建立獨(dú)立籌資的長期護(hù)理保險制度
——“鄭州模式”的創(chuàng)新*

張盈華 楊 艷

前言

與以往任何發(fā)展階段不同，中國目前正以加速度向深度老齡化社會邁進(jìn)。2018年底，中國65歲及以上老年人共計(jì)1.66億，超出聯(lián)合國預(yù)測的1.58億，老齡化速度超出預(yù)期。2018年，中國80歲以上老年人大約有2500萬，到21世紀(jì)中葉將過億。老年人尤其是高齡老人，是失能的高發(fā)群體。一般65—70歲的老年人失能發(fā)生率在3%以內(nèi)，85—90歲就會超過30%，即使收緊失能評估條件，高齡失能發(fā)生率也會是低齡群體的數(shù)倍?！耙蝗耸埽沂Ш狻?。隨著中國老齡化的加深，到2027年前后，也就是中國進(jìn)入深度老齡化（65歲及以上老年人占比超過14%）之時，將有超過2000萬失能人員需要長期護(hù)理，由此估算，因照護(hù)失能家人而喪失的勞動力至少在4000萬人以上。到本世紀(jì)中葉，將有近5000萬失能人員需要照護(hù)，受此拖累的勞動力可能會過億。2012年，中國迎來人口結(jié)構(gòu)的“劉易斯拐點(diǎn)”，即勞動年齡人口（15—59歲）數(shù)量開始減少。21世紀(jì)內(nèi)，勞動年齡人口不斷減少的趨勢不會逆轉(zhuǎn)。目前，我國勞動年齡人口正以每年200萬到300萬的規(guī)?？s減，到21世紀(jì)中葉，將比現(xiàn)在減少四分之一。在這樣的背景下，亟須建立社會養(yǎng)老服務(wù)體系，解放家庭照護(hù)者的勞動力。長期護(hù)理保險制度正是從需求端入手，增強(qiáng)社會養(yǎng)老服務(wù)的市場購買力，以促進(jìn)這一市場的成長。從人口老齡化趨勢來看，建立長期護(hù)理保險制度刻不容緩，留下的時間窗口也越來越小。長期護(hù)理保險制度從其關(guān)鍵特征而言，是以多元渠道為籌資來源，以長期失去生活自理能力達(dá)到一定程度的失能者為保障對象，主要分擔(dān)符合條件的失能者接受長期護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用。

目前，全球建有獨(dú)立的社會化長期護(hù)理保險制度的國家為數(shù)不多，僅有荷蘭（1968年）、以色列（1988年）、德國（1995年）、日本（2000年）和韓國（2008年），其他國家則采用醫(yī)療保障延伸覆蓋，或僅由政府保障低收入群體，或鼓勵商業(yè)保險保障，或政府設(shè)立護(hù)理津貼保障，或其組合[1]。我國自2016年7月啟動長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)，選擇社會保險模式主要基于以下兩個條件：一是老齡化帶來更多長期護(hù)理需求，單一國家保障無法承受，要么財(cái)政過度負(fù)重，要么待遇保障不充分；二是社會保險制度經(jīng)過20多年發(fā)展，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則已經(jīng)深入人心，采用社會保險模式更易被國民所接受。

1.我國長期護(hù)理保險試點(diǎn)：依附型保險的現(xiàn)實(shí)

自我國長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)以來，中央文件、試點(diǎn)方案和實(shí)踐都以醫(yī)療保險基金為主要籌資來源，造成長期護(hù)理保險依附于社會醫(yī)療保險，從而喪失了獨(dú)立性，不利于制度長期運(yùn)行。

據(jù)分析，在15個試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險籌資中，資金來源于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。在長期護(hù)理保險全部籌資中，上海、廣州、石河子的職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金占比為100%，安慶為67%，青島為66%，長春為60%，蘇州為58%，承德、齊齊哈爾為50%，重慶為40%，南通和上饒為30%，荊門為25%，成都按年齡設(shè)置不同籌資比例，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金占比為25%—67%。一些試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險政策與醫(yī)療保險政策重疊，例如青島規(guī)定“專護(hù)”按每天最高300元的標(biāo)準(zhǔn)由長期護(hù)理保險基金支付，上海規(guī)定住院發(fā)生的長期護(hù)理費(fèi)用按照醫(yī)療保險政策報(bào)銷，濟(jì)南將符合待遇資格失能人員的床位費(fèi)、診療費(fèi)和心電圖費(fèi)等納入長期護(hù)理保險的報(bào)銷范圍內(nèi)。

