頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動脈狹窄支架術(shù)后再狹窄的臨床研究

李春輝，朱驍，陳濤，程學(xué)榮，羅剛，喻堅柏，龔金兵

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

腦卒中發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重威脅人類健康。其中70%為缺血性卒中，頸動脈粥樣硬化性狹窄是其主要原因之一[1]。目前指南[2]推薦頸動脈血管重建，其手術(shù)方法為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）和頸動脈支架成形術(shù)（carotid artery stenting,CAS）。CAS近期療效較好，中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，中遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥為再狹窄[3]；CEA為治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但對CAS后發(fā)生再狹窄的效果及安全性尚不確定。筆者對近兩年收治的CAS后再狹窄行CEA患者進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2017年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院56例行CEA或CAS治療的頸動脈中重度狹窄患者。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①頸動脈粥樣硬化性狹窄；②癥狀性狹窄50%～99%；③無癥狀性狹窄70%～99%。其中，頸動脈中重度狹窄患者47例（對照組），CAS后再狹窄9例（治療組）。對照組：男性28例，女性19例；年齡49～80歲，平均67.8歲；合并高血壓32例，糖尿病14例，高脂血癥29例，抽煙17例；病程4 d～2.4年；臨床表現(xiàn)：腦缺血癥狀（頭暈、一過性黑蒙）26例，短暫性腦缺血（transient ischemic attack,TIA）反復(fù)發(fā)作 17 例，腦梗死病史 4 例，無癥狀6例。治療組：男性5例，女性4例；年齡52～79歲，平均68.3歲；合并高血壓8例，糖尿病4例，高脂血癥7例，既往抽煙5例，病程（按CAS治療后新發(fā)癥狀到就診時間）7 d～2.1年；臨床表現(xiàn)：腦缺血癥狀（頭暈、一過性黑蒙）5例，TIA反復(fù)發(fā)作3例，腦梗死病史1例。

所有患者3個月內(nèi)均無新發(fā)腦梗死。行術(shù)前常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌證，均行頸動脈彩超、頸部計算機斷層攝影血管造影術(shù)（CT angiography,CTA）或數(shù)字減影動脈造影術(shù)（digital subtraction angiography,DSA）及顱腦 CT 灌注成像（CT perfusion imaging,CTP）予以術(shù)前評估。結(jié)果提示顱外頸總及頸內(nèi)動脈斑塊形成并狹窄（見圖1）。顱外頸動脈狹窄程度參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實驗方法[4]：輕度狹窄≤30%，中度狹窄＞30%～70%，重度狹窄＞70%～99%，完全閉塞＞99%。治療組頸動脈狹窄64%～95%（75.91±3.56）%，對照組狹窄53%～96%（76.12±3.49）%。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

圖1 術(shù)前DSA及CTP檢查典型圖

1.2 CEA治療

所有患者圍手術(shù)期口服腸溶阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d；治療組術(shù)前1周停用氯吡格雷。均在復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行。取仰臥位，氣管插管全身麻醉，頸部呈左傾或右傾15°～20°。術(shù)中電生理監(jiān)測體感及運動誘發(fā)電位。沿胸鎖乳突肌前緣切口，剪開頸動脈鞘，顯露并向遠(yuǎn)端分離、游離出頸動脈分叉、頸外動脈和頸內(nèi)動脈。根據(jù)患者頸內(nèi)動脈狹窄段長短游離頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，至管壁柔軟處（正常血管壁）。靜脈全身肝素化，依次阻斷頸總、頸內(nèi)及頸外動脈。體感誘發(fā)電位波幅出現(xiàn)下降（＞50%），運動誘發(fā)電位波幅出現(xiàn)下降（＞50%）或消失，提升血壓至基礎(chǔ)血壓120%（高壓＜180 mmHg）；若仍無改善，應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流裝置。顯微鏡下縱行切開頸總、頸內(nèi)動脈，從頸總動脈開始斑塊與內(nèi)膜整塊剝脫。遠(yuǎn)端內(nèi)膜片7-0不可吸收縫線固定，肝素鹽水沖洗，6-0不可吸收縫線連續(xù)縫合間斷打結(jié)方法縫合動脈切口，排氣打結(jié)，徹底止血。行全腦血管造影，顯示血流通暢，留置引流管，縫合切口（見圖2）。術(shù)后生命體征監(jiān)測，常規(guī)給予20%甘露醇125 ml靜滴（共2次），控制血壓為術(shù)前基礎(chǔ)血壓或＜20%（高壓約120 mmHg）。術(shù)后次日開始給予雙抗、阿托伐他汀鈣治療3個月。3個月后停用氯吡格雷，繼續(xù)阿司匹林100 mg/d+阿托伐他汀鈣 20 mg/d。

圖2 手術(shù)步驟

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)切口及頸動脈切開長度、手術(shù)及頸動脈阻斷時間、術(shù)中轉(zhuǎn)流率及圍手術(shù)期并發(fā)癥。隨訪6個月，記錄兩組患者近中期癥狀緩解率及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

