建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要厘清的幾個(gè)問題

齊傳鈞

前言

近年來，隨著人口老齡化的加快，老年人群體日益龐大，失能和半失能人口數(shù)量居高不下，如何為生活不能自理的人群提供高效且可負(fù)擔(dān)的長期護(hù)理服務(wù)，越來越成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。因此，人力資源和社會(huì)保障部于2016年6月發(fā)布了《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），就開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)提出指導(dǎo)性意見，并把15個(gè)城市列為首批試點(diǎn)。截至目前，該制度已經(jīng)試點(diǎn)了整整三年，而且除了上述15個(gè)城市之外，還有一些城市已經(jīng)或即將開始長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，雖然時(shí)間較短，但很多問題已經(jīng)出現(xiàn)，比如融資來源的可持續(xù)性問題和受益人資格認(rèn)定問題等[1-2]。因此，長期護(hù)理保險(xiǎn)作為滿足全社會(huì)長期護(hù)理需求的一種籌資模式，能否得到較好發(fā)展，各級(jí)政府不僅要因地制宜完善現(xiàn)有政策，而且要對已經(jīng)存在或可能存在的問題作出全盤考慮，并在制度設(shè)計(jì)和實(shí)施方案上體現(xiàn)出來。這些問題主要包括公平性、效率性、政府責(zé)任邊界、護(hù)理人員以及其他相關(guān)問題。

1.制度模式選擇不能忽略公平性問題

就已經(jīng)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的地區(qū)而言，融資模式幾乎都離不開財(cái)政補(bǔ)貼。財(cái)政補(bǔ)貼作為一種財(cái)稅優(yōu)惠手段，是全民都應(yīng)該享有的公共資源，所以首先要考慮該制度所帶來的公平性問題，包括代內(nèi)公平和代際公平。

1.1 保障范圍不同決定了代內(nèi)公平的差異性

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點(diǎn)解決重度失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需的費(fèi)用問題。而對于保障范圍，只是原則性地指出試點(diǎn)地區(qū)可根據(jù)基金承受能力確定重點(diǎn)保障人群和具體保障內(nèi)容，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展逐步調(diào)整保障范圍和保障水平?？梢钥闯觯驮圏c(diǎn)階段而言，政策沒有硬性給出具體的保障范圍，只是在參保范圍上強(qiáng)調(diào)，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群，試點(diǎn)地區(qū)可根據(jù)自身實(shí)際情況，隨著制度的探索完善，綜合平衡資金籌集和保障需要等因素，合理確定參保范圍并逐步擴(kuò)大，這給了試點(diǎn)地區(qū)很大的自由裁量權(quán)。

從試點(diǎn)的結(jié)果來看，重慶、上饒、寧波、安慶、齊齊哈爾和承德六個(gè)試點(diǎn)城市只將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員納入了保障范圍，而上海、青島、廣州、南通、蘇州、石河子、長春、荊門和成都九個(gè)試點(diǎn)城市的保障范圍不僅涵蓋了城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人員，還包括了大量的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。顯然，如果不考慮其他因素，僅從代內(nèi)公平的角度講，后者要優(yōu)于前者。尤其是在籌資方式上，絕大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)還難以擺脫政府財(cái)政補(bǔ)貼，如果保障范圍過于狹窄，財(cái)政補(bǔ)貼的合理性就會(huì)大打折扣，也無時(shí)無刻不在拷問著制度的公平性。當(dāng)然，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距巨大，融資能力也不盡相同，較大的保障范圍給一些地區(qū)帶來較大的財(cái)務(wù)壓力也是事實(shí)?？梢钥闯觯绾螜?quán)衡公平性和地方財(cái)力有限之間的矛盾是個(gè)關(guān)鍵問題，一個(gè)可行的解決辦法是盡可能擴(kuò)大保障范圍，同時(shí)，所有人群按照相同標(biāo)準(zhǔn)籌集護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，并通過制定嚴(yán)格的資格條件來縮小保障對象，也就是說，通過提高受益標(biāo)準(zhǔn)來化解全覆蓋和財(cái)政約束之間的矛盾。另外，在職者加入長期護(hù)理保險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)護(hù)理需要，也應(yīng)同老年人一樣，獲得相應(yīng)的護(hù)理待遇。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，如果在職者已經(jīng)喪失經(jīng)濟(jì)收入能力，那么年老時(shí)各項(xiàng)保障也應(yīng)該延續(xù)，但具體通過哪個(gè)制度進(jìn)行對接，則取決于該國的福利體系。因此，從代內(nèi)公平角度考慮，需要做到長期護(hù)理保險(xiǎn)與其他福利制度的平滑對接。

