極高齡髖部骨折患者術(shù)后一年病死的危險(xiǎn)因素分析

王金強(qiáng) 駱洪濤 彭城 邊紅飛 張建政 孫天勝

作者單位：030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué) ( 王金強(qiáng) )；1000700 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 ( 駱洪濤、彭城、邊紅飛、張建政、孫天勝 )

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，老年髖部骨折人數(shù)逐年上升。此類患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差，術(shù)后 1 年病死率高達(dá) 20%～40%，在存活患者中不足一半的患者能夠恢復(fù)至傷前的生活狀態(tài)[1]。年齡、各種合并癥、創(chuàng)傷、傷前活動(dòng)能力差等因素是髖部骨折患者術(shù)后病死的危險(xiǎn)因素[2]。和保守治療相比，手術(shù)治療可減少臥床時(shí)間，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，目前認(rèn)為無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，早期手術(shù)治療是降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素[3]。

老年衰弱癥是一種多系統(tǒng)儲(chǔ)備能力下降的綜合征，接近或超過(guò)臨床衰竭的閾值，應(yīng)激能力減退，外界較小刺激即可引起臨床事件的發(fā)生。極高齡( ≥ 90 歲 ) 髖部骨折患者多為老年衰弱癥人群，基礎(chǔ)疾病多，器官代償能力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高[4]。老年髖部骨折患者手術(shù)固有風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥增加，均與老年衰弱癥有密切關(guān)系。本研究旨在分析極高齡髖部骨折患者術(shù)后 1 年內(nèi)病死率并探索其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 ≥ 90 歲；( 2 ) 傷前可獨(dú)立行走或在工具輔助下行走；( 3 ) 股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( 含股骨轉(zhuǎn)子下骨折 )；( 4 ) 骨折采用手術(shù)治療的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 傷前生活不能自理；( 3 ) ASA 分級(jí)為 V 級(jí)的瀕?；颊?；( 4 )高能量損傷或者合并其它部位骨折；( 5 ) 隨訪不足1 年或者資料不完整者。

二、一般資料

本組共 101 例，平均年齡 ( 92.27±2.73 ) 歲( 90～104 歲 )，男 43 例，女 58 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折 66 例，股骨頸骨折 35 例，術(shù)前能夠獨(dú)立行走患者 45 例，需要輔助裝置行走 ( 不能獨(dú)立行走 ) 患者56 例 ( 表 1 )。

三、手術(shù)方法

入院后完善各項(xiàng)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，盡早手術(shù)治療。根據(jù)患者情況及麻醉主治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和術(shù)者要求選擇個(gè)體化麻醉方案。一般無(wú)禁忌證時(shí)，優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，如患者一般情況差，長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷，身體情況較差則選擇全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。

根據(jù)骨折類型給予不同的治療方案，穩(wěn)定型股骨頸骨折 ( Garden I、II ) 選擇空心釘固定，不穩(wěn)定型股骨頸骨折 ( Garden III、IV ) 給予關(guān)節(jié)置換 ( 股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換 )；穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( AO 分型 A1.1-A2.1 ) 給予髓外固定，而不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( AO 分型 A2.2-A3.3 ) 行髓內(nèi)固定。術(shù)后有專門(mén)康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后 24 h 內(nèi)進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，除空心釘外，盡早下地活動(dòng)。術(shù)后通過(guò)門(mén)診或電話進(jìn)行隨訪，主要記錄患者存活狀態(tài)，包括病死率及活動(dòng)能力。

四、觀察指標(biāo)

收集患者年齡、性別、合并癥、骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、存活狀態(tài)等資料。合并癥包括高血壓病、冠心病、心功能不全、肺部感染、COPD、腦卒中、癡呆、糖尿病、腎功能不全等。骨折類型分為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ( 含股骨轉(zhuǎn)子下骨折 )。麻醉方式分為全麻、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯。手術(shù)方式分為空心釘、內(nèi)固定 ( 髓內(nèi)或髓外固定 )、關(guān)節(jié)置換 ( 股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換 )。

