ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素及防范研究

魏曉雯

【摘要】非計(jì)劃性拔管在重癥監(jiān)護(hù)病房（Icu）中較為常見，會(huì)致使患者出現(xiàn)氣道損傷，且能影響循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，嚴(yán)重者甚至危及生命。導(dǎo)致Icu患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素較多，需采取積極措施進(jìn)行防范。文章對(duì)臨床上針對(duì)Icu非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素及防范措施的研究進(jìn)行綜述。

非計(jì)劃性拔管（unplamned endotracheal extuba-tion，UEX）是考核ICU氣管插管患者護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。1998年Chevron和Betbese等把UEX解釋為拔管時(shí)機(jī)尚未成熟時(shí)，患者自行拔除氣管插管以及在對(duì)患者實(shí)施護(hù)理和各種操作時(shí)意外拔管。該定義一直沿用至今，并被大量文獻(xiàn)引用。而且再插管增加了機(jī)械通氣時(shí)間，使得醫(yī)院獲得性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生概率增加，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本文對(duì)ICU患者非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素及防范措施進(jìn)行綜述。

一、危險(xiǎn)因素

1.導(dǎo)管方面

（1）作為一種植入物。不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對(duì)患者造成的不適感程度不同，包括導(dǎo)管的粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性、對(duì)組織的化學(xué)刺激性等。

（2）導(dǎo)管置入和固定方法。置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導(dǎo)致患者不能耐受。固定方法上的差別亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積，氣管插管氣囊壓力過大會(huì)加重患者的不適感，并增加囊破裂的幾率，壓力過小則固定的可靠性差，縫合固定的縫線老化時(shí)間及自然脫落時(shí)間也是在置管時(shí)應(yīng)該考慮到的，過淺縫合的縫線會(huì)過早脫落?？p線針眼處感染使皮膚破壞和修復(fù)導(dǎo)致縫線脫落，日常消毒時(shí)用碘酒等對(duì)縫線腐蝕性強(qiáng)的消毒液會(huì)加速縫線的老化，固定方法也會(huì)不同程度影響患者的活動(dòng)并增加患者的不適感。此外，導(dǎo)管的標(biāo)記亦有可能成為UEX醫(yī)源性發(fā)生的潛在因素，由于導(dǎo)管置入時(shí)間標(biāo)記和導(dǎo)管類別標(biāo)記不明確也可導(dǎo)致醫(yī)源性意外拔管事件的發(fā)生。

2.患者方面

（1）意識(shí)狀態(tài)。因外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、內(nèi)環(huán)境紊亂甚至心肺復(fù)蘇后腦組織缺fm缺氧損傷以及ICU環(huán)境應(yīng)激均可引起患者出現(xiàn)不同程度的精神或意識(shí)障礙，如躁狂、胡言亂語(yǔ)、攻擊行為和癡呆等，不能配合治療與護(hù)理，極易發(fā)生拔管事件。

（2）患者舒適度的改變。外傷、手術(shù)創(chuàng)傷所致疼痛，留置管路的增加，必然會(huì)限制患者的活動(dòng)度，例如經(jīng)口氣管插管或留置胃管、尿管等，增加患者的不舒適程度，迫使患者長(zhǎng)時(shí)間采取被動(dòng)體位，不同程度地增加了患者的痛苦。

（3）神經(jīng)支配因素。夜間植物神經(jīng)不穩(wěn)定，高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺血、缺氧，在醒睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性增強(qiáng)，產(chǎn)生一過性的認(rèn)識(shí)混亂，有些患者由此原因自行拔管，此類患者往往不是故意拔管，但對(duì)自己的拔管行為說不清楚。

（三）醫(yī)護(hù)人員方面

臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)拔管高危人群評(píng)估不足，缺乏足夠的警惕性，工作流程不夠熟悉，缺乏對(duì)患者非計(jì)劃性拔管的警惕性，所以在對(duì)患者的口腔清理、整理導(dǎo)線或者翻身以及搬運(yùn)患者的時(shí)候未能妥善的安置導(dǎo)管，使得導(dǎo)管受到過度的牽拉而發(fā)生意外脫管。意外拔管常常發(fā)生在護(hù)士的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)，主要因值班護(hù)士執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。由于護(hù)士沒有及時(shí)意識(shí)到發(fā)生意外的可能性，因而未采取預(yù)防措施。

