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    超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)與小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的效果對(duì)比研究

    2019-03-25 02:42:56符小林
    醫(yī)藥前沿 2019年3期
    關(guān)鍵詞:前房小梁晶狀體

    符小林

    (中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 海南 儋州 410008)

    原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)是臨床常見(jiàn)的青光眼類型之一,由于瞳孔阻滯或虹膜根部肥厚而堵塞小梁網(wǎng),或與其永久性粘連,引起前房角關(guān)閉、房水流出受阻,進(jìn)而眼壓升高,使患者視力水平下降,對(duì)其視功能與生活質(zhì)量造成極大影響[1]。臨床治療手段包括藥物治療與手術(shù)治療,但長(zhǎng)期藥物治療易引發(fā)異物感、流淚、燒灼感等癥狀,療效不明顯[2]。小梁切除術(shù)是治療PACG常用的一種濾過(guò)性手術(shù),通過(guò)眼球壁上的小孔切口,使房水順利流出,從而降低眼壓,提高患者視力[3]。隨著眼科顯微技術(shù)的發(fā)展,超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛,其能夠有效解除晶狀體因素,重塑周邊房角正常結(jié)構(gòu),降低眼壓,且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低[4]?;诖?,本研究對(duì)比分析超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)與小梁切除術(shù)治療PACG的臨床效果,以期為臨床治療提供有用參考。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究選取2016年2月—2017年6月我院診治的62例(96眼)PACG患者作為研究對(duì)象,所有患者均符合《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)(2014年)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組31例(48眼),其中對(duì)照組男20例(31眼),女11例(17眼),年齡為53~74歲,平均年齡(65.23±3.12)歲,病程為3個(gè)月~5年,平均病程(1.54±0.29)年,術(shù)前眼壓為20.48~57.36mmHg,平均眼壓(32.46±5.83)mmHg;觀察組男19例(29眼),女12例(19眼),年齡為54~74歲,平均年齡(65.85±3.04)歲,病程為5個(gè)月~5年,平均病程(1.84±0.33)年,術(shù)前眼壓為21.16~56.27mmHg,平均眼壓(33.06±5.87)mmHg。兩組患者的性別、年齡、病程、眼壓等基本資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均經(jīng)基本檢查及激發(fā)實(shí)驗(yàn)確診,符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)伴有不同程度晶狀體混濁;(3)年齡在40歲以上,性別不限;(4)患者近期未接受降眼壓相關(guān)藥物治療;(5)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性青光眼或原發(fā)性開(kāi)角型青光眼;(2)合并葡萄膜炎癥、晶狀體半脫位等其他內(nèi)眼疾病或眼部感染性疾??;(3)有眼部手術(shù)史;(4)伴有心、肺、腎等器官嚴(yán)重功能衰竭;(5)合并嚴(yán)重慢性疾病或全身性疾?。唬?)對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏反應(yīng)。