短期來看，從社會醫(yī)療保險劃撥資金，主要考慮在不增加繳費(fèi)的情況下，直接建立起長期護(hù)理保險制度，使得這個“社保第六險”得以順利實(shí)施。但是弊端更突出，原本就吃緊的醫(yī)療保險基金壓力增大，后續(xù)若要擴(kuò)大覆蓋面，想從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金中劃撥籌資，面對的恐怕是“無源之水”，這就不可避免地造成長期護(hù)理保險制度難以向城鄉(xiāng)居民擴(kuò)容，制度的全覆蓋目標(biāo)受挫?？梢姡獙?shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險制度的獨(dú)立性，關(guān)鍵是要將醫(yī)療保險基金從長期護(hù)理保險制度籌資渠道中移除。這需要做好測算，科學(xué)合理地設(shè)計(jì)制度參數(shù)，在不明顯增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)和財(cái)政壓力的前提下，合理設(shè)計(jì)保障范圍、籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

2.我國長期護(hù)理保險試點(diǎn)擴(kuò)面：獨(dú)立型保險的原理

2.1 獨(dú)立型長期護(hù)理保險的制度本質(zhì)

作為一項(xiàng)社會保險制度，長期護(hù)理保險制度具有強(qiáng)制繳費(fèi)的特征，要求參與者必須履行繳費(fèi)義務(wù)，方能在發(fā)生風(fēng)險時得到相應(yīng)的福利保障。它區(qū)別于現(xiàn)有的社會保障制度，填補(bǔ)了全生命周期過程中福利保障的空白。這項(xiàng)制度之所以應(yīng)該成為獨(dú)立制度，是因?yàn)樗莫?dú)特性。

與殘疾人保障制度不同。長期護(hù)理保險制度面向失能群體，即失去生活自理能力、日常生活離不開他人照護(hù)的群體，這個群體涵蓋部分重度殘疾人，待遇資格評定所依據(jù)的是失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)（例如巴塞爾評定量表）而非殘疾人鑒定標(biāo)準(zhǔn)，待遇水平也會高于殘疾人的兩項(xiàng)補(bǔ)貼（生活補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼），資金來源以社會成員的繳費(fèi)為主，而殘疾人的兩項(xiàng)補(bǔ)貼則全部來自政府財(cái)政。經(jīng)評估認(rèn)定，符合失能標(biāo)準(zhǔn)的殘疾人，可以享受長期護(hù)理保險待遇，前提是必須履行繳費(fèi)責(zé)任（經(jīng)濟(jì)困難的殘疾人可由政府代為繳費(fèi)）。

與醫(yī)療保障制度不同。兩者雖然都是由社會成員繳費(fèi)籌資，但長期護(hù)理保險制度的保障重點(diǎn)是照護(hù)，即維持現(xiàn)狀盡量不使其變壞；醫(yī)療保障的重點(diǎn)是治療，即改變現(xiàn)狀使其變好。荷蘭、日本等國家建立長期護(hù)理保險制度的初始動力是要解決“社會性住院”即慢性病患者長期“賴床”問題。慢性病和重病患者經(jīng)過治療和等待期（一般為6個月）并確定無治療價值后，便可由醫(yī)療轉(zhuǎn)入長期護(hù)理環(huán)節(jié)。因此，長期護(hù)理保障是醫(yī)療保障的后續(xù)。

與特困群體供養(yǎng)制度不同。長期護(hù)理保險制度面向全部社會成員，以失能評估篩選受益對象，而特困群體供養(yǎng)制度（例如農(nóng)村五保戶的集中和分散供養(yǎng)）針對特定經(jīng)濟(jì)困難群體，以家計(jì)調(diào)查確定受益對象。特困群體（經(jīng)政府代為繳費(fèi)后）可加入長期護(hù)理保險制度，經(jīng)失能評估符合條件的可以享受長期護(hù)理保險待遇。