56例患者均成功施行手術(shù)，術(shù)后造影顯示頸動脈血流再通率100%。病理均提示血管內(nèi)粥樣硬化，無手術(shù)死亡病例。見圖3。

圖3 術(shù)后即刻造影結(jié)果

2.2 兩組患者手術(shù)切口、頸動脈切開長度、手術(shù)時間、頸動脈阻斷時間及轉(zhuǎn)流率比較

兩組患者手術(shù)切口和頸動脈切開長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間、頸動脈阻斷時間及術(shù)中轉(zhuǎn)流率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組發(fā)生腦卒中1例；觀察組發(fā)生神經(jīng)損傷3例，腦卒中2例，高灌注綜合征1例。兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.019，t=0.891）。見表2。

2.4 兩組患者近中期不良反應(yīng)發(fā)生率及有效率比較

兩組患者治療后較術(shù)前好轉(zhuǎn)，兩組患者近中期不良反應(yīng)發(fā)生率、有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.151和0.397，P=0.698和0.529）。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)切口、頸動脈切開長度、手術(shù)時間、頸動脈阻斷時間及轉(zhuǎn)流率比較

表2 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者近中期不良反應(yīng)發(fā)生率及有效率比較

3 討論

頸動脈狹窄導(dǎo)致缺血性腦卒中，嚴(yán)重威脅人們健康。歐美等發(fā)達(dá)國家治療頸動脈狹窄首選CEA[5]。CAS具有創(chuàng)傷小、痛苦小及恢復(fù)快等特點，國內(nèi)該術(shù)式近年發(fā)展迅速。但CAS主要的并發(fā)癥之一為血管再狹窄[3，6]，再狹窄后不適合再次CAS，行CEA風(fēng)險大。因此，筆者從圍術(shù)期并發(fā)癥及近中期效果分析CEA對CAS后再狹窄的效果及安全性。

頸動脈超聲狹窄＞50%者，行頭頸部CTA或DSA檢查，了解病變性質(zhì)。DSA檢查可動態(tài)評估對側(cè)頸動脈、椎動脈代償情況和顱內(nèi)Willis環(huán)的完整性等；CTP了解顱內(nèi)血流灌注情況。術(shù)前DSA顯示W(wǎng)illis環(huán)代償充分的患者，顱內(nèi)兩側(cè)灌注差別不大，對Willis環(huán)代償不良患者，CTP患側(cè)灌注不足，與文獻(xiàn)報道相符[7]。本研究9例轉(zhuǎn)流患者都存在Willis環(huán)代償不良及顱內(nèi)兩側(cè)CTP灌注差異。有學(xué)者報道[8]高分辨核磁檢查了解斑塊性質(zhì)，不穩(wěn)定斑塊更容易發(fā)生圍術(shù)期卒中。本研究中只有部分患者行高分辨核磁檢查，因此未將其納入。

良好的暴露是手術(shù)的關(guān)鍵。治療組切口長度較長，動脈切開盡量超過支架長度，顯微操作減少術(shù)中對血管壁的損傷。本研究無1例血管壁損傷。筆者認(rèn)為，治療組手術(shù)及血管阻斷時間較長與切口長度較長及剝離困難有關(guān)。術(shù)中電生理可判斷術(shù)中腦代謝腦電變化情況，通過升壓等方法改善術(shù)中缺血，減少轉(zhuǎn)流使用率及預(yù)防圍術(shù)期卒中發(fā)生率[9]。術(shù)后若患者出現(xiàn)意識和/或神經(jīng)功能障礙，需盡早明確病因?qū)ΠY治療。本研究共4例患者出現(xiàn)術(shù)后躁動，伴有肢體活動障礙，復(fù)查CT及核磁，1例過度灌注綜合征，1例少量出血（約10 ml），2例腦梗死，予以病因治療后好轉(zhuǎn)，遺留輕微肢體活動障礙。研究表明，過度灌注綜合征發(fā)生率約0.2%～18.9%[10]。當(dāng)其發(fā)展到過渡灌注腦出血階段，預(yù)后極差，病死率更是高達(dá)50%[11-12]。兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥結(jié)果示，CAS后再次CEA，雖切口長度增加、手術(shù)時間較對照組稍有延長，但并沒有增加圍術(shù)期的風(fēng)險及并發(fā)癥。

本研究兩組患者手術(shù)成功率達(dá)100%。術(shù)后緩解率達(dá)≥95.7%，近中期并發(fā)癥＜11.1%，與文獻(xiàn)報道[13]相符，證實CEA對預(yù)防頸動脈狹窄引起的腦卒中事件有益。

綜上所述，CAS后再狹窄患者行CEA并不增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥。充分的術(shù)前系統(tǒng)評估，術(shù)中嫻熟的顯微手術(shù)技巧、電生理監(jiān)測、合理的轉(zhuǎn)流及術(shù)后管理能有效降低手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)并發(fā)癥。但本研究也以下不足：隨訪時間較短；治療組樣本量較小。因此，以后需要開展大規(guī)模多中心性的臨床隨機對照研究來驗證本研究結(jié)果。