兒童ABO血型不合肝移植術(shù)后抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的診治經(jīng)驗分析

王凱，王政祿，孫超，高偉（天津市第一中心醫(yī)院器官移植科，天津市器官移植重點實驗室，天津市器官移植臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300192）

ABO血型不合肝移植雖然可明顯縮短受者等待時間，但術(shù)后膽道并發(fā)癥、排斥反應(yīng)的發(fā)生率較高，尤其是抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody mediated rejection，AMR），因此在臨床肝移植中采用較少。兒童肝移植由于受者免疫系統(tǒng)尚未健全，接受ABO血型不合肝移植可取得較好的預(yù)后［1］。本文總結(jié)1例ABO血型不合肝移植術(shù)后發(fā)生AMR兒童患者的臨床資料，探討兒童肝移植術(shù)后AMR的診斷和治療，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者基本情況：該患者為女性，2016年4月于天津市第一中心醫(yī)院行親體肝移植術(shù)，術(shù)前原發(fā)病為膽道閉鎖（biliary atresia，BA）、高膽紅素血癥，術(shù)時年齡為9個月。供者為其父親，移植物為供肝的左外葉。受者的血型為O型Rh陽性，其供者血型為A型Rh陽性，肝移植術(shù)前抗紅細(xì)胞抗體（ 抗A） 滴度為1：4，符合ABO血型不合肝移植標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方式采用背馱式肝移植。膽道重建采取Roux-en-Y膽腸吻合。術(shù)中輸血量為濃縮紅細(xì)胞4 U、冰凍血漿400 ml。

1.2 免疫抑制劑應(yīng)用方案：分別于術(shù)中及術(shù)后第4天給予巴利昔單抗10 mg，術(shù)中給予靜脈甲潑尼龍1次（10 mg/kg），此后每日遞減，直至1周后改為口服甲潑尼龍（4 mg/d）。采用他克莫司聯(lián)合甲潑尼龍的兩聯(lián)治療方案，他克莫司目標(biāo)濃度維持在6～8 ng/ml。

1.3 AMR的判斷標(biāo)準(zhǔn)：AMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：① 血清供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）陽性；② 肝穿刺組織出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)皮損傷及小血管周圍炎和/或組織中C4d陽性；③ 排除其他可引起類似損傷的原因。

1.4 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2018N102KY）。

2 結(jié) 果

患者肝移植術(shù)后早期肝功能恢復(fù)順利，術(shù)后10 d肝功能恢復(fù)正常。術(shù)后2周后出現(xiàn)肝功能異常，以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高為主，其余指標(biāo)正常。增加他克莫司用量后，濃度明顯升高，但肝功能異常繼續(xù)加重，除轉(zhuǎn)氨酶升高外，尚伴有堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin，TB）、直接膽紅素（direct bilirubin，DB）等異常升高，抗紅細(xì)胞抗體（抗A）為陰性。1周后行肝穿活檢，病理結(jié)果提示中度急性排斥反應(yīng)（Banff評分5分）、C4d染色陰性，給予靜脈甲潑尼龍沖擊治療3 d〔10 mg /（kg·d）〕，此后2 d逐步減量后改為口服甲潑尼龍。

但患者肝功能繼續(xù)惡化，遂于前次肝穿活檢1周后再次行肝穿刺活檢，病理結(jié)果提示輕度急性排斥反應(yīng)（Banff評分4分）、C4d染色陽性（圖1）。再次給予靜脈甲潑尼龍沖擊治療7 d〔5 mg /（kg·d）〕，此后改為口服甲潑尼龍8 mg/d。激素沖擊治療后，患者肝功能未進(jìn)一步惡化，仍維持原有異常狀態(tài)。同時采用Luminex技術(shù)行人類白細(xì)胞抗原 （human lymphocyte antigen，HLA）抗體檢測（LIFECODES LMX試劑盒及LIFECODES LSA Single Antigen試劑盒）。HLA抗體檢測結(jié)果顯示患者HLA-Ⅰ類抗體陰性，但多個HLA-Ⅱ類抗體強(qiáng)陽性，經(jīng)與供者HLA配型比對后發(fā)現(xiàn)存在DSA，為HLA-DQ抗體，平均熒光強(qiáng)度（mean fluorescence intensity，MFI）為 13 707。

