中老年人因超重和肥胖導致的自付醫(yī)療費用研究

中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系(410078)

閆曉芳 史靜琤△ 程文煒 劉曉芳

超重和肥胖是許多疾病的危險因素,已經成為影響全球民眾健康的主要問題之一[1],全球由肥胖導致的經濟負擔大約為2萬億美元,約占全球生產總值的2.80%[2]。我國歸因于超重和肥胖的醫(yī)療費用為243.50億元,約占我國總醫(yī)療費用的2.46%[3],中老年人肥胖者比正常體重者多14.20%的直接醫(yī)療費用[4]。

在我國,醫(yī)療費用包括三部分:(1)政府衛(wèi)生支出;(2)社會衛(wèi)生支出;(3)自付醫(yī)療費用[5]。其中,自付醫(yī)療費用是居民經濟負擔的重要組成部分。當自付費用或自付比例較高時,會給家庭帶來沉重的經濟負擔,甚至會導致災難性醫(yī)療支出(自付費用超過支付能力的40%)、貧困及醫(yī)療利用率的降低[6]。WHO建議自付比例控制在15%～20%比較合適[7],但是,2009年我國自付醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的39.43%,占居民可支配收入的4.75%,依然處于較高的水平[5]。

研究表明,肥胖是自付醫(yī)療費用的主要影響因素之一。在歐洲國家,50歲及以上人群中,肥胖者比正常體重者多8%的可能會有自付藥物費用產生[8]。1995/1996到1998/1999年,葡萄牙由超重和肥胖所導致自付醫(yī)療費用的歸因比例合計從3.8%上升到6.9%[9]。我國清華大學退休人員中超重者和肥胖者分別比正常體重者多13%和33%的自付醫(yī)療費用[10]。隨著超重和肥胖的患病率的逐年增長,這一比例可能呈上升趨勢。

目前,國外已有多篇關于超重和肥胖自付醫(yī)療費用的研究[8,9,11-12],而國內對肥胖和超重引起的費用研究主要集中在總的醫(yī)療費用[4,13],對自付費用的研究,大多集中在影響因素的分析[4,13]、不同特征(如年齡、性別、醫(yī)療保險)人群[15]的比較以及不同疾病之間[6,16]的比較,少見針對中老年人因超重和肥胖所導致的自付醫(yī)療費用進行研究。本研究通過2013年CHARLS數據庫相關信息,對中老年人因超重和肥胖所導致的自付醫(yī)療費用的歸因比例進行研究,可以為政府部門制定政策提供參考依據。

對象與方法

1.數據來源

數據來源于北京大學中國社會科學調查中心“中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China health and retirement longitudinal study,CHARLS)”2013 年數據。調查對象是中國45歲及以上居民及其配偶,覆蓋150個區(qū)縣和450個村級單位,具有全國代表性[17]。該項目參考了成熟的國際調查進行設計[18],嚴格按照多階段抽樣設計進行抽樣,并采用了先進的計算機輔助調查技術、GPS技術和現場督導等諸多質量控制方法來保證數據質量[19]。其數據質量很高,國際上利用該數據的研究文獻不斷增加[20]。《科學》雜志報道稱,在未來相當長的一段時間內,CHARLS將是中國人口老齡化研究數據的最權威來源[21]。

本文利用基本信息模塊中的年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等,健康狀況和功能模塊中的自評健康、吸煙、飲酒情況,醫(yī)療保健與保險模塊中的參保情況、過去一個月的門診自付醫(yī)療費用、過去一年的住院自付醫(yī)療費用和過去一個月的自我治療的自付醫(yī)療費用,體檢模塊中的身高和體重指標。

經數據核查和清理,刪除身高或體重缺失的調查對象5534人、年齡缺失或45歲以下的調查對象2059人、身高或體重為離群值(身高低于80cm或體重低于20kg)的調查對象15人,最終納入研究的受訪者為10908人。

2.變量的定義

根據《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》[22]:體重指數(BMI)<18.5kg/m2為體重過低,BMI 18.5～23.9kg/m2為正常體重,BMI 24～27.9kg/m2為超重,BMI≥28.0kg/m2為肥胖。

3.研究方法:

(1)計量經濟學方法

(2)統(tǒng)計學方法

EXPA和EXPNA可以通過二部模型[23]計算出:第一部為由logistic構建的是否有自付醫(yī)療花費的概率模型;第二部為經對數轉換的自付醫(yī)療費用的線性模型。根據第一部模型預測個人產生自付醫(yī)療花費的概率(PA)和假設此人沒有超重或肥胖時產生自付醫(yī)療花費的概率(PNA),根據第二部模型預測在這兩種情況下的自付醫(yī)療費用水平(UA,UAN)。EXPA=PA×UA,EXPNA=PNA×UAN。計算出個人超重或肥胖的歸因比例和總人群肥胖或超重的歸因比例。