二、防范措施

1.積極溝通做好心理護(hù)理

ICU護(hù)士多把工作重點(diǎn)放在患者病情監(jiān)測(cè)及各種治療操作上，沒能意識(shí)到患者的各種感知。外科手術(shù)患者可改進(jìn)術(shù)前溝通流程，介紹ICU環(huán)境，提高患者對(duì)ICU的認(rèn)知度和術(shù)后配合度，減少非計(jì)劃性拔管的幾率。管床護(hù)士應(yīng)積極對(duì)麻醉蘇醒患者進(jìn)行心理護(hù)理，耐心介紹手術(shù)情況，各種管路的重要性以及所處環(huán)境正確的認(rèn)知。有研究表明，使用愛心呼喚器、寫字板、音樂療法和圖文示意卡等綜合干預(yù)捎施，可以顯著降低重癥監(jiān)護(hù)病人的非計(jì)劃性拔管的幾率。對(duì)于患者的心理，睡眠狀況等加入常規(guī)交接班流程中，利于每班護(hù)士采取針對(duì)性的解釋與護(hù)理。護(hù)理人員如果不加強(qiáng)溝通，耐心護(hù)理，加之身體不適，患者則表現(xiàn)出急躁、抵觸的情緒，甚至用吐管、拔管等動(dòng)作來引起護(hù)理人員的注意。因此，護(hù)理人員要多鼓勵(lì)患者，爭(zhēng)取患者的配合。

2.有效銷靜，個(gè)性化約束

對(duì)術(shù)后留置各種管路不適及躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)有效的鎮(zhèn)靜可以減輕患者的疼痛感，安全舒適地度過不耐受期。有學(xué)者指出，未合理使用鎮(zhèn)靜劑是發(fā)生u正的關(guān)鍵因素。使用鎮(zhèn)靜劑病人將鎮(zhèn)靜評(píng)分控制在3級(jí)～4級(jí)，既保證病人有良好的同步呼吸與機(jī)械通氣相適應(yīng)，又避免過度鎮(zhèn)靜。護(hù)理人員可每天進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量，以達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果?，F(xiàn)提倡進(jìn)行個(gè)性化約束，并在約束過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情、約束指征、約束效果，及時(shí)調(diào)整約束方案，可減少約束的不良影響。

3.合理利用人力資源

對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理的分配，高年資與低年資護(hù)士搭配安排，重視高危患者的護(hù)理?？剖夜ぷ鞣泵r(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加人力，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，多巡視，特別對(duì)于交接班前后1小時(shí)應(yīng)重視，確保各種管路的在位，通暢。加強(qiáng)對(duì)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理責(zé)任心。

4.規(guī)范操作

ICU病人管道比較多，交接班時(shí)應(yīng)注意觀察，確保管路有一定的活動(dòng)孤度，在翻身、搬運(yùn)病人過程中，應(yīng)避免牽拉，護(hù)理操作不當(dāng)引起的管道脫落。加強(qiáng)責(zé)任教育，嚴(yán)格落實(shí)交接班和病房巡視制度，設(shè)計(jì)制作管道安全標(biāo)識(shí)。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率也是衡量ICU護(hù)理質(zhì)雖的重要指標(biāo)之一。管理人員也要加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)和考核;分析事故案例，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)質(zhì)量安全的重視，增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，從根源杜絕非計(jì)劃拔管的發(fā)生。在日常臨床工作中，正確評(píng)估各管道，妥善固定各管道，及時(shí)檢查各管道環(huán)節(jié)都應(yīng)引起關(guān)注。

三、結(jié)束語(yǔ)

非計(jì)劃拔管存在醫(yī)護(hù)方面和患者方面的原因，它直接關(guān)系到患者的生命安全，還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。對(duì)UE的防范上，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)UE的風(fēng)險(xiǎn)，提高防范的意識(shí)，進(jìn)行全面的系統(tǒng)分析，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，積極尋求有效地護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。