與養(yǎng)老保障制度不同。長期護(hù)理保險制度面向所有年齡段人群，福利形式主要是提供長期護(hù)理服務(wù)，而養(yǎng)老保障面向一定年齡（例如法定退休年齡）之上的群體，福利形式是現(xiàn)金給付。由于老年人是失能高發(fā)群體，例如85歲及以上群體有大概30%—40%的人需要長期護(hù)理，因此，長期護(hù)理保險制度是疊加在養(yǎng)老保障之上，在養(yǎng)老金之外，為老年人再添照護(hù)服務(wù)保障。

如上所述，殘疾人保障制度、醫(yī)療保障制度、特困群體供養(yǎng)制度和養(yǎng)老保障制度，各司其職，分別覆蓋不同性質(zhì)的群體。在老齡化社會下，失能及其帶來的照護(hù)負(fù)擔(dān)，已由個人或其家庭風(fēng)險逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣L(fēng)險，此外，伴隨家庭結(jié)構(gòu)小型化、居住離散化，很多地方老年家庭空巢化已經(jīng)過半，高齡老人獨(dú)居現(xiàn)象越來越普遍。這一社會家庭結(jié)構(gòu)的新變化，使得失能照護(hù)問題日益成為社會問題，需要獨(dú)立的制度加以保障。

2.2 獨(dú)立型長期護(hù)理保險的現(xiàn)實(shí)要求

首先，目前中國還沒有權(quán)威的失能發(fā)生率數(shù)據(jù)，故參照國外（如德國）各年齡段的失能發(fā)生率，以2018年人口年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)測算，我國應(yīng)納入長期護(hù)理保險制度保障的重度失能人口至少有1400萬。如果出現(xiàn)像日本20世紀(jì)70年代的“社會性住院”現(xiàn)象，必定會加速“吃空”醫(yī)療保險基金；如果自費(fèi)購買社會服務(wù)，退休金收入恐難持續(xù)負(fù)擔(dān)社會服務(wù)的費(fèi)用支出。因此，需要建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險制度，由社會成員繳費(fèi)實(shí)現(xiàn)籌資，互助共濟(jì)失能群體。

其次，“十一五”期間，我國積極應(yīng)對人口老齡化，重在“加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療救助、家庭病床等面向老年人的服務(wù)設(shè)施建設(shè)”；“十二五”期間，積極應(yīng)對人口老齡化的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“建立以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系”。經(jīng)過兩個五年的布局，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的設(shè)施建設(shè)和體系構(gòu)建基本完成。2016年“十三五”規(guī)劃啟動，提出“探索建立長期護(hù)理保險制度”，旨在從需求端入手，提振養(yǎng)老服務(wù)市場的購買力。2019年《政府工作報(bào)告》將“擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)”放在“促進(jìn)形成強(qiáng)大國內(nèi)市場，持續(xù)釋放內(nèi)需潛力”一章的意圖很明顯，旨在通過需求端拉動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展。

在“十四五”長期護(hù)理保險擴(kuò)面之際，制度發(fā)力點(diǎn)有兩處：一是政府運(yùn)用長期護(hù)理保險基金，直接為符合待遇資格的失能人員購買社會照護(hù)服務(wù)，從而拉動服務(wù)供給。例如，青島自2012年啟動試點(diǎn)長期護(hù)理保險制度（當(dāng)時為“長期醫(yī)療護(hù)理保險制度”），已有超過700家服務(wù)機(jī)構(gòu)為全市6萬到7萬符合待遇資格的失能人員提供長期護(hù)理服務(wù)[2]。二是政府通過協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，監(jiān)督長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范長期護(hù)理服務(wù)市場，增強(qiáng)失能者及其家庭向市場購買長期護(hù)理服務(wù)的消費(fèi)信心。調(diào)研中時?？吹剑酝芙^入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的失能老人，在長期護(hù)理保險制度啟動試點(diǎn)后，打消疑慮，入住機(jī)構(gòu)的意愿增強(qiáng)，當(dāng)?shù)亻e置的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位與二級及以下醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位因此得到了充分利用。

3.獨(dú)立籌資的長期護(hù)理保險制度：“鄭州模式”