1.2 人口老齡化不能忽視代際公平問題

長期護(hù)理保險(xiǎn)的最大受益群體是老年人，這就涉及不同年齡組之間的成本收益比較，即代際公平問題?！吨笇?dǎo)意見》提出，試點(diǎn)階段可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，并逐步建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。從各地試點(diǎn)情況來看，基本是按照《指導(dǎo)意見》確定的籌資方式進(jìn)行籌資，只是在細(xì)節(jié)方面略有差異。比如青島、長春、廣州、成都和寧波五個(gè)城市要求劃轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶、財(cái)政補(bǔ)貼等方式籌資，而單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)；蘇州、重慶、齊齊哈爾、上饒和石河子五個(gè)城市要求通過用人單位、個(gè)人、財(cái)政和福彩體彩公益金收入等渠道進(jìn)行融資，同時(shí)接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助；而南通、上海、荊門、安慶和承德五個(gè)城市規(guī)定通過從職工或居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)、個(gè)人繳納以及財(cái)政補(bǔ)貼的方式進(jìn)行融資。

不管是哪種方式都離不開醫(yī)保基金和財(cái)政補(bǔ)貼，這無疑會(huì)對當(dāng)期的醫(yī)?；鸷拓?cái)政預(yù)算造成一定的影響，如果考慮到未來人口老齡化發(fā)展的加快和醫(yī)?；鸬钠胶鈫栴}，將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致幾代人負(fù)擔(dān)不公。而且，一些地區(qū)規(guī)定職工所在單位按照一定比例繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，這在為了應(yīng)對錯(cuò)綜復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)形勢階段性降低企業(yè)社保繳費(fèi)比例已成為一項(xiàng)重要舉措的當(dāng)下，又增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)，不利于“穩(wěn)就業(yè)”?！胺€(wěn)就業(yè)”就是保障在職者的經(jīng)濟(jì)收入，而退休人員的待遇水平相對剛性，本質(zhì)上講，這涉及代際分配問題。另外，政府財(cái)政資源畢竟有限，如果過多地用在現(xiàn)在的老年人身上，則有可能影響政府對撫養(yǎng)子女家庭的補(bǔ)貼力度和一些托兒設(shè)施的公共投入（未來幾年鼓勵(lì)生育是大概率事件）。對于地方政府而言，應(yīng)該有前瞻性考慮，把解決老年人長期護(hù)理成本問題和降低子女養(yǎng)育家庭負(fù)擔(dān)協(xié)同考慮。

2.籌資模式選擇不能忽略效率性問題

從制度運(yùn)行的效率性來講，至少應(yīng)該包括內(nèi)涵和外延兩個(gè)方面：前者是指制度本身的運(yùn)行效率，即在數(shù)量和質(zhì)量上最大限度滿足參保人員的合規(guī)護(hù)理服務(wù)需要和財(cái)務(wù)平衡的前提下，盡可能降低資金籌集規(guī)模并相對合理地構(gòu)建起多方繳費(fèi)機(jī)制；后者是指長期護(hù)理保險(xiǎn)同其他社會(huì)保險(xiǎn)一樣，不僅僅是一項(xiàng)帶有福利性質(zhì)的社會(huì)政策，同時(shí)也可能成為促進(jìn)或制約經(jīng)濟(jì)增長的一種生產(chǎn)要素，即具有一定經(jīng)濟(jì)效率。

