脈曲張(esophageal-gastro varices, EGV)破裂出血是上消化道出血的常見(jiàn)原因, 病死率高, 無(wú)痛內(nèi)鏡下治療的安全性值得大家重視.本文通過(guò)對(duì)比分析兩種麻醉方式的安全性和經(jīng)濟(jì)性, 可以給臨床醫(yī)師在麻醉方式的選擇上提供參考依據(jù).

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本文通過(guò)對(duì)比兩種麻醉方式術(shù)中生命體征的變化, 手術(shù)、麻醉時(shí)間及費(fèi)用, 住院天數(shù)及費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比, 可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療麻醉選擇.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本文研究的主要目標(biāo)即對(duì)比靜脈復(fù)合麻醉和氣管插管靜脈復(fù)合麻醉的安全性及經(jīng)濟(jì)性, 為臨床提供安全、省時(shí)、操作簡(jiǎn)單的麻醉方式, 同時(shí)減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).

實(shí)驗(yàn)方法

前瞻性分析EGV患者58例, 隨機(jī)分為插管組與非插管組, 記錄其一般情況, 進(jìn)行麻醉分級(jí)和Child分級(jí), 統(tǒng)計(jì)出血次數(shù)和治療情況, 記錄術(shù)中血壓、心率、氧飽和度的變化, 手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用等情況.運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比兩種麻醉方式的差異.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

結(jié)果分析中, 兩組患者治療效果相當(dāng), 麻醉過(guò)程中生命體征波動(dòng)無(wú)明顯差異, 術(shù)中非插管組輕度不良反應(yīng)發(fā)生率較插管組高, 非插管組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短, 蘇醒快費(fèi)用低, 無(wú)特殊耗材使用, 可為臨床提供參考.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

通過(guò)本文研究分析, 兩種麻醉方式均適用于EGV患者內(nèi)鏡治療中, 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低,但麻醉誘導(dǎo)及蘇醒時(shí)間長(zhǎng), 費(fèi)用高.靜脈復(fù)合麻醉存在輕度不良反應(yīng), 治療效果與氣管插管麻醉無(wú)明顯差異,且麻醉時(shí)間短, 蘇醒快, 費(fèi)用低.

展望前景

本研究為前瞻性研究, 研究樣本量有限, 可進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量進(jìn)行研究.此外可增加相關(guān)治療后效果、預(yù)后的指標(biāo)及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 更加全面的評(píng)估麻醉方式的安全及有效性.