采用Stata 13.1分析。所有的回歸控制自變量:性別、年齡、婚姻、學歷、身體活動、吸煙、飲酒、自評健康、醫(yī)療保險。

結 果

1.人口學特點

我國中老年人的超重率和肥胖率分別為31.51%和12.98%。超重者(59.81±8.81)歲和肥胖者(58.55±8.57)歲的人均年齡均低于正常體重者(61.88±9.47)歲。超重者(2613.60元/年)和肥胖者(2768.49元/年)的自付醫(yī)療費用均高于正常體重者(1804.45元/年)。無醫(yī)保者、有基本醫(yī)保者和有其他醫(yī)保者的自費醫(yī)療費用總體分布位置不全相同(H超重=11.897,P=0.003)。一般社會人口學信息詳見表1。

2.兩部模型法預測結果

表2顯示,與正常體重者相比,超重和肥胖者產生自付醫(yī)療費用的可能性分別高21.35%和49.43%。在超重和肥胖者中,尚不能認為參加基本醫(yī)保者比未參加基本醫(yī)保者產生額外自付醫(yī)療費用的可能性更大。

第二部模型將55.61%有自付醫(yī)療費用的居民納入研究人群(表3)。在產生醫(yī)療費用的人群中,超重者和肥胖者分別比正常體重者多10.34%和13.37%的自付醫(yī)療費用。在超重和肥胖者中,尚不能認為參加基本醫(yī)保者比未參加基本醫(yī)保者的醫(yī)療費用低。

表1 社會人口學特點

3.總人群肥胖或超重的歸因比例

2013年我國中老年人總的自付費用為2483.43萬元?？伤愕糜沙貙е碌目傋愿夺t(yī)療費用為152.14萬元,由肥胖導致的總自付醫(yī)療費用為128.68萬元,所以超重的歸因比例為6.13%,肥胖的歸因比例為5.18%。理論上,如果能夠預防超重和肥胖,那么中老年人將會節(jié)省11.31%的自付醫(yī)療費用。

討 論

CHARLS數據庫采用科學的抽樣方法和嚴格的質量控制,其訪問應答率和數據質量在世界同類項目中位居前列,數據在學術界得到了廣泛的應用和認可[24],能夠較好代表我國中老年人群[25]。文中的身高和體重是實際測量結果,避免了許多文獻中自報體重所造成的體重指數的低估[26]。

我國的超重和肥胖的患病率逐年增長[26],本研究中,中老年超重率和肥胖率分別為31.51%和12.98%,與我國大部分研究結果相近[26-27]。二部模型的結果顯示,與正常體重者相比,超重和肥胖者產生額外自付醫(yī)療費用的可能性分別為21.35%和49.43%;在已產生的醫(yī)療費用中,超重者和肥胖者分別比正常體重者高10.34%和13.37%。我國2013年由超重和肥胖所導致自付醫(yī)療費用的歸因比例合計為11.31%,說明超重和肥胖增加了我國中老年人的經濟負擔[3-4,10]。隨著中國老齡化進程的加速,歸因于超重和肥胖的疾病負擔將會進一步增加[28]。由于肥胖與疾病間的復雜關系,肥胖通過引起疾病進而導致的勞動能力降低及生命質量下降等間接經濟負擔以及肥胖本身對患者造成的間接經濟負擔難以計算[13],本次研究該部分沒有包含在內,因此本文對超重和肥胖的自付醫(yī)療費用評估是趨于保守的[4]。

表2 是否有自付醫(yī)療費用的logistic回歸模型

本研究結果顯示,基本醫(yī)療保險顯著增加了總人群產生自付醫(yī)療費用的概率，但是尚不能認為基本醫(yī)療保險顯著增加了超重和肥胖者產生自付醫(yī)療費用的概率;在產生自付醫(yī)療費用的人群中,基本醫(yī)療保險既沒有降低總人群的自付醫(yī)療費用,亦沒有減少超重和肥胖者的自付醫(yī)療費用。但已有研究表明,基本醫(yī)療保險可能刺激中老年人購買更多衛(wèi)生服務[29-30],可以增加中老年人的總醫(yī)療費用[4,29]?？赡苡捎诘赖嘛L險[31]、保險覆蓋面不全[32]或保障力度不夠等因素,導致有醫(yī)保者的實際自付費用并不比無醫(yī)保者低。超重和肥胖是多種慢性病的危險因素[9],而我國醫(yī)療保險制度中尚缺乏統(tǒng)一的針對于慢性病的特殊補償政策[33],且醫(yī)療保障補償水平不高,所以基本醫(yī)療保險并沒有減少超重和肥胖者的自付醫(yī)療費用。建議相關部門進一步加強對于中老年肥胖人群的醫(yī)療費用的補償,不斷完善醫(yī)保制度[30],減輕中老年肥胖人群的經濟負擔。

表3 自付醫(yī)療費用對數轉換的回歸模型