2.1 籌資來源的合理性將決定制度的運(yùn)行效率

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌資來源的合理性不僅是保證制度財(cái)務(wù)可持續(xù)的基本前提，也是維護(hù)政治可行性的必要條件。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，必然要面對籌資問題，即解決長期護(hù)理保險(xiǎn)基金從哪里來、由誰負(fù)擔(dān)的問題。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌資責(zé)任主體一般由政府、企業(yè)和個(gè)人三方構(gòu)成。其中，政府作為籌資責(zé)任主體之一，必然要有其合理性，比如替弱勢群體補(bǔ)貼相關(guān)費(fèi)用，或者在全體成員中強(qiáng)調(diào)再分配功能，也可以作為制度發(fā)起人必須承擔(dān)最終兜底責(zé)任。企業(yè)作為人力資本的使用者和受益者，有義務(wù)負(fù)擔(dān)一定的繳費(fèi)責(zé)任，但是作為費(fèi)基的直接來源，也要保證這種負(fù)擔(dān)的合理性。個(gè)人作為這一制度的直接受益者，自然要承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)義務(wù)。當(dāng)然，考慮到當(dāng)前我國企業(yè)繳費(fèi)比例過高，個(gè)人參考繳費(fèi)動(dòng)機(jī)不足，單純依靠單位及個(gè)人繳費(fèi)籌資的可行性不大。因此，大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)是由單位、個(gè)人和財(cái)政三方進(jìn)行籌資，只是在分擔(dān)比例上有所差異。

從三方繳費(fèi)機(jī)制上來看，試點(diǎn)地區(qū)采取了三種形式，一是定額籌資，如南通、廣州、齊齊哈爾、安慶、上饒和重慶；二是比例籌資，如青島、蘇州、荊門和承德；三是混合籌資，如長春、上海、石河子和成都。這三種籌資方式各有利弊，但從效率上來講，比例籌資和混合籌資更具有長遠(yuǎn)優(yōu)勢。對于定額籌資而言，如果能盡快確定未來的增長規(guī)則，而不是人為調(diào)節(jié)，那么本質(zhì)上與比例籌資和混合籌資并無區(qū)別。值得一提的是，成都市將人員分為40歲以下未退休人員、40歲以上未退休人員和退休人員，并規(guī)定依次遞增的繳費(fèi)率，這更具合理性，不僅與失能發(fā)生率聯(lián)系起來，而且能有效降低不同年齡段人數(shù)波動(dòng)所帶來的不利影響，長期來看更有效率。

從個(gè)人實(shí)際承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的角度來看，試點(diǎn)地區(qū)除了極個(gè)別地區(qū)（或者針對一些）要求個(gè)人直接繳費(fèi)外，大部分地區(qū)基本采取了三種變相的個(gè)人繳費(fèi)方式，一是從醫(yī)保個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)，如承德、齊齊哈爾、長春、青島和成都等；二是雖然規(guī)定了個(gè)人繳納比例，但暫緩繳納，如上海和寧波；三是個(gè)人繳費(fèi)部分直接由財(cái)政補(bǔ)貼，如蘇州。短期來看，個(gè)人繳費(fèi)有利于制度的順利推行，但考慮到福利是剛性的，待遇一旦確定就很難降下來，長期護(hù)理費(fèi)用不斷增長是必然的。因此，個(gè)人繳費(fèi)將越來越難以體現(xiàn)出個(gè)人所應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，不僅不利于遏制不斷上升的資金籌集規(guī)模，而且三方繳費(fèi)機(jī)制的平衡將很快打破，從長遠(yuǎn)來看缺乏效率。

因此，在長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)期間，應(yīng)該把上述這些問題一步到位處理好。具體來說，一是采取比例籌資模式，確定三方責(zé)任分擔(dān)機(jī)制；二是針對不同年齡人群規(guī)定不同的繳費(fèi)率，體現(xiàn)失能發(fā)生率和代際責(zé)任；三是個(gè)人繳費(fèi)顯性化，讓個(gè)人直接繳費(fèi)，而不是由財(cái)政補(bǔ)貼（困難群體除外）或由醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶轉(zhuǎn)入。