圖1 肝移植術(shù)后肝活組織檢查病理（C4d免疫組化染色 低倍放大）

結(jié)合患者的肝功能變化、2次肝穿刺病理結(jié)果及HLA抗體檢測情況，患者確診為DSA導(dǎo)致的AMR。明確診斷后，即給予患者口服嗎替麥考酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）治療〔口服劑量為600 mg/（m2·次），每12 h 1次〕。先后行血漿置換3次（隔日1次），在血漿置換的次日應(yīng)用靜脈用人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）滴注（2.5 g/d）。上述治療結(jié)束后，患者于明確診斷后1周時接受利妥昔單抗治療1次〔375 mg /（m2·次）〕。經(jīng)治療，患者DSA的MFI持續(xù)下降（圖2），至治療4周后肝功能恢復(fù)至正常（圖3）。但患者隨后出現(xiàn)嚴(yán)重的肺感染表現(xiàn)，診斷為間質(zhì)性肺炎。經(jīng)長達(dá)1個月的抗感染治療后，患者肺感染痊愈，肝功能持續(xù)正常。至目前，隨訪2年余，肝功能正常，群反應(yīng)抗體為陰性，抗紅細(xì)胞抗體（抗A）為陰性。

圖2 AMR治療前后的DSA強(qiáng)度變化

圖3 AMR治療前后的肝功能變化

3 討 論

盡管ABO血型不合肝移植的移植物和受者存活率顯著降低，但由于等待移植群體增大與供肝短缺的矛盾日益突出，其已成為擴(kuò)大供體池的有效手段。一項來自英國的研究表明，對于1歲以內(nèi)的兒童受者而言，血型不合肝移植的效果與血型相合肝移植相當(dāng)［2］。我們總結(jié)本中心的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，只要術(shù)前受者體內(nèi)的抗紅細(xì)胞抗體維持在較低水平，低齡兒童患者接受血型不合肝移植是安全有效的。

肝臟作為免疫特惠器官，相比于其他器官，移植術(shù)后出現(xiàn)AMR的風(fēng)險較低，這主要是由于肝臟自身獨特的解剖與功能決定的，包括肝臟具有門靜脈和肝動脈的雙重血液供應(yīng)、大面積的竇狀與庫普弗（Kupffer）細(xì)胞可稀釋及清除免疫復(fù)合物、強(qiáng)大的再生能力等［3-4］。

盡管如此，AMR仍是肝移植術(shù)后較為常見的難治性并發(fā)癥之一。早期診斷是AMR治療的關(guān)鍵，延遲診斷將出現(xiàn)激素耐受、不可逆的移植物功能損害，甚至在后期引發(fā)細(xì)胞性排斥反應(yīng)。DSA絕大部分出現(xiàn)在肝移植術(shù)后的前幾周，在術(shù)后早期（＜90 d）肝功能衰竭的患者中約占1%，但在DSA陽性患者中早期肝功能衰竭的比例可達(dá)10%［5］。在一項隨訪10年的兒童肝移植的研究中，24例肝功能正常的受者中，33%的受者出現(xiàn)DSA陽性［6］。

肝移植術(shù)后出現(xiàn)DSA的危險因素很多，包括使用環(huán)孢素而非他克莫司、低免疫抑制水平、術(shù)前的終末期肝病評分（model for end-stage liver disease，MELD）＜15、低齡等［7］。兒童肝移植受者中發(fā)現(xiàn)，受者年齡小于3歲以及鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑濃度過低（他克莫司 ＜3 ng/ml或環(huán)孢素 ＜30 ng/ml）與DSA的發(fā)生明顯相關(guān)［8］。除此以外，還有研究認(rèn)為HLA-Ⅱ類抗體錯配及之前發(fā)生過細(xì)胞性排斥反應(yīng)也是產(chǎn)生DSA的危險因素［9］。但對于環(huán)孢素影響也有不同觀點。國內(nèi)寧禹等［10］報道了3例兒童親體肝移植術(shù)后成功撤除免疫抑制劑的病例，研究人員認(rèn)為術(shù)后全部應(yīng)用環(huán)孢素為該部分患者的共同特征之一，但缺乏病理學(xué)支持。

