5種常用敷料預防高危風險患者壓瘡的網狀Meta分析

黃銳娜，黃銳佳，邱文波，陳旭珊，魏 寧，王小俊，王海焦，吳小婉*

（1.廣州中醫(yī)藥大學護理學院，廣州 510405；2.汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，廣東汕頭 515041；3.中山大學新華學院，廣州 510000；4.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復護理中心，廣州 510405）

0 引言

壓瘡又稱壓力性損傷，是骨突部位組織在壓力和/或剪切力作用下長期持續(xù)受壓導致局部組織缺血、缺氧而引起的受壓部位組織潰爛、壞死[1]。壓瘡發(fā)生后不易愈合且容易發(fā)生繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥，據調查，美國每年壓瘡發(fā)生人數為100萬，其中大約6 000人死于壓瘡的各種并發(fā)癥[2]。壓瘡嚴重降低患者生活質量[3]，其治療成本居高不下，在美國，治愈1例壓瘡的成本為500～70 000美元，全國每年用于治療壓瘡的費用高達110億美元[4]。早期發(fā)現、早期干預可大大降低壓瘡發(fā)生率，減輕患者家庭及社會的負擔，節(jié)省醫(yī)療資源。研究表明各類敷料均可有效降低壓瘡發(fā)生率[5]。目前用于預防壓瘡的敷料種類繁多，但哪類敷料預防壓瘡效果最佳尚未明確，故壓瘡預防敷料的選擇仍是難題。網狀Meta分析（network meta-analysis，NMA）來源于傳統(tǒng) Meta分析，從標準的雙臂Meta分析擴展，可同時對多個不同干預措施進行直接或間接比較[6]。其最大的優(yōu)勢是能將針對同一研究問題的不同干預措施進行定量化分析、評價，根據結果對不同措施進行排序，得出最佳干預措施，從而為臨床的決策做出指導。本研究擬對不同敷料預防壓瘡的效果進行網狀Meta分析，以期為臨床醫(yī)護人員選擇合適的敷料預防壓瘡提供循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準

（1）研究類型：比較不同敷料或敷料對比常規(guī)護理措施預防壓瘡的隨機對照試驗。（2）研究對象：年齡≥18歲；入院時皮膚完好，未患壓瘡；經壓瘡風險評估量表（包括 Braden、Norton、Waterlow 量表）評定為高危風險及以上，或者雖未提供評分但根據描述可判斷為壓瘡高危風險患者。（3）干預措施：干預組采用泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料、透明敷料，對照組采用常規(guī)護理措施或不同類別敷料。（4）觀察指標：壓瘡發(fā)生率。

1.1.2 排除標準

（1）重復發(fā)表文獻；（2）非中文、英文文獻；（3）聯合應用其他措施，或聯合使用2種及以上不同類別敷料。

1.2 檢索策略

計算機檢索 PubMed、Elsevier、Embase、中國知網（CNKI）、維普數據庫及萬方數據庫，檢索時限截至2018年4月30日。檢索英文關鍵詞包括dressing、bandage、decubitus ulcer、pressure sore、bedsore、pressure ulcer、randomized clinical trials；中文關鍵詞包括敷料、貼敷、繃帶、壓瘡、壓力性潰瘍、壓力性損傷。

1.3 文獻篩選與質量評價

由2名研究者獨立進行，根據研究目的及納入、排除標準篩選文獻，對存在分歧的文獻則請第3位研究者參與討論決定。詳細閱讀納入的文獻，將資料提取填入自制資料提取表中，提取的資料包括：基本信息（題目、作者、發(fā)表年份）、樣本量、干預措施、結局指標、壓瘡風險評估量表評分。依據Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0推薦的質量評價標準對納入的文獻進行評價，評價內容為：隨機序列的產生方法，分配方法隱藏，對研究者、參與者及結果測評者實施盲法，結果數據的完整性，選擇性報告研究結果，其他來源偏倚等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用ADDIS軟件（1.16.8）進行數據處理。ADDIS軟件基于貝葉斯框架并使用馬爾科夫鏈蒙特卡羅方法（Markov Chain Monte Carlo，MCMC）對數據進行評估與處理。計數資料采用比值比，OR及其95%CI表示療效統(tǒng)計量，當95%CI跨過1時，說明2種干預措施之間的療效差異無統(tǒng)計學意義。潛在的標尺縮減參數（potential scale reduced factor，PSRF）說明收斂性，若PSRF接近1，說明收斂性良好，以一致性模型分析得到的結論較為可信。在網狀分析結果表格中，OR表示列指標與行指標的比值，觀察指標壓瘡發(fā)生率為負性事件，OR＜1表明位于列指標的干預措施效果優(yōu)于行指標的干預措施，OR>1表明位于列指標的干預措施效果差于行指標的干預措施。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻505篇，使用Endnote軟件查找去除重復文獻224篇，閱讀題目及摘要后去除動物實驗、觀察性研究、綜述等214篇，剩余67篇文獻獲取全文進行閱讀，排除結局數據不完整、隨機方法不科學（例如使用入院先后時間、住院號單雙號等進行隨機分組）的文獻46篇，最終納入21篇文獻。文獻篩選流程如圖1所示。

2.2 納入文獻基本特征和方法學質量

納入的21篇文獻中包括17篇中文文獻和4篇英文文獻，共包含2 443例患者，涉及5種敷料（包括泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料和透明敷料）。21篇文獻中19篇[7-25]為泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料、透明敷料對比常規(guī)護理，僅2篇文獻[26-27]為不同類別敷料對比。文獻基本特征見表1。不同干預措施之間的關系如圖2所示。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