2.2 籌資來源的差異性將影響制度的經(jīng)濟(jì)效率

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行與傳統(tǒng)五大險(xiǎn)種之間既有相似的地方也有明顯差異。例如，養(yǎng)老和失業(yè)保險(xiǎn)的領(lǐng)取方式是直接現(xiàn)金給付，而醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)的領(lǐng)取方式是費(fèi)用報(bào)銷，基本上只要待遇支付標(biāo)準(zhǔn)合理，就可以維護(hù)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。需要處理好籌資端與支付端的關(guān)系，以確?；鹗罩胶?。而長期護(hù)理保險(xiǎn)的支付端既有服務(wù)給付，也有現(xiàn)金給付，而服務(wù)給付的意義明顯大于現(xiàn)金給付，其管理難度也是前者大于后者，這就需要養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的支撐。隨著人口老齡化的發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)在整個(gè)經(jīng)濟(jì)體系中的重要性將不斷上升。因此，籌資來源也會(huì)給相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)帶來直接或間接的影響，要考慮不同籌資來源對于推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的作用。具體來說，政府主導(dǎo)的長期護(hù)理保險(xiǎn)到底是補(bǔ)貼消費(fèi)者還是服務(wù)提供者，這需要有明確思路和具體措施。從理論上來說，同樣的給付，直接補(bǔ)貼消費(fèi)者可以使消費(fèi)者獲得最大效用，但考慮到中國的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)還處于起步階段，補(bǔ)貼服務(wù)提供者可能更有利于這個(gè)行業(yè)的發(fā)展。

長期護(hù)理保險(xiǎn)的受益人絕大多數(shù)是老年人或者說是退休者，而參保人退休之前已經(jīng)開始繳費(fèi)，整個(gè)制度基本上是跨期運(yùn)行的，這一點(diǎn)與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)非常類似。長期以來，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是“碎片化”運(yùn)行的，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金分散在全國大大小小上千個(gè)統(tǒng)籌單位，養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)成本較高，在一定程度上限制了勞動(dòng)力在全國的自由流動(dòng)，不利于全國勞動(dòng)力大市場的形成。從資源配置的角度上來說，這是缺乏效率的。相比之下，長期護(hù)理保險(xiǎn)不僅涉及跨期運(yùn)行，而且在制度設(shè)計(jì)上是“千城千面”，更為嚴(yán)重的是，有些城市僅在從某個(gè)區(qū)域?qū)嵭性撝贫?，進(jìn)一步加劇了這種“碎片化”。這不僅給參保人未來享受待遇帶來了麻煩，而且可能誘導(dǎo)部分人群不愿意參?；蛑型就吮?，從而不利于制度覆蓋面的擴(kuò)大。

因此，設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)方案時(shí)，首先要把促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展放在顯著位置，從某種意義上來說，培育和壯大養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的意義要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度本身，否則后者就會(huì)成為無源之水、無本之木，自然沒有發(fā)展后勁。其次，為了避免對城市勞動(dòng)力流動(dòng)造成阻礙，應(yīng)一步到位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全區(qū)域覆蓋。當(dāng)然，對于全國勞動(dòng)力市場而言，主要取決于中央層面何時(shí)及如何統(tǒng)一制度。

3.如何界定政府責(zé)任邊界問題

就長期護(hù)理保險(xiǎn)而言，政府的責(zé)任邊界主要體現(xiàn)在兩方面，一是在三方繳費(fèi)機(jī)制中，政府財(cái)政補(bǔ)貼的對象是誰；二是政府在管理上應(yīng)該承擔(dān)哪些責(zé)任，是否邊界清晰，責(zé)任可控。

3.1 財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)該限制在政府責(zé)任之內(nèi)

在長期護(hù)理保險(xiǎn)全國試點(diǎn)之前，幾乎所有地方政府都對農(nóng)村的“五保戶”和城市的“三無”人員提供制度化的救助措施，其中包括長期護(hù)理服務(wù)，籌資來源于政府的財(cái)政預(yù)算。毫無疑問，政府只為收入過低、無力負(fù)擔(dān)的群體購買最基本的長期護(hù)理服務(wù)，避免這些人因?yàn)槭芟萑胴毨?，這是典型的社會(huì)救助模式，政府責(zé)任邊界非常清楚，也能得到全社會(huì)絕大多數(shù)人的認(rèn)同。那么，試點(diǎn)長期護(hù)理保險(xiǎn)就涉及政府責(zé)任重新定位的問題，前提是厘清試點(diǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于何種模式，是國家（政府）保障模式，還是社會(huì)保險(xiǎn)模式，而非社會(huì)救助模式。每一種模式對應(yīng)不同的政府責(zé)任邊界，如果是國家（政府）保障模式，政府責(zé)任就會(huì)無限放大；如果是社會(huì)保險(xiǎn)模式，政府的財(cái)政補(bǔ)貼就應(yīng)該在滿足公平性的前提下進(jìn)行，合理確定財(cái)政補(bǔ)貼邊界，避免政府責(zé)任不合理放大。這是政府設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)要著重考慮的核心問題之一。