表1 一般人口學(xué)資料Tab.1 Patients' demographic data

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

本組均獲得隨訪，其中術(shù)后 30 天病死 9 例( 8.9% )，術(shù)后 6 個(gè)月病死 17 例 ( 16.8% )，術(shù)后 1 年病死 27 例 ( 26.7% )。住院期間并發(fā)癥主要有心功能不全 7 例 ( 6.9% )，心肌梗塞 7 例 ( 6.9% )，心律失常 5 例 ( 4.9% )，肺部感染 22 例 ( 21.8% )、譫妄18 例 ( 17.8% )、下肢深靜脈血栓形成 6 例 ( 5.9% )和肺栓塞 1 例 ( 0.9% )，共有 41 例發(fā)生 66 項(xiàng)并發(fā)癥。針對(duì)術(shù)后 1 年內(nèi)病死原因分析發(fā)現(xiàn)，肺部感染10 例 ( 9.9% )，營(yíng)養(yǎng)不良 9 例 ( 8.9% ) 是病死的主要原因，其次為心功能衰竭 3 例 ( 2.9% )、肺栓塞 3 例( 2.9% ) 和誤吸 1 例 ( 0.9% )。術(shù)后 1 年內(nèi)病死與存活患者一般資料比較顯示，病死患者和存活患者相比，男性比率較高 (χ2＝11.65，P＝0.001 )，傷前不能獨(dú)立行走的比率高 (χ2＝29.32，P＝0.000 )，傷前ADL 評(píng)分較低 (t＝5.922，P＝0.000 )，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2 )。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，帶入多因素 Logistic 回歸分析中作為自變量，術(shù)后 1 年病死作為因變量，進(jìn)行多因素回歸分析，最后得出術(shù)前行動(dòng)需要輔助裝置是術(shù)后1 年病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (OR＝3.001 ) ( 表 3 )。

表2 術(shù)后 1 年病死與存活患者的一般資料比較Tab.2 Comparison of demographic data between the survivor and non-survivor 1 year post-operation

討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，極高齡髖部骨折發(fā)病率逐年上升，此類患者不僅面臨各種內(nèi)科疾病的影響，還受衰老因素的影響，如何救治此類患者是臨床工作的難點(diǎn)[5]。術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，盡快恢復(fù)至傷前功能，但極高齡患者手術(shù)療效如何，尚沒(méi)有明確結(jié)論。

髖部骨折術(shù)后病死率高，據(jù)報(bào)道術(shù)后 30 天病死率約為 5%～10%[6]，術(shù)后 1 年病死率為 20%～30%[7]，高齡是病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。上世紀(jì)90 年代有學(xué)者報(bào)道 90 歲以上髖部骨折患者術(shù)后 1年病死率約為 40%～50%[9]，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后病死率略有下降[10]。本研究報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)這點(diǎn)，術(shù)后 30 天病死 9 例 ( 8.9% )，術(shù)后 6 個(gè)月病死 17 例 ( 16.8% )，術(shù)后 1 年病死 27 例( 26.7% )。針對(duì)術(shù)后 1 年病死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅性別、傷前活動(dòng)能力與術(shù)后 1 年病死密切相關(guān)，多因素 Logistic 回歸分析證實(shí)傷前行動(dòng)能力差是病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而年齡、合并癥、ASA 分級(jí)、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)機(jī)等因素不能影響術(shù)后病死率。年齡、合并癥、ASA 分級(jí)在其它一些文獻(xiàn)中已經(jīng)證實(shí)是病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,11]，研究結(jié)果與其它文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，這提示極高齡老年髖部骨折患者人群可能是一個(gè)特殊的群體，其病理機(jī)制和病情特征并不完全與普通的高齡老年髖部骨折患者人群一致[12-13]。文獻(xiàn)中報(bào)道老年髖部骨折平均年齡多為 70～80 歲。相對(duì)年輕患者更容易受合并癥、ASA 分級(jí)影響，而極高齡患者更容易受衰弱因素影響，其中行動(dòng)能力是評(píng)估衰弱的指標(biāo)之一。隨年齡增長(zhǎng)，衰弱在病死中逐漸發(fā)揮更重的作用，而其它因素的影響程度逐漸削弱。這一觀點(diǎn)也得到了其他一些學(xué)者的認(rèn)可[14]。

表3 術(shù)后 1 年病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析Tab.3 Independent predictors of 1-year mortality based on the results of univariate logistic regression analysis

髖部骨折后，臥床時(shí)間長(zhǎng)，咳嗽無(wú)力，排痰能力差，容易發(fā)生墜積性肺炎；此外，既往研究證實(shí)，老年患者免疫能力差，在創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激下，容易發(fā)生免疫紊亂，免疫抑制，更容易肺部感染[15]。根據(jù)王士雯院士的老年肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)[16]，老年患者肺部感染后，容易誘發(fā)其它臟器功能衰竭，是老年患者病死的主要原因，本研究也證實(shí)了這點(diǎn)，90 歲以上老年患者術(shù)后 1 年內(nèi)病死的首要原因是肺部感染。老年患者熱量及蛋白質(zhì)攝入不足，入院后大多有低蛋白血癥、貧血，創(chuàng)傷及手術(shù)后更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，可以影響各個(gè)器官的功能，營(yíng)養(yǎng)不良是老年患者病死的危險(xiǎn)因素，本研究也證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良是極高齡髖部骨折病死的重要原因。

總之，早期手術(shù)是極高齡髖部骨折的合理治療方案，傷前活動(dòng)能力差、男性性別是術(shù)后病死的高危因素，病死的主要原因是肺部感染和營(yíng)養(yǎng)不良，衰弱在其中發(fā)揮重要作用。針對(duì)高?；颊撸皶r(shí)作出合理評(píng)估，及早進(jìn)行干預(yù)是提高預(yù)后的方法。