基于腦腸軸理論探討調(diào)理胃腸在針灸治療失眠中的應(yīng)用

劉濤, 劉維紅

劉濤, 天津市南開大學(xué)附屬南開醫(yī)院中醫(yī)科 天津市 300100

劉維紅, 天津市第四中心醫(yī)院中醫(yī)科 天津市 300140

核心提要: 腦腸軸是溝通胃腸道與腦之間的重要途徑, 通過分析針灸調(diào)理胃腸, 對(duì)腦腸軸四條作用通路的影響, 探討針灸調(diào)節(jié)腦腸軸功能治療失眠的可行性, 力求為針灸治療失眠提供新思路.

0 引言

失眠是指由于入睡困難或維持障礙導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不能滿足機(jī)體需要, 進(jìn)而產(chǎn)生日間瞌睡、情緒障礙甚至出現(xiàn)機(jī)體疾病的一種主觀體驗(yàn)[1].流行病學(xué)調(diào)查顯示, 全球范圍內(nèi)約有12.1%的人患有失眠相關(guān)癥狀[2], 長期的睡眠障礙不僅會(huì)造成生理上的損害(糖尿病、肥胖等), 還會(huì)引起焦慮、抑郁等心理問題[3,4].研究發(fā)現(xiàn)[5], 在失眠導(dǎo)致的諸多軀體和精神癥狀中, 胃腸道功能異常最常見, 高達(dá)36.17%.國外研究人員發(fā)現(xiàn)[6]約68%的功能性消化不良患者伴有睡眠障礙, 國內(nèi)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[7]睡眠異常在功能性消化不良、上腹疼痛綜合征、餐后飽脹不適綜合征、腸易激綜合征的發(fā)生率分別為71.1%、45.3%、61.9%、26.6%.這些研究有力證實(shí)了胃腸道與失眠的密切關(guān)系, 近年國際專家學(xué)者提出了“腦腸軸”這一概念, 將胃腸道功能與失眠的相關(guān)性研究推至一個(gè)新的高度.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在失眠的治療上亦重視胃腸與大腦的關(guān)系, 甚至形成了“胃不和則臥不安”這一中醫(yī)理論.現(xiàn)代基礎(chǔ)研究[8]亦發(fā)現(xiàn)針刺足三里、中脘調(diào)理胃腸能夠明顯促進(jìn)大鼠胃潰瘍的愈合, 并延長睡眠時(shí)間.筆者主要基于腦腸軸理論, 探討針灸調(diào)理胃腸道功能治療失眠的可行性, 以期為針灸治療失眠的臨床應(yīng)用提供系統(tǒng)客觀的證據(jù)支持.

1 腦腸軸與胃腸道和失眠關(guān)系的傳統(tǒng)理論依據(jù)

《素問·逆調(diào)論》中提出“胃不和則臥不安”, 是對(duì)現(xiàn)代“腦腸軸”理論最早的中醫(yī)理論闡釋.“人有逆氣不得臥……是陽明之逆也……陽明者, 胃脈也, 胃者, 六腑之海, 其氣亦下行.陽明逆不得從其道, 故不得臥”.此處之“胃”, 并不單指胃腑, 而是包括胃、大腸、小腸等, 如《靈樞·本輸》云: “大腸屬上, 小腸屬下, 足陽明胃脈也.大腸小腸, 皆屬于胃, 是足陽明也”.腦為元神之府, 總司五臟之神志, 主宰人身之寤寐.腦與胃腸從經(jīng)絡(luò)循行、臟腑功能、病理變化三個(gè)方面相互聯(lián)系, 相互影響.

從經(jīng)絡(luò)循行來看, 胃經(jīng)經(jīng)脈“起于鼻, 交頞中……過客主人, 循發(fā)際, 至額顱”, 其經(jīng)別“循脛骨外廉, 上絡(luò)頭項(xiàng), 合諸經(jīng)之氣”; 大腸經(jīng)經(jīng)脈“從缺盆上頸貫頰,入下齒中”, 其經(jīng)別“上循臂, 乘肩髃, 上曲頰傷齒……入耳, 合于宗脈”; 小腸經(jīng)經(jīng)脈“從缺盆循頸上頰, 至目銳眥, 卻入耳中……至目內(nèi)眥, 斜絡(luò)于顴”.由此看出,胃經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)均與腦在經(jīng)絡(luò)分布上有密切聯(lián)系.