3.2 限制制度運(yùn)行管理的政府責(zé)任邊界

長期護(hù)理保險(xiǎn)因?yàn)樯婕笆軜?biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定，技術(shù)比較復(fù)雜，利益牽扯廣泛，同時(shí)中國的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在“小馬拉大車”的超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)現(xiàn)象，委托第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已經(jīng)成為共識(shí)。長期護(hù)理保險(xiǎn)同樣應(yīng)充分發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，鼓勵(lì)第三方機(jī)構(gòu)介入經(jīng)辦業(yè)務(wù)。例如，南通規(guī)定“按照照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)委托第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式，將受理評定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等部分經(jīng)辦服務(wù)，通過政府招標(biāo)委托有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦，提高經(jīng)辦服務(wù)能力”。青島也將護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作委托給兩家保險(xiǎn)公司。這是長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的新探索，也是建立統(tǒng)一制度值得借鑒的地方。商業(yè)保險(xiǎn)公司介入長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦是PPP模式的應(yīng)用，也是政府職能轉(zhuǎn)型，發(fā)展“小政府、大社會(huì)”的客觀要求。在商業(yè)保險(xiǎn)介入長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)程中應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是分階段放開商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦的程度，從簡單經(jīng)辦入手，逐步轉(zhuǎn)為全面承辦；二是允許商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間開展良性、充分的市場競爭，政府設(shè)立評估考核機(jī)制及準(zhǔn)入退出機(jī)制，要保障參保人的利益，保證經(jīng)辦質(zhì)量[3]。

4.試點(diǎn)期間不能忽視護(hù)理人員市場的培育

4.1 護(hù)理人員短缺問題

長期護(hù)理保險(xiǎn)能否成功發(fā)展，關(guān)鍵在于護(hù)理服務(wù)的專業(yè)水平和質(zhì)量[4]。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度和護(hù)理服務(wù)市場的發(fā)育相輔相成，但從已試點(diǎn)的地區(qū)來看，護(hù)理人員短缺問題比較嚴(yán)重。以南通為例，由于護(hù)理人員不足，南通市直到2017 年上半年才開展居家服務(wù)，且只有61 名工作人員，上門照護(hù)服務(wù)達(dá)不到100%覆蓋。機(jī)構(gòu)護(hù)理也面臨類似問題，目前全市六家護(hù)理院的床位總和不到1000 張，護(hù)理缺口很大。這與護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員工作環(huán)境艱苦、工資待遇低有直接關(guān)系。同樣以南通為例，南通2016 年的月社平工資為5000 元，但調(diào)研中某護(hù)理院工作人員的工資（不含包吃包住費(fèi)用）也就2700 多元，加上工作“苦、臟、累”，很難留住人[5]。為此，一些試點(diǎn)地區(qū)也采取了相應(yīng)措施。上海市在這方面的準(zhǔn)備工作做得較早，針對護(hù)理人員短缺問題，上海市早在試點(diǎn)護(hù)理保險(xiǎn)制度之前就將護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)提上日程，社會(huì)保障部門與衛(wèi)計(jì)委、民政部門將醫(yī)療護(hù)理、養(yǎng)老護(hù)理納入國家職業(yè)資質(zhì)，并建立健全培育機(jī)制和考核機(jī)制，屬于創(chuàng)造性舉措。為了留住護(hù)理人員，2013年上海將護(hù)理人員的薪資確定為每小時(shí)50元，并簽訂勞動(dòng)合同。上海市鼓勵(lì)年輕人進(jìn)入護(hù)理行業(yè)，打通年輕人的職業(yè)通道；并引導(dǎo)開發(fā)了針對護(hù)理從業(yè)人員的綜合保險(xiǎn)，為從業(yè)人員的意外、健康風(fēng)險(xiǎn)提供保障，促進(jìn)百姓對護(hù)理概念的接受。2015年上海市擬定護(hù)理人員發(fā)展規(guī)劃，明確了護(hù)理從業(yè)人員的目標(biāo)人群數(shù)和今后的發(fā)展方向[3]。