    1.3 方法

    手術(shù)前所有患者均進(jìn)行常規(guī)全身檢查,并給予裂隙燈、前房角鏡、眼超等眼部檢查,確??蛇M(jìn)行手術(shù)。術(shù)前1h均靜脈注射20%甘露醇注射液150~250ml,調(diào)節(jié)眼壓至安全范圍,必要時(shí)可給予適量復(fù)方托品酰胺散瞳,適量妥布霉素地塞米松滴眼液控制炎癥。對(duì)照組行小梁切除術(shù),患者球周或球后麻醉后,于患眼顳上方做一透明角膜隧道切口,暴露鞏膜,于角膜緣約3mm處作3.2mm鞏膜板層切口,以角膜緣作基底,制作鞏膜瓣,切除小梁及虹膜后間斷縫合鞏膜,向結(jié)膜囊內(nèi)注入抗生素抗感染,檢查無(wú)異常后包扎患眼。觀察組行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),患者球周或球后麻醉后,于患眼顳上方做約3.5mm的透明角膜隧道切口,下方做一輔助切口,同時(shí)做環(huán)形撕囊,常規(guī)進(jìn)行超聲乳化,參數(shù)設(shè)定:負(fù)壓為80~250mmHg,能量為30%~50%,吸除殘留晶狀體皮質(zhì)后,植入人工晶狀體,調(diào)整至合適位置固定后復(fù)位球結(jié)膜,向結(jié)膜囊內(nèi)注入3ml地塞米松注射液散瞳,檢查無(wú)異常后進(jìn)行包扎。兩組術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液,1個(gè)月后停藥。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄兩組手術(shù)前后視力水平、眼壓及前房深度,統(tǒng)計(jì)術(shù)后濾過(guò)泡、淺前房情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)視力水平。分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組患者的視力情況。(2)眼壓及前房深度。分別采用眼壓計(jì)、前房深度計(jì)檢測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的眼壓及前房深度。(3)術(shù)后濾過(guò)泡情況。觀察術(shù)后1周兩組濾過(guò)泡形態(tài),濾過(guò)泡形態(tài)分類參照Kenfeld分類法,Ⅰ型為微小囊狀型,Ⅱ型為彌散扁平型,Ⅲ型為疤痕型,Ⅳ型為包囊型,其中Ⅰ型、Ⅱ型均為功能性濾過(guò)泡,Ⅲ型、Ⅳ型均為非功能性濾過(guò)泡。(4)術(shù)后淺前房情況。觀察術(shù)后1周兩組淺前房情況,前房分級(jí)參照Spaeth分級(jí)法,Ⅰ級(jí)為輕度淺前房,Ⅱ級(jí)為裂隙狀前房,Ⅲ級(jí)為無(wú)前房或前房消失。(5)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察記錄兩組術(shù)后是否發(fā)生瞳孔散大、角膜水腫、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥,并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,“率”(%)表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù),進(jìn)行χ2檢驗(yàn);“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”(±s)表示計(jì)量資料,進(jìn)行t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.結(jié)果

    2.1 視力水平比較

    手術(shù)前兩組視力水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1個(gè)月兩組視力水平均顯著上升(P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組視力水平比較(±s)

    表1 兩組視力水平比較(±s)

    組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 t P觀察組 48 0.22±0.06 0.45±0.08 15.935 0.000對(duì)照組 48 0.23±0.05 0.36±0.08 9.547 0.000 t- 0.887 5.511 - -P- 0.377 0.000 - -

    2.2 眼壓及前房深度比較

    術(shù)后兩組眼壓水平均呈先下降后上升趨勢(shì),前房深度呈上升趨勢(shì)。兩組術(shù)前眼壓及前房深度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月兩組眼壓水平均顯著降低(P<0.05),前房深度均顯著加深(P<0.05),且觀察組各時(shí)間點(diǎn)眼壓水平均低于對(duì)照組,前房深度均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)眼壓及前房深度比較(±s,n=48)

    表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)眼壓及前房深度比較(±s,n=48)

    注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

    組別 眼壓(mmHg) 前房深度(mm)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月觀察組 28.37±5.91 16.27±3.31*# 17.63±3.73*# 1.76±0.35 3.69±0.69*# 3.84±0.71*#對(duì)照組 27.76±5.84 18.93±4.06* 20.45±4.18* 1.82±0.37 3.17±0.60* 3.26±0.68*

    2.3 術(shù)后濾過(guò)泡情況比較

    術(shù)后1周對(duì)照組功能性濾過(guò)泡比率為77.08%(37/48),觀察組為93.75%(45/48),觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組術(shù)后濾過(guò)泡情況比較例[n(%)]

    2.4 術(shù)后淺前房情況比較

    術(shù)后1周對(duì)照組與觀察組出現(xiàn)淺前房比率分別為25.00%(12/48)、6.25%(3/48),觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組術(shù)后淺前房情況比較例[n(%)]

    2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    術(shù)后對(duì)照組與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.08%(13/48)、8.33%(4/48),觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

    表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例[n(%)]

    3.討論

    PACG是由于前房角關(guān)閉,房水流出受阻,導(dǎo)致眼壓升高,視野缺損,使患者視力發(fā)生不可逆損害,具有較高的致盲率,通常中老年人群發(fā)病率較高,表現(xiàn)出周邊虹膜易貼向小梁網(wǎng),或房水狹窄等特征,長(zhǎng)此以往小梁網(wǎng)阻塞,房水外流阻力增大,無(wú)法流向前房,不斷蓄積從而使眼壓升高,周邊虹膜前移,前房深度變淺,前房角關(guān)閉[6-7]。目前臨床治療PACG以降低眼壓,保護(hù)視功能為原則,治療方案包括藥物治療與手術(shù)治療,但由于長(zhǎng)期藥物治療可引起眼干、眼異物感等不良癥狀,且復(fù)發(fā)率較高,手術(shù)治療成為首選治療方式[8]。小梁切除術(shù)是臨床常用的一種抗青光眼手術(shù),通過(guò)在角膜緣建立房水引流通道,使房水進(jìn)入球結(jié)膜下間隙,可被其周圍組織吸收,同時(shí)鞏膜板層可將引流口覆蓋,防止房水流出過(guò)多,從而調(diào)節(jié)眼壓,有一定的治療效果[9]。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)通過(guò)摘除混濁的晶狀體,緩解瞳孔阻滯,加深前房深度,植入人工晶狀體后使患者視力恢復(fù),同時(shí)有效降低眼壓,具有切口小,眼部反應(yīng)輕微,術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸廣泛,效果肯定[10]。