依據(jù)上述原理，本文設(shè)計(jì)了鄭州長期護(hù)理保險制度“醫(yī)療保險基金逐步退出”的方案。這是全國第一個獨(dú)立型長期護(hù)理保險的“鄭州模式”。在“全覆蓋”“保基本”和“保障適度”的前提下，通過運(yùn)用鄭州的數(shù)據(jù)測算發(fā)現(xiàn)，個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助不僅負(fù)擔(dān)適度，還能夠?qū)崿F(xiàn)長期護(hù)理保險制度財(cái)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。鄭州參保人口的老齡化水平與全國接近，高齡化水平略高于全國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保207萬人、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保547萬人，兩項(xiàng)制度參保人數(shù)是1∶2.83，與全國的這一比例（1∶2.64）接近，“鄭州模式”的測算結(jié)果可用于全國統(tǒng)一制度的參考。

3.1 基本框架

3.1.1 覆蓋面。本著對重度失能者的社會責(zé)任，以及對處于生命末端弱勢群體的人文關(guān)懷，長期護(hù)理保險制度不能以就業(yè)地位區(qū)分參保群體（養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險均分為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩套制度），應(yīng)當(dāng)建立全覆蓋的統(tǒng)一制度，并按照“跟從醫(yī)療保險”的原則，將醫(yī)療保險參保群體自動納入長期護(hù)理保險制度中，在征收醫(yī)療保險費(fèi)時同步征收長期護(hù)理保險費(fèi)。由于我國醫(yī)療保險制度基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，因此，長期護(hù)理保險制度可自動實(shí)現(xiàn)全覆蓋。鄭州職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險合計(jì)參保人數(shù)750余萬，扣除全日制大學(xué)生，長期護(hù)理保險制度可覆蓋690萬人口。

3.1.2 受益面。長期護(hù)理保險制度受益資格由失能鑒定標(biāo)準(zhǔn)決定，由于我國尚未出臺與長期護(hù)理保險制度配套的失能鑒定和等級評定的國家標(biāo)準(zhǔn)，各地均自行研發(fā)或借鑒國外經(jīng)驗(yàn)設(shè)定評估標(biāo)準(zhǔn)。鄭州市設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險制度時，考慮到該市人口結(jié)構(gòu)及其發(fā)展趨勢、城市和農(nóng)村居民的籌資能力、合意的待遇水平，比照第六次全國人口普查調(diào)查各年齡人群中的“生活不能自理人數(shù)”，按照2018年鄭州市醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，測算出鄭州市長期護(hù)理保險制度受益人數(shù)上限是4.8萬人。

3.1.3 籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)15個試點(diǎn)城市的籌資水平，按照不顯著增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的原則，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲囊欢ū壤?，起步階段為不超過0.4%，綜合農(nóng)村人均收入水平，按每人每年108元設(shè)定籌資標(biāo)準(zhǔn)，并保持三年不變。按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則、當(dāng)?shù)厣鐣兆o(hù)服務(wù)平均價格，以及失能人數(shù)及其變化趨勢，按照六個等級確定待遇標(biāo)準(zhǔn)為每天20—68元，并保持三年不變。其中，失能程度最高等級的機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇與居家照護(hù)待遇一致，以引導(dǎo)選擇居家照護(hù)服務(wù)。

3.2 基金壓力測試

長期護(hù)理保險制度按照“現(xiàn)收現(xiàn)付”原則設(shè)計(jì)籌資機(jī)制。作為一項(xiàng)社會保險制度，財(cái)務(wù)自平衡是基本要求。從各地試點(diǎn)情況來看，大體上有兩類現(xiàn)象：一，待遇水平較高，隨著覆蓋面和受益面的擴(kuò)大，基金支出規(guī)模擴(kuò)充，財(cái)務(wù)壓力增大，例如青島；二，待遇水平相對較低，受益面還未擴(kuò)充到位，所籌資金使用規(guī)模不大，財(cái)務(wù)盈余明顯，基金結(jié)余較多，例如南通。理論上，現(xiàn)收現(xiàn)付下基金不能有赤字但也不宜結(jié)余過多，基金赤字需要提高費(fèi)率，結(jié)余過多則應(yīng)降低費(fèi)率。

鄭州長期護(hù)理保險制度的設(shè)計(jì)方案，考慮到籌資水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)、受益人數(shù)及鄭州參保人口年齡結(jié)構(gòu)，按照上述制度參數(shù)測算結(jié)果顯示，財(cái)務(wù)可持續(xù)且留有制度調(diào)整空間。具體分析如下：