4.2 護(hù)理人員缺乏專業(yè)性問題

護(hù)理人員不僅短缺，而且專業(yè)性也達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，具體表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是護(hù)理人員普遍學(xué)歷偏低、年齡偏大（多集中在50 歲左右），有些護(hù)理人員甚至沒有經(jīng)過相關(guān)機(jī)構(gòu)的專業(yè)培訓(xùn)，導(dǎo)致所提供的服務(wù)缺乏規(guī)范性；二是取得相關(guān)護(hù)士資格證的年輕護(hù)理人員數(shù)量太少，在照護(hù)過程中存在缺乏耐心、效率低下的問題[6]。

在這種情況下，各地應(yīng)該相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短。一是從多種渠道擴(kuò)大從業(yè)人員規(guī)模，并利用多種渠道培訓(xùn)護(hù)理從業(yè)人員。二是通過提供待遇保障和社會(huì)保險(xiǎn)等其他多種社會(huì)福利，建立護(hù)理人員從業(yè)激勵(lì)機(jī)制，吸引和留住人才。三是與本地職業(yè)學(xué)校建立合作關(guān)系，采取定向培養(yǎng)、訂單招生等多種形式加大人才儲(chǔ)蓄。四是與本地醫(yī)院及相關(guān)企業(yè)合作，加強(qiáng)對現(xiàn)有從業(yè)人員的日常培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)水平。

5.其他相關(guān)問題

首先，建立部門間的協(xié)調(diào)機(jī)制，防止各自為政。建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，政府的主導(dǎo)作用至關(guān)重要，特別是在試點(diǎn)期間，各項(xiàng)政策的出臺(tái)和實(shí)施都離不開政府各級(jí)和各部門的組織與推進(jìn)。但在科層化的組織結(jié)構(gòu)約束下，這些機(jī)構(gòu)和部門的日常運(yùn)作往往表現(xiàn)為各司其職和條塊管理，很容易出現(xiàn)因?yàn)閰f(xié)調(diào)不夠、溝通不暢，對相關(guān)政策的認(rèn)識(shí)難以達(dá)成一致，影響落實(shí)，甚至?xí)?dǎo)致政策難以落地。而且，各部門掌握的信息也往往不對稱、不完全，容易形成信息孤島，導(dǎo)致長期護(hù)理保險(xiǎn)制度低效運(yùn)行。因此，對于試點(diǎn)地區(qū)而言，一是應(yīng)該各部門之間建立定期和非定期的溝通機(jī)制，互通有無，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)提出行之有效的解決方案；二是加快政府部門之間的信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享。

其次，制定科學(xué)的護(hù)理等級(jí)，增強(qiáng)制度的合理性。對失能參保人進(jìn)行護(hù)理等級(jí)認(rèn)定是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中的核心環(huán)節(jié)之一，這不僅決定了哪些人具備資格享受長期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)給付，同時(shí)也決定了受益人能獲得哪些服務(wù)項(xiàng)目、護(hù)理時(shí)間和頻率各是多少等。因此，只有科學(xué)合理的護(hù)理等級(jí)評定辦法才能保證制度的公平性和公正性，同時(shí)也有助于增強(qiáng)參保繳費(fèi)的積極性。因此，試點(diǎn)地區(qū)在構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度過程中，在實(shí)際調(diào)研基礎(chǔ)上開發(fā)一套完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的失能評定工具。實(shí)際上，日本在實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)為了對申請人進(jìn)行需求評估，專門開發(fā)了一套復(fù)雜的、標(biāo)準(zhǔn)化的“需求評估工具”，并在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一使用。這套評估工具是日本1995年在對照護(hù)機(jī)構(gòu)中的專業(yè)照護(hù)服務(wù)提供者進(jìn)行深入的工時(shí)定額研究基礎(chǔ)上開發(fā)出來的，在日本選取51家頂級(jí)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展調(diào)研，每位受過訓(xùn)練的調(diào)研者跟隨一位服務(wù)提供者，對其所有服務(wù)進(jìn)行為期兩天、持續(xù)24小時(shí)不間斷的記錄。調(diào)研搜集了2376位專業(yè)照護(hù)服務(wù)提供者對3800名老人提供的累積1000萬分鐘的照護(hù)服務(wù)，并且據(jù)此計(jì)算出每一項(xiàng)照護(hù)服務(wù)需要花費(fèi)的時(shí)間。而后對評估工具經(jīng)過先期測試、不斷改進(jìn)而最終確定。這套評估工具包含73個(gè)具體項(xiàng)目，用于精確評定申請者的照護(hù)需求等級(jí)[3]。