    PACG患者晶狀體形態(tài)改變,與虹膜接觸面逐漸增加,進(jìn)而引發(fā)瞳孔阻滯[11]。多項(xiàng)研究顯示[12-13],晶狀體是引發(fā)瞳孔阻滯的主要因素,采用手術(shù)摘除晶狀體可明顯改善瞳孔阻滯狀態(tài),使前房深度加深,提高療效。本研究結(jié)果提示,術(shù)后兩組眼壓水平均呈先下降后上升趨勢(shì),前房深度呈上升趨勢(shì),術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月兩組眼壓水平均明顯降低,前房深度明顯加深,且觀察組各時(shí)間點(diǎn)眼壓水平均明顯低于對(duì)照組,前房深度均明顯大于對(duì)照組,表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)對(duì)于控制眼壓水平效果較好,能夠明顯加深患者前房深度。研究發(fā)現(xiàn)[14],淺前房是房角關(guān)閉的重要解剖因素,而眼壓與淺前房的發(fā)生直接相關(guān),眼壓水平異??梢l(fā)淺前房。本研究結(jié)果提示,術(shù)后1周對(duì)照組發(fā)生淺前房12例,占比25.00%,觀察組發(fā)生淺前房3例,占比6.25%,觀察組明顯低于對(duì)照組,進(jìn)一步表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)能夠有效改善眼內(nèi)部壓力,降低淺前房的發(fā)生。研究報(bào)道[15],手術(shù)治療PACG的關(guān)鍵是通過(guò)功能性濾過(guò)泡的形成來(lái)控制房水的過(guò)濾水平,從而達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果提示,術(shù)后1周對(duì)照組功能性濾過(guò)泡37例,占比77.08%,觀察組功能性濾過(guò)泡45例,占比93.75%,觀察組明顯高于對(duì)照組,表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)在術(shù)后功能性濾過(guò)泡的形成上效果理想,有利于患者預(yù)后。相關(guān)研究報(bào)道[16],小梁切除術(shù)雖然一定程度上可降低眼壓,恢復(fù)患者有用視力,但術(shù)中創(chuàng)傷較大,術(shù)后易發(fā)生角膜水腫、脈絡(luò)膜脫離、持續(xù)性低眼壓等并發(fā)癥,同時(shí)易產(chǎn)生濾過(guò)通道瘢痕化造成堵塞,不利于控制眼壓水平,影響患者術(shù)后恢復(fù)。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)手術(shù)切口小,角膜散光小,能夠有效控制眼壓水平,恢復(fù)患者視力,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,患者術(shù)后恢復(fù)較好[17]。本研究結(jié)果提示,術(shù)后1個(gè)月兩組視力水平均明顯上升,觀察組明顯高于對(duì)照組,對(duì)照組與觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.08%、8.33%,觀察組明顯低于對(duì)照組,表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)能夠有效改善視力水平,術(shù)后并發(fā)癥較少,安全性較高。此外,小梁切除術(shù)易引起前房環(huán)境損害,發(fā)生晶狀體混濁或混濁加重,引發(fā)白內(nèi)障進(jìn)展加快,對(duì)患者生活質(zhì)量有一定影響[18]。

    綜上所述,與小梁切除術(shù)比較,超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療PACG能夠有效恢復(fù)患者視力水平,降低并控制眼壓水平,加深前房深度,抑制淺前房發(fā)生,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小,值得臨床推廣。本研究由于隨訪時(shí)間較短,納入病例少,有一定局限性,還應(yīng)增加病例數(shù)量,并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,以觀察兩種手術(shù)方式的長(zhǎng)期療效。

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