在兒童肝移植術(shù)后DSA導(dǎo)致的AMR中，有一個顯著特征就是抗體位點集中于HLA-Ⅱ類抗體，主要是DQ、DR位點，且其表達(dá)強(qiáng)度較高。Valenzuela等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，27例DSA陽性的兒童受者中，DSA主要針對HLA-Ⅱ類抗原（41% HLA-DR， 53% HLA-DQ），其中非耐受組患者DQ DSA的比例高達(dá)61%，高于穩(wěn)定組（占20%）與耐受組（占29%）（P＝0.021）。而在非耐受患者中，DQ DSA的MFI可達(dá)13 000以上［12］。

C4d染色陽性是急性AMR的常見特征。有研究指出，發(fā)生排斥后DSA可高達(dá)75%，排斥反應(yīng)患者中DSA與C4d同時陽性的比例達(dá)54%，這表明此前伴隨排斥反應(yīng)出現(xiàn)了尚未認(rèn)識到的體液變化［13］。但在肝移植中C4d并不是一個嚴(yán)格反映AMR的標(biāo)志物。Ali等［14］發(fā)現(xiàn)C4d染色陽性可出現(xiàn)在急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)（52%）、引起膽管消失的慢性排斥（50%）、原發(fā)病復(fù)發(fā)（48%）、保存損傷（18%）和肝壞死（54%）等不同的肝臟病變中。目前AMR的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點［5］：① 血清DSA陽性；② 肝穿組織出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)皮損傷及小血管周圍炎和/或組織中C4d陽性；③ 排除其他可引起類似損傷的原因。

提高對AMR的重視程度、密切監(jiān)測、維持免疫抑制劑濃度在正常濃度范圍，是預(yù)防AMR最有效的方法。最理想的就是所有受者移植前都檢測DSA，陽性受者術(shù)后1～2周再次檢測，判斷其狀態(tài)。AMR的治療主要是降低DSA活性、減少DSA產(chǎn)生，常用方法包括血漿置換、靜脈IVIG、單克隆抗體、蛋白酶抑制劑等。在不同治療方案中，血漿置換都是最常用的方法，可有效清除外周血中的DSA、降低其強(qiáng)度，同時對于伴有高膽紅素血癥的肝功能異?；颊撸€可有效改善肝臟功能。IVIG具有免疫調(diào)節(jié)特性，可中和抗體，抑制補(bǔ)體，競爭性抑制自身IgG，抑制某些涉及免疫反應(yīng)的細(xì)胞，阻斷γ-干擾素（γ-interferon，IFN-γ）信號，擴(kuò)增調(diào)節(jié)性細(xì)胞等［15］。嗎替麥考酚酸酯作為一種干擾細(xì)胞代謝的免疫抑制劑，可同時抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖以及T細(xì)胞間單磷酸鳥苷（guanosine monophosphate，GMP）的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而起到抑制AMR的作用［16］。作為抗CD20單克隆抗體，利妥昔單抗通過清除記憶性B細(xì)胞、減少漿細(xì)胞的生成，進(jìn)而減少DSA的產(chǎn)生，用于治療頑固性AMR以及預(yù)防DSA的產(chǎn)生，其作用明確［17］。而硼替唑米作為蛋白酶抑制劑的一線用藥，可明顯減少DSA的生成，有效控制AMR［18］。根據(jù)本例成功救治的經(jīng)驗，我們認(rèn)為早期診斷、加用嗎替麥考酚酸酯后交替給予血漿置換與IVIG可有效清除體內(nèi)DSA，減弱其作用，阻止排斥反應(yīng)進(jìn)展，而后應(yīng)用清除B細(xì)胞藥物，可徹底消除DSA、治愈AMR。

ABO血型不合肝移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險較高，尤其需要提高對AMR的重視，常規(guī)治療中維持免疫抑制劑濃度在較高水平。AMR一旦診斷，給予血漿置換、IVIG輸入及單克隆抗體等聯(lián)合治療方案，可以挽救移植物失功，使其恢復(fù)正常功能。