肝癌肝移植術(shù)后10年復(fù)發(fā)病例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

賀軼鋒，黃曉武，周儉，樊嘉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所，癌變與侵襲原理教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市器官移植研究所，上海 200032）

肝癌居全球腫瘤發(fā)病率第6位，致死率排名第4位［1］。肝移植在理論上徹底清除了腫瘤，消除了肝癌產(chǎn)生的肝病背景，隨著手術(shù)技術(shù)和免疫抑制藥物的發(fā)展，已成為肝癌治療的一個(gè)重要手段。肝癌肝移植患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移多在術(shù)后2年內(nèi)［2］，造成復(fù)發(fā)最主要原因是殘存的腫瘤細(xì)胞在移植前或者術(shù)中通過血液及淋巴液播散，停留在某一部位生長(zhǎng)增殖［3］，但移植術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的患者較為少見。本文通過分析復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所17年肝癌肝移植病例的隨訪情況，探討術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例資料：回顧性分析我所2001年4月—2018年9月共施行1 308例肝癌肝移植患者的臨床資料，其中2例患者在移植后10年出現(xiàn)肝外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶，患者均為男性。

1.2 方法：2例復(fù)發(fā)病例均予密切的實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)隨訪，同時(shí)給予手術(shù)、放療、化療、靶向治療、調(diào)整免疫抑制劑使用等綜合治療手段以獲得較理想的治療效果。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：B2018-321）。

2 結(jié) 果

病例1為65歲。2003年11月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科行肝右葉部分切除術(shù)，術(shù)中探查腫瘤1枚，位于Ⅴ、Ⅷ段之間，大小為1.8 cm×1.5 cm×1.0 cm，無(wú)包膜，界清。術(shù)后病理提示肝細(xì)胞癌，中等分化。術(shù)前甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢測(cè)值為64.1 ng/ml（正常范圍0 ～ 20 ng/ml），術(shù)后降至正常范圍內(nèi)。2004年1月由于AFP上升至12.8 ng/ml，行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）1次，術(shù)中膈頂見可疑染色，給予氟尿苷0.5 g、順鉑40 mg灌注，吡柔比星40 mg和超液化碘油5 ml栓塞，選擇性在肝動(dòng)脈內(nèi)注入明膠海綿栓塞。

2006年3月患者因肝癌復(fù)發(fā)行原位肝移植術(shù)，術(shù)中見重度肝硬化，硬化結(jié)節(jié)0.3 ～ 1 cm，腫瘤2枚，1枚位于Ⅴ、Ⅵ段交界，3 cm×2 cm×1 cm；另1枚位于Ⅴ段，內(nèi)有病灶壞死，由不典型增生結(jié)節(jié)癌變形成，1 cm×1 cm×1cm。病理為肝細(xì)胞肝癌（Edmondson-Steiner Ⅰ-Ⅱ級(jí)），周圍肝結(jié)節(jié)性硬化。術(shù)后患者未給予任何抗復(fù)發(fā)治療措施，口服他克莫司（Tacrolimus，F(xiàn)K506）抗排異，AFP由移植前22.5 ng/ml降 至 2.3 ng/ml。2016年7月患者隨訪發(fā)現(xiàn)AFP上升至19.7 ng/ml，2016年9月繼續(xù)升高至21.4 ng/ml，肝臟增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身PET-CT、胃鏡未見異常。2016年12月彩超肝內(nèi)未見占位，雙側(cè)睪丸未見異常。2017年1月患者因查FK506谷值血藥濃度6 ng/ml，自行將FK506 0.5 mg Bid改為每5 d減少0.5 mg，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升至300 U/L，入院給予保肝治療，同時(shí)調(diào)整抗排異藥物劑量。2017年2月患者肝功能好轉(zhuǎn)，ALT下降至101 U/L，但AFP繼續(xù)上升至151.0 ng/ml。上腹部增強(qiáng)CT顯示移植肝內(nèi)少許鈣化灶，右腎上極前方小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能大（圖1）。SPECT/CT顯像結(jié)合全身骨平面顯像示雙側(cè)髂骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，以左側(cè)髂骨顯著（圖2）。全身PET-CT考慮為左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移，右側(cè)髂骨、右腎上極前方轉(zhuǎn)移可能。2017年2月患者行左髂骨腫瘤局部刮除術(shù)+骨水泥填塞術(shù)，病理為肝細(xì)胞肝癌骨轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪AFP降至 66.0 ng/ml。2017年3月患者接受螺旋斷層放療（tomotherapy system，TOMO），靶區(qū)為雙側(cè)髂骨和右腎上極前方小結(jié)節(jié)，放射劑量30、42 Gy/10Fx +45 Gy/15Fx ，AFP由放療前109.6 ng/ml （2017年3月）下降至98.6 ng/ml（2017年4月）。 2017年4月接受SOX方案化療：奧沙利鉑 200 mg靜滴D1 +替吉奧口服60 mg Bid D1-14 ，同時(shí)將免疫抑制劑FK506更換為西羅莫司（血藥谷濃度維持在5.8 ～ 8.5 ng/ml），2017年7月AFP降至13.4 ng/ml， 2017年8月再次行SOX方案化療 （用藥同第1次），患者化療后出現(xiàn)Ⅲ級(jí)骨髓抑制現(xiàn)象，未能繼續(xù)接受化療和靶向治療，予密切隨訪。