從臟腑功能來看, 胃為“倉廩之官”, 主受納和腐熟水谷, 小腸為“受盛之官”, 主泌別清濁, 吸收精微,大腸為“傳導(dǎo)之官”, 主傳化糟粕.三者功能相輔相成,氣調(diào)血和, 水谷精微才能上榮于腦, 維持機(jī)體正常的生命活動(dòng), 正如《素問·六節(jié)臟象論》云: “五味入口, 藏于腸胃, 味有所藏, 以養(yǎng)五氣, 氣和而生, 津液相成, 神乃自生”.

從病理變化來看, 胃、大腸、小腸功能失調(diào)?？蓪?dǎo)致腦部活動(dòng)異常.《靈樞·經(jīng)脈》曰“胃足陽明之脈……是動(dòng)則病……聞木聲則惕然而驚, 心欲動(dòng), 獨(dú)閉戶塞牖而處.甚則欲上高而歌, 棄衣而走”, 《素問·厥論》云: “陽明之厥, 則癲疾欲走呼……妄見而妄言”,均說明胃腸經(jīng)絡(luò)受邪, 可沿經(jīng)脈循行上傳于腦引起神志病變.《傷寒論》記載“陽明病, 脈遲, 食難用飽, 飽則微煩, 頭眩, 必小便難”(第195條), “陽明病, 其人多汗,以津液外出, 胃中燥, 大便必硬, 硬則譫語”(第214條),說明胃腸腑病變, 邪氣亦可上犯于腦.

由上可知, 胃腸與大腦功能活動(dòng)密切相關(guān), 腦腸軸理論是對(duì)中醫(yī)“胃不和則臥不安”的現(xiàn)代的、科學(xué)的闡釋, 亦說明傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論認(rèn)識(shí)對(duì)現(xiàn)代臨床研究及應(yīng)用仍具有重要的指導(dǎo)意義.

2 腦腸軸、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)與針灸效應(yīng)

腦腸軸是指通過中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)將胃腸道與大腦聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò), 具有雙向調(diào)節(jié)的作用[9].大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以通過腦腸軸將信號(hào)沖動(dòng)下傳來調(diào)節(jié)胃腸道功能, 而胃腸道功能異常亦會(huì)影響中樞或外周系統(tǒng)的相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)[10], 這種通過腦腸軸聯(lián)結(jié)的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)與胃腸道的雙向調(diào)控作用又稱為腦腸互動(dòng)[11].研究發(fā)現(xiàn)由胃腸道傳至大腦的信息主要是通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及腸道菌群四條信息傳導(dǎo)通路進(jìn)行的[12].

2.1 神經(jīng)因素介導(dǎo)的通路調(diào)節(jié) 腦腸軸對(duì)胃腸道與神經(jīng)系統(tǒng)的雙向調(diào)控作用主要是通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)三個(gè)層次來實(shí)現(xiàn)的[13].胃腸感覺信號(hào)通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)傳入纖維和脊髓傳入神經(jīng)元傳至腦內(nèi)的孤束核、弓狀核和丘腦中心[12], 其中迷走神經(jīng)是將胃腸信息傳至大腦的主要通路[14].在神經(jīng)傳導(dǎo)通路中, γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)和谷氨酸(Glu)是參與沖動(dòng)傳導(dǎo)的重要神經(jīng)遞質(zhì), 對(duì)睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)起著決定性作用[15].GABA作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì), 有研究證實(shí)在原發(fā)性失眠患者腦內(nèi)含量明顯低于正常人[16].Glu可以通過興奮Orexin神經(jīng)元以及膽堿能神經(jīng)元來提高大腦皮層的覺醒狀態(tài)[17].人類腸道細(xì)菌亦可以產(chǎn)生GABA、Glu[18], 通過血腦屏障、迷走神經(jīng)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的GABA、Glu[19], 進(jìn)而影響睡眠節(jié)律.

圖1 腦腸軸雙向調(diào)節(jié)示意圖[34].