結(jié)論

考慮到長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的復(fù)雜性和牽涉利益的廣泛性，應(yīng)該在設(shè)計(jì)和制定該項(xiàng)政策時(shí)，立足現(xiàn)實(shí)、放眼未來、重在理念、有所為有所不為。具體來說，可以重點(diǎn)歸納為以下四個(gè)方面：

第一，公平性是社會(huì)政策的靈魂。長期護(hù)理保險(xiǎn)要想得到社會(huì)認(rèn)同并具有持久的生命力，必須從多方面體現(xiàn)出公平性。比如，長期來看，既不能只依據(jù)戶籍或職業(yè)限定特定服務(wù)人群，也不能為不同人群建立不同的制度。事實(shí)上，很多發(fā)展中國家的社會(huì)保障制度沒有縮小，而是擴(kuò)大了收入差距，具有財(cái)政補(bǔ)貼的長期護(hù)理保險(xiǎn)同樣面臨這個(gè)問題。因此，制度上應(yīng)該是全覆蓋的，只要有需求，任何人都能有機(jī)會(huì)、有渠道享受這一政策紅利。至于確實(shí)有因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而無力繳費(fèi)的人，政府提供財(cái)政補(bǔ)貼則是合情合理的，也限定了政府的責(zé)任邊界。

第二，財(cái)務(wù)可持續(xù)性是社會(huì)政策的生命力。人口老齡化是中國的基本現(xiàn)實(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對較低也是我們目前的主要國情。因此，在制度全覆蓋下的長期護(hù)理保險(xiǎn)就必須在待遇資格認(rèn)定上更加嚴(yán)格，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上更為謹(jǐn)慎；設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)方案時(shí)，并不是受益對象越多越好或待遇標(biāo)準(zhǔn)越高越好。

第三，效率性是社會(huì)政策的核心。設(shè)計(jì)長期護(hù)理保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)該把個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任直接體現(xiàn)出來，防止形成福利依賴思想，避免保險(xiǎn)制度慢慢演變成單純的福利制度，在福利剛性的牽引下，制度效率會(huì)越來越差。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度從繳費(fèi)到受益具有跨期運(yùn)行的特點(diǎn)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度類似，因此要避免對勞動(dòng)力自由流動(dòng)的限制，否則最終損害經(jīng)濟(jì)效率就得不償失了。

第四，配套措施發(fā)展情況也可能成為決定政策成敗的關(guān)鍵。不同于其他社會(huì)保險(xiǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇最終都會(huì)以給付方式呈現(xiàn)，這就需要培育一個(gè)以護(hù)理服務(wù)為主要內(nèi)容的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。對很多地方來說，這可能造成典型的“木桶理論”問題，即護(hù)理服務(wù)人員數(shù)量的匱乏和專業(yè)性的缺失成為約束制度有效運(yùn)行的“短板”。從某種意義上來說，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展比長期護(hù)理保險(xiǎn)制度本身意義更大。如果政策制定合理且執(zhí)行到位，二者可以相互促進(jìn)，共生共榮，在這一點(diǎn)上是否可以直接向服務(wù)提供商傾斜，這些都值得斟酌?？傊?，在建立長期護(hù)理保險(xiǎn)之前，要慎重考慮上述這些問題。