圖2 網狀Meta分析干預措施關系圖

納入的21個研究質量均為B級，其中6個研究[12，17，20-21，23-24]報告了隨機方法，主要為信封法、隨機數字表法、計算機隨機法、投幣隨機法；所有研究均未提及分配隱藏及盲法；3個研究[12，19，21]說明了失訪及脫落原因；18 個研究[7-11，13-18，20，22-27]無失訪，數據完整性較好。

2.3 結果比較

所有的指標分析結果均顯示PSRF接近1，說明收斂性好，故選擇一致性模型進行網狀Meta分析。分析結果顯示5種敷料與常規(guī)護理之間的差異有統(tǒng)計學意義，水膠體敷料與液體敷料之間的差異有統(tǒng)計學意義，其余敷料之間相互對比差異無統(tǒng)計學意義。5種敷料預防高危風險患者壓瘡療效優(yōu)于常規(guī)護理措施，液體敷料優(yōu)于水膠體敷料。網狀分析結果詳見表2。

2.4 結果排序

應用貝葉斯方法對6種干預措施進行排序，排序1最差，排序6最好，排序概率結果如圖3所示。結合排序概率表（見表3）可知，6種干預措施中壓瘡預防效果最佳的是液體敷料，其余的依次為泡沫敷料、美皮康敷料、透明敷料、水膠體敷料、常規(guī)護理。

表2 不同干預措施壓瘡發(fā)生率的網狀Meta分析結果[OR（95%CI）]

圖3 不同干預措施療效排序概率圖

表3 不同干預措施療效排序概率表

3 討論

壓瘡的危險因素包括高齡、活動受限、大小便失禁、營養(yǎng)不良等[28]。老齡人口是壓瘡的高危人群，據調查，超過70%的壓瘡發(fā)生于老年人，壓瘡一旦發(fā)生，不僅影響老年患者原發(fā)病的痊愈，患者住院時間及救治難度也有所增加，同時還會給患者帶來感染、敗血癥等并發(fā)癥，嚴重的甚至會導致患者死亡。預防壓瘡是公認最經濟的舉措。壓瘡預防常用的醫(yī)療器械有各類體位墊及敷料，體位墊及敷料由于其特制材料具有緩解壓力的特點，能夠將身體質量分散，有效緩解局部組織承受壓力，減少壓瘡發(fā)生[29]。據其他研究者所做Meta分析[30-33]可知，泡沫敷料、水膠體敷料、美皮康敷料對比常規(guī)護理措施，均能有效預防壓瘡發(fā)生。但尚無研究對2種以上敷料預防高危風險患者壓瘡效果進行比較。網狀Meta分析通過共同對照，從而對不同干預措施之間的效果進行間接比較；同時還能合并直接比較及間接比較的結果，對多個干預措施效果進行量化排序，得出最佳干預措施，為臨床敷料選擇提供科學依據。

本研究共納入21篇文獻，涉及5種敷料。研究結果顯示，5種敷料與常規(guī)護理措施相比，均顯著降低了高危風險患者壓瘡發(fā)生率，液體敷料優(yōu)于水膠體敷料，其余敷料兩兩之間比較差異均無統(tǒng)計學意義。根據排序概率表，液體敷料預防高危風險患者壓瘡效果最佳，其次為泡沫敷料。但由于本研究檢索到的關于液體敷料的文獻僅2篇[19，27]，樣本量較小，統(tǒng)計效能低，且這2項研究均為非雙盲試驗，導致液體敷料預防高危風險患者壓瘡效果最佳這一結論可靠性降低。樣本量小可能會使結果發(fā)生偏倚，正如Sutton等[34]提出，小樣本實驗通常偏向于得出陽性結果，而大樣本實驗偏向于得出陰性結果。盲法的缺失也會使結論發(fā)生偏倚，Egger等[35]提出，試驗中若不采取隱匿方法則會對結果高估30%，若不實施雙盲，則會對結果高估15%。基于以上2個因素，本研究可能會夸大液體敷料對壓瘡高?；颊叩念A防作用，故建議臨床護理人員采用泡沫敷料預防高危風險患者壓瘡的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性：（1）納入研究質量較低，僅6個研究報告了隨機序列產生的方法，所有研究均未提及分配隱藏及盲法，這會夸大臨床敷料對壓瘡高?；颊叩念A防效果。（2）全面檢索了主流中英文數據庫，僅4篇英文文獻符合納入標準，其余文獻來自國內。（3）部分研究報告不完整，未提供壓瘡風險評估量表評分，本研究數據合并時未詳細考慮不同的治療干預時間對壓瘡發(fā)生的影響，且未將患者根據壓瘡風險評估量表得分進行亞組分析。（4）由于檢索到的經濟學數據較少，不足以用于分析比較各敷料的成本效益，故未評價敷料花費。

綜上所述，與常規(guī)護理措施相比，5種敷料均能有效降低壓瘡發(fā)生率，但是大部分敷料之間差異并不顯著。根據研究結果，推薦使用液體敷料、泡沫敷料預防高危風險患者壓瘡。由于本研究的局限所在，建議未來關于敷料預防壓瘡效果比較的網狀Meta分析應考慮以下幾點：（1）利用更多大樣本、多中心、設計嚴謹的隨機對照試驗加以驗證。（2）直接比較不同敷料的預防效果，彌補間接比較的不足。（3）對敷料的成本效益進行評價。