2.2 內(nèi)分泌因素介導(dǎo)的通路調(diào)節(jié) 腦腸肽(brain-gut peptide, BGP)是一種具有激素與神經(jīng)遞質(zhì)雙重功能的小分子多肽, 既存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng), 也存在于胃腸道內(nèi),對(duì)腦腸系統(tǒng)活動(dòng)起著重要的調(diào)控作用.胃泌素(gastrin,GAS)、生長抑素(somatostatin, SS)和褪黑素(melatonin,MT)均屬于BGP, 對(duì)胃腸黏膜有保護(hù)作用, 同時(shí)對(duì)睡眠也產(chǎn)生重要影響[20].GAS主要是由胃腸道細(xì)胞分泌的多肽類激素, 同時(shí)也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的延髓迷走神經(jīng)背核[21].SS廣泛存在于下丘腦和胃腸道內(nèi), 是重要的睡眠因子之一, 其含量減少會(huì)導(dǎo)致促覺醒機(jī)制發(fā)生障礙, 延長睡眠時(shí)間[22].此外, SS可以作用于結(jié)腸環(huán)形肌細(xì)胞來抑制胃酸和胃腸激素的分泌, 從而減緩胃腸運(yùn)動(dòng), 延長胃排空時(shí)間.MT是參與調(diào)控睡眠-覺醒周期的重要物質(zhì)[23], 可以抑制調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律等人體生命活動(dòng)的下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitaryadrena, HPA), 降低應(yīng)激時(shí)血液皮質(zhì)醇濃度, 進(jìn)而改善睡眠[24].MT還可以抑制胃酸分泌, 保護(hù)胃黏膜, 促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng).

2.3 免疫因素介導(dǎo)的通路調(diào)節(jié) 胃腸道是人體最大的免疫器官, 約70%的淋巴組織附于腸道黏膜, 起到黏膜免疫、保護(hù)機(jī)體的作用[25].腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF-α)是由活化的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞生成的能夠引起潰瘍形成的烈性介質(zhì), 在胃腸黏膜的損傷中發(fā)揮重要作用.白介素-25(interleukin-25, IL-25)可以誘導(dǎo)細(xì)胞因子及聚集嗜酸性粒細(xì)胞, 促進(jìn)趨化因子的活性, 破壞細(xì)胞因子間的動(dòng)態(tài)平衡, 與應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)[26].基礎(chǔ)研究證實(shí)當(dāng)大鼠被剝奪快速動(dòng)眼睡眠時(shí), 血漿中的TNF-α、IL-25等免疫因子含量顯著增加[27].睡眠剝奪、過度進(jìn)食等實(shí)驗(yàn)干預(yù)措施均可引起動(dòng)物非快速眼動(dòng)睡眠時(shí)間延長, 同時(shí)伴有TNF-α水平的升高.

2.4 腸道菌群介導(dǎo)的通路調(diào)節(jié) 腸道菌群是腦腸軸的核心通路, 可以直接分泌小分子物質(zhì)通過血腦屏障作用于大腦或間接通過參與神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫的調(diào)節(jié)對(duì)大腦功能產(chǎn)生影響[28].腸道菌群可生成多種細(xì)胞因子與趨化因子如IL-1, 通過血腦屏障進(jìn)入腦血管與腦細(xì)胞中的IL-1受體結(jié)合產(chǎn)生前列腺素, 進(jìn)而調(diào)節(jié)腦的功能和活動(dòng)[29].此外, 腸道菌群可產(chǎn)生并調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)如GABA[30]、5-羥色胺(Serotonin, 5-HT)、多巴胺[31]等, 通過腸道菌群-腸道神經(jīng)系統(tǒng)-迷走神經(jīng)-腦[32]這一信息傳導(dǎo)通路影響大腦功能.腸道菌群還可刺激腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌激素直接作用于腦, 如調(diào)節(jié)腸嗜鉻細(xì)胞分泌5-HT, 進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦的情緒活動(dòng)[33].

如圖1所示, 腦腸軸在胃腸道與大腦的交互作用中起著重要的調(diào)節(jié)作用, 主要通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、腸道菌群等通路發(fā)揮其功能, 其中腸道菌群是核心通路, 直接或間接參與其他三條通路的調(diào)節(jié)活動(dòng).胃腸道與腦的互動(dòng)關(guān)系, 正是通過腦腸軸借助于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及腸道菌群來實(shí)現(xiàn)的[34].

2.5 針灸調(diào)節(jié)腦腸軸治療失眠的可行性分析 針灸治療失眠具有明顯優(yōu)勢, 但基于腦腸軸理論通過調(diào)理胃腸來實(shí)現(xiàn)治愈失眠的相關(guān)研究較少.筆者建議從以下四個(gè)方面入手.

2.5.1 針灸調(diào)節(jié)神經(jīng)通路: 臨床研究發(fā)現(xiàn)[35]針刺足三里可明顯提高下丘腦內(nèi)GABA含量, 改善機(jī)體免疫能力,因而起到安神鎮(zhèn)靜的作用.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)[36]電針能同時(shí)調(diào)節(jié)失眠大鼠腦內(nèi)的GABA、Glu含量及GABAA受體活性, 使神經(jīng)抑制作用占優(yōu)勢地位, 延長睡眠時(shí)間, 改善睡眠質(zhì)量.