方案一：城鎮(zhèn)職工參保籌資渠道按基金劃撥占70%、個人繳費(fèi)占30%，城鄉(xiāng)居民參?；I資渠道按照政府30%、基金40%和個人30%分擔(dān)。假設(shè)2018年為起始年，則個人繳費(fèi)相當(dāng)于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?.1%、財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)助合計(jì)占上年地方財(cái)政收入的0.15%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金劃撥資金分別占各自基金收入的3.6%和6.1%。

方案二：城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保均按政府30%、基金40%和個人30%分擔(dān)籌資。仍以2018年為例，個人繳費(fèi)未變，仍相當(dāng)于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?.1%，財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)助合計(jì)占上年地方財(cái)政收入的0.21%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金劃撥資金分別占各自基金收入的2.1%和6.1%。

方案三：醫(yī)療保險基金完全退出籌資渠道。全部參保人員均按個人繳費(fèi)50%、財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)助50%分擔(dān)籌資，個人繳費(fèi)占當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲谋壤秊?.16%，財(cái)政繳費(fèi)補(bǔ)助合計(jì)占上年地方財(cái)政收入的0.36%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金均不再劃撥資金。

按照參保群體人口變化趨勢，預(yù)計(jì)三年后長期護(hù)理保險基金結(jié)余的可支付月數(shù)（基金累計(jì)結(jié)余/基金當(dāng)年支出）由2.2個月增加至6.6個月，這給提高待遇、降低繳費(fèi)、增加服務(wù)等制度參數(shù)調(diào)整留下空間?？傮w上看，鄭州長期護(hù)理保險制度的設(shè)計(jì)方案遵循“全覆蓋、廣受益、?；?、可持續(xù)”的基本原則，個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)可以承受（特殊困難群體可由政府代為繳費(fèi)），財(cái)政補(bǔ)助規(guī)?？煽刂啤?/p>

結(jié)論

從鄭州長期護(hù)理保險制度設(shè)計(jì)理念、方案及其財(cái)務(wù)預(yù)計(jì)結(jié)果來看，只要堅(jiān)持待遇“?；尽?，就可實(shí)現(xiàn)失能群體的“全覆蓋”和“廣受益”，實(shí)現(xiàn)制度財(cái)務(wù)的“可持續(xù)”。因此，長期護(hù)理保險制度在起步階段，首先應(yīng)按照“?；尽钡脑瓌t設(shè)計(jì)制度，包括待遇標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目。此外，為了使長期護(hù)理保險制度脫離對醫(yī)療保險制度的“依附”，使長期護(hù)理保險制度成為真正獨(dú)立的“社保第六險”，設(shè)計(jì)制度時應(yīng)充分考慮醫(yī)療保險基金逐漸退出籌資渠道。長期護(hù)理保險“鄭州方案”顯示，醫(yī)療保險基金的退出，不會顯著加重個人和政府的籌資負(fù)擔(dān)。這項(xiàng)制度的落地，離不開地方政府的財(cái)政補(bǔ)助，包括為所有參保人公平地提供的繳費(fèi)補(bǔ)助，以及為特困群體提供的政府代繳。以政府補(bǔ)助為引導(dǎo)，鼓勵個人參保和繳費(fèi)，鼓勵形成社會互助共濟(jì)的氛圍。

殘疾人尤其是重度殘疾人，是失能高發(fā)群體。一直以來，殘疾人享受生活補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼，但數(shù)額十分有限。例如，鄭州重度殘疾人的兩項(xiàng)補(bǔ)貼每月不足300元。據(jù)調(diào)查，當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用（包括護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、餐費(fèi)）大概在每月4000元以上，重度失能人員的三項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)在每月6000元以上，其中就護(hù)理費(fèi)而言，半自理人員和完全失能人員每月費(fèi)用支出大約分別占每月總費(fèi)用的30%和45%①收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參考鄭州市晚晴養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的價格表。。由此可見，喪失部分或全部生活自理能力的重度殘疾人無法依靠兩項(xiàng)補(bǔ)貼購買社會照護(hù)服務(wù)，造成這個群體始終處于弱勢地位。長期護(hù)理保險制度的待遇標(biāo)準(zhǔn)比殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼的水平高，在設(shè)計(jì)失能鑒定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)時，除了要考慮慢性病等因素導(dǎo)致的失能以外，還需要充分兼顧殘疾導(dǎo)致的重度失能，對這部分群體做到“應(yīng)保盡?！薄?/p>