甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關影響因素分析

王 彬,郭 泰,原韶玲

(1山西醫(yī)科大學醫(yī)學影像學系超聲教研室,太原 030001;2山西大醫(yī)院骨科;3山西醫(yī)科大學附屬山西省腫瘤醫(yī)院超聲科;*通訊作者,E-mail:yuanshaoling08@sina.com)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌中最常見的病理類型,易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LLNM)[1]。研究表明,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32%-68%[2]。超聲檢查是評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的手段[3],但一些淋巴結(jié)體積小或轉(zhuǎn)移征象不典型,使超聲對LLNM的診斷準確率為58%-88%[3,4],為了術(shù)前更準確評估PTC患者LLNM可能性,本研究對PTC患者臨床病理因素及原發(fā)灶超聲特征等進行單因素及多因素分析,探討與LLNM相關的因素,旨在提高超聲對PTC LLNM的診斷效率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017-01～2017-12于山西醫(yī)科大學附屬山西省腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者179例。其中女性133例,男性46例,年齡15-76歲,平均(45.0±11.6)歲。手術(shù)術(shù)式選擇及淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)ATA指南[5]進行,術(shù)中清掃的淋巴結(jié)均做病理檢查。被膜侵犯由病理結(jié)果確診。納入標準:①初次行甲狀腺手術(shù);②有完整的超聲資料;③均完成術(shù)前甲狀腺功能檢測。排除標準:①合并其他類型的甲狀腺癌;②甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用Philips iU22型超聲診斷儀,探頭頻率為7-12 MHz。

1.2.2 方法 患者術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查,記錄甲狀腺結(jié)節(jié)及可疑轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的聲像圖特征。依據(jù)病理證實有無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組,回顧性評估結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、回聲、邊界、微鈣化、縱橫比(A/T)、血供情況等超聲特征?？偨Y(jié)臨床病理特征如下:患者性別、年齡、是否有橋本氏甲狀腺炎、術(shù)前血清TSH濃度。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗,計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗及方差齊性檢驗后采用獨立樣本t檢驗;以病理診斷LLNM為因變量,PTC的臨床及超聲特征為自變量,單因素分析P<0.05的指標,應用二分類Logistics回歸分析進行多因素分析進一步確定其是否為LLNM的獨立相關因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義?；颊吣[瘤直徑最佳臨界值應用ROC曲線分析得出。

2 結(jié)果

本組179例PTC患者中,腫瘤直徑≤1 cm 106例,被膜侵犯22例,橋本氏甲狀腺炎51例。術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移119例(典型病例見圖1),其中僅中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移者22例,同時伴有中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移者68例,僅頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移者29例,診斷正確率為66.5%。

2.1 PTC超聲特征及臨床病理特征的單因素分析結(jié)果

患者性別、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多灶性、被膜侵犯、原發(fā)灶內(nèi)微鈣化、結(jié)節(jié)縱橫比>1等特征單因素組間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),而年齡、橋本氏甲狀腺炎、術(shù)前血清TSH濃度、腫瘤位置、原發(fā)灶結(jié)節(jié)內(nèi)回聲、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)內(nèi)血流差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05,見表1,2)。

患者,男,66歲,甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲示左頸Ⅱ-Ⅳ區(qū)顯示類圓形低回聲結(jié)節(jié),界清,回聲欠均勻,淋巴門結(jié)構(gòu)消失,內(nèi)顯示極高回聲反射圖1 甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)腫大淋巴結(jié)超聲聲像圖Figure 1 Ultrasound sonogram of enlarged lymph nodes in the lateral lymph node metastasis in PTC

表1甲狀腺乳頭狀癌臨床病理特征與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系

Table1RelationshipbetweenclinicopathologicalcharacteristicandlaterallymphnodemetastasisstatusinPTC

組別性別(女/男)年齡(歲)橋本氏甲狀腺炎(是/否)TSH(μIU/ml)轉(zhuǎn)移組 63/3443.7±12.512/853.24±1.87非轉(zhuǎn)移組70/1246.5±10.313/693.00±1.68 χ2/t9.7011.6000.4490.902 P0.0020.1110.5030.368

2.2 多變量二分類Logistic回歸分析結(jié)果

男性、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、被膜侵犯、原發(fā)灶內(nèi)微鈣化與LLNM顯著相關(均P<0.05,見表3)。

2.3 ROC曲線分析腫瘤直徑預測LLNM的截斷點

經(jīng)ROC曲線得出以下結(jié)果:腫瘤直徑曲線上截斷點為1.1 cm,敏感度54%,特異度74%,即以1.1 cm作為劃分腫瘤直徑與LLNM關系的臨界值(見圖2)。

3 討論

PTC是甲狀腺癌中最常見的病理類型,具有惡性程度低、進展緩慢、預后好等生物學特點,但易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若初次治療不當,其復發(fā)的風險較高。近年來,PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為提示預后的重要因素,越來越受到國內(nèi)外學者的關注。