2.5.2 針灸調(diào)節(jié)內(nèi)分泌通路: 針刺足三里、中脘能夠明顯改善應(yīng)激性潰瘍大鼠的失眠狀態(tài), 其機(jī)制可能是針灸效應(yīng)通過神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)同時(shí)作用于中樞和外周, 降低GAS含量, 提高SS和MT水平, 調(diào)節(jié)腦腸軸以恢復(fù)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡, 在修復(fù)潰瘍的同時(shí), 產(chǎn)生一定的抗應(yīng)激作用, 從而降低應(yīng)激時(shí)血液皮質(zhì)醇濃度, 改善睡眠狀態(tài)[37].針刺效應(yīng)還可以刺激大腦相關(guān)核團(tuán)中的神經(jīng)元產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng), 刺激BGP中GAS的釋放, 進(jìn)而介導(dǎo)針灸對(duì)胃腸道功能的調(diào)節(jié)作用[38,39].研究證實(shí)失眠伴有胃腸道疾病患者的SS水平明顯高于正常[40-42], 而針刺足三里、太沖或中脘穴可顯著降低SS含量[43,44].此外, 針刺足三里、中脘可以明顯升高大鼠血清和下丘腦中的MT水平, 降低胃潰瘍損傷指數(shù), 減少胃黏膜充血, 并緩解大鼠焦慮狀態(tài), 改善睡眠質(zhì)量[37].

2.5.3 針灸調(diào)節(jié)免疫通路: 大量研究[45,46]證實(shí)針灸對(duì)胃腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌具有良好的調(diào)節(jié)作用, 例如增加血清分泌型免疫球蛋白的含量, 增強(qiáng)胃腸道局部免疫, 有效保護(hù)胃腸黏膜的完整性和屏障作用[47].針刺足三里、中脘等腧穴不僅可以降低TNF-α和IL-25在血清和腦組織中的含量, 縮小潰瘍面積和降低胃黏膜損傷指數(shù), 并且能夠縮短睡眠誘導(dǎo)時(shí)間, 進(jìn)而提高潰瘍率的愈合并改善睡眠狀態(tài)[48].

2.5.4 針灸調(diào)節(jié)腸道菌群通路: 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[49], 針灸足三里、關(guān)元穴可以促進(jìn)潰瘍性結(jié)腸炎小鼠腸道菌群多樣性的恢復(fù), 并證實(shí)針灸調(diào)節(jié)腦腸軸可能是緩解潰瘍性結(jié)腸炎小鼠焦慮樣行為的重要機(jī)制.

3 結(jié)論

綜上所述, 腦腸軸是溝通胃腸道與腦之間聯(lián)系的橋梁,是實(shí)現(xiàn)臨床調(diào)理胃腸治療失眠的基礎(chǔ).針灸調(diào)理胃腸,進(jìn)而調(diào)節(jié)腦腸軸功能, 為針灸治療失眠提供了新思路.《靈樞·海論》云: “夫十二經(jīng)脈者, 內(nèi)屬于臟腑, 外絡(luò)于肢節(jié)”, 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將人體的五臟六腑、氣血陰陽聯(lián)系貫通, 生理上相互依存, 病理上相互影響.胃經(jīng)、腸經(jīng)分別絡(luò)屬于體內(nèi)相應(yīng)臟腑, 其循行、病候又與腦密切相關(guān), 間接證實(shí)了胃腸道疾病與腦之間的聯(lián)系, 為腦腸相關(guān)理論提供了可靠依據(jù), 為探討針灸調(diào)理胃腸治療失眠提供了可行性理論依據(jù).目前, 有關(guān)針灸調(diào)理胃腸治療失眠的作用機(jī)制尚未完全明確, 腦腸軸在其中發(fā)揮的作用有待深入研究.因此, 筆者認(rèn)為在研究胃腸道與腦之間的重要關(guān)系的過程中, 應(yīng)遵循傳統(tǒng)的“step by step”循證醫(yī)學(xué)研究模式, 先進(jìn)行文獻(xiàn)研究、觀察性研究和小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(randomized controlled trail, RCT),進(jìn)而在大量可靠的研究證據(jù)基礎(chǔ)上再進(jìn)行高質(zhì)量的大樣本多中心RCT研究, 以期為臨床針灸治療失眠提供最佳的優(yōu)化方案.