表2甲狀腺乳頭狀癌超聲聲像圖特征與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系

Table2RelationshipbetweenultrasoundsonogramandlaterallymphnodemetastasisstatusinPTC

超聲聲像圖特征轉(zhuǎn)移組非轉(zhuǎn)移組χ2/tP腫瘤直徑(cm)1.45±0.910.94±0.624.2670.000多灶(例)3.8980.048 是3317 否6465腫瘤位置(例)6.0100.111 上極3927 中部3724 下極1727 峽部44內(nèi)部回聲(例)1.7400.419 低回聲9679 等回聲12 高回聲01邊界(例)1.5820.453 清晰31 不清晰9481微鈣化(例)14.3510.000 是9160 否622結(jié)節(jié)縱橫比>1(例)5.6720.017 是2434 否7348結(jié)節(jié)血流(例)4.1280.248 無26 低7056 中2114 高46被膜侵犯(例)7.7130.006 是184 否7978中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(例)31.4440.000 是6823 否2959

表3甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

Table3MultivariateanalysisoflaterallymphnodemetastasisinPTC

自變量回歸系數(shù)標準誤Wald χ2POR性別-1.5450.4979.6480.0020.213腫瘤直徑0.6610.2616.4370.0111.937多灶性0.2340.4320.2940.5871.264被膜侵犯1.8940.7895.7640.0166.644微鈣化2.2430.63112.6240.0009.423縱橫比>1-0.8320.4373.6310.0570.435中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.5590.38516.4070.0004.756常量-0.5161.0290.2520.6160.597

圖2 腫瘤直徑預測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線Figure 2 ROC curve of tumor diameter predicting cervical lymph node metastasis

術(shù)前超聲是檢測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否最常用的方法,與以往報道一致[2],本研究檢查頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率為54%;為了提高術(shù)前PTC患者頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率,本研究回顧性分析我院首治的PTC患者,綜合多項臨床病理因素及原發(fā)灶超聲特點,篩選LLNM的獨立危險因素。

本研究單因素及多因素回歸分析顯示男性為LLNM的獨立危險因素之一,其轉(zhuǎn)移率高達73.9%(34/46)。本研究結(jié)果表明PTC患者男性發(fā)病率明顯低于女性,但LLNM較高,是LLNM的危險因素,這與Nam等[6]和Ito等[7]的研究結(jié)果一致,即男性是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測因素。

本研究結(jié)果顯示PTC腫瘤直徑與LLNM密切相關,本研究行ROC曲線分析,經(jīng)計算腫瘤直徑的截斷點為1.1 cm,即腫瘤直徑≥1.1 cm時LLNM率較高,陳銳等[8]研究表明腫瘤最大徑>1 cm的患者頸側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移率明顯高于最大徑≤1 cm者,與本研究結(jié)果基本相符。Ito等[7]研究發(fā)現(xiàn)PTC LLNM隨腫瘤直徑增大而增高,且轉(zhuǎn)移數(shù)量也隨腫瘤體積增大而增加。

本組資料顯示原發(fā)灶內(nèi)微鈣化與LLNM顯著相關,其轉(zhuǎn)移率為60.3%(91/151),表明微鈣化對診斷LLNM有重要價值,多項研究[9,10]表明原發(fā)灶內(nèi)微鈣化與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關性。

本研究結(jié)果顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為LLNM的獨立危險因素之一,其轉(zhuǎn)移率高達74.7%(68/91)。張強等[11]研究發(fā)現(xiàn)隨中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)增加,LLNM相對危險度增加。多位學者[8,12]研究表明,當中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≥2時頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率增高,且轉(zhuǎn)移數(shù)目隨中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目增加而增加。

本研究發(fā)現(xiàn)被膜侵犯與LLNM密切相關,作為PTC的不良預后因素之一,它增加腫瘤復發(fā)的風險。Girardi等[13]研究表明被膜侵犯是LLNM的獨立風險因素,Liu等[14]研究表明被膜侵犯可用于預測PTMC患者的LLNM。

本研究結(jié)果顯示術(shù)前血清TSH濃度與LLNM無明顯相關性。TSH是由腺垂體合成、釋放,作用于甲狀腺并促進甲狀腺激素合成和釋放的一類激素。有研究[15,16]表明PTC患者TSH水平高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者。關于術(shù)前血清TSH濃度與PTC LLNM關系的研究,Kim等[17]研究表明有LLNM的患者TSH水平顯著升高;Han等[18]通過分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清TSH濃度是LLNM的獨立預測因素。本研究結(jié)果表明轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組兩組間血清TSH濃度差異無統(tǒng)計學意義,可能是由于本研究樣本量較少。

本研究的局限性在于本研究為回顧性研究,可能存在選擇性偏倚;本研究樣本量較少,尚需要更大樣本進一步證實。

綜上所述,PTC LLNM與男性、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、被膜侵犯、原發(fā)灶內(nèi)微鈣化顯著相關。因此,當超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺可疑惡性病灶并伴有上述超聲征象及臨床特征時應仔細掃查頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié),以提高超聲對PTC LLNM的診斷效率。