圖1 2016年10月上腹部增強(qiáng)CT。B：2017年2月上腹部增強(qiáng)CT ：肝移植術(shù)后肝內(nèi)少許鈣化灶；右腎上極前方小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能大（紅圈所示）

圖2 2017年2月 SPECT/CT顯像結(jié)合全身骨平面顯像提示雙側(cè)髂骨可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，以左側(cè)髂骨顯著（黃色箭頭所示）

2017年11月患者隨訪腹腔和盆腔增強(qiáng)CT示肝內(nèi)少許鈣化灶，右腎上極前方小結(jié)節(jié)較前片減?。▓D3），雙側(cè)髂骨（左側(cè)為主）骨質(zhì)破壞區(qū)，考慮轉(zhuǎn)移，與前片相仿。SPECT/CT顯像結(jié)合全身骨平面顯像示左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移灶術(shù)后改變，與前片比較，提示腫瘤活性基本消失，其余全身骨骼未見明顯轉(zhuǎn)移征象。雖然在影像學(xué)上轉(zhuǎn)移腫瘤表現(xiàn)為“疾病穩(wěn)定”，但AFP仍上升至56.8 ng/ml。2018年2月全身PET/CT提示新增左側(cè)髖臼轉(zhuǎn)移灶。2018年2 ～3月對(duì)新發(fā)病灶再次予TOMO放療（期間AFP由141.8 ng/ml下降至101.4 ng/ml）。2018年4月患者AFP上升至218.3 ng/ml，因骨髓抑制現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，給予侖伐替尼靶向治療，AFP呈穩(wěn)步下降狀態(tài)，隨訪至2018年9月為34.9 ng/ml（病例1治療措施匯總以及肝移植腫瘤復(fù)發(fā)后AFP變化趨勢(shì)見圖4）。

圖3 A：2017年2月腹腔增強(qiáng)CT，紅圈示右腎上極前方轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；B：TOMO放療后，2017年11月腹腔增強(qiáng)CT示該結(jié)節(jié)較前減?。t圈所示）

圖4 病例1治療措施匯總以及肝移植腫瘤復(fù)發(fā)后AFP變化趨勢(shì)

病例2為65歲，1992年12月因肝細(xì)胞癌在本院行肝右葉部分切除，術(shù)中見Ⅴ段腫瘤1枚，大小3 cm×2 cm×2 cm，界清，無(wú)包膜，術(shù)前AFP 219.0 ng/ml，術(shù)后恢復(fù)正常。2002年因腫瘤復(fù)發(fā)行TACE治療2次。2004年10月AFP再次升高至99.9 ng/ml，在本院行原位肝移植。術(shù)中探查見腫瘤位于肝Ⅵ段，大小4.5 cm×4 cm×3.5 cm，入腫瘤區(qū)肝動(dòng)脈分支內(nèi)可見墨黑色栓狀物。術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性肝硬化伴匯管區(qū)膽小管明顯增生，重復(fù)取材未見腫瘤組織殘留。移植后AFP迅速下降至1.4 ng/ml，出院后未給予抗腫瘤復(fù)發(fā)治療。2014年12月患者復(fù)查AFP升高至30.6 ng/ml，全身PETCT等影像學(xué)檢查未見異常，予密切隨訪，直至2015年6月腹部增強(qiáng)CT提示肝右葉包膜處可疑占位，于 2015年7月手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)位于右側(cè)膈肌近腋后線處，大小約2 cm，界清，包膜完整，術(shù)后病理提示肝細(xì)胞癌，AFP由141.6 ng/ml迅速下降至正常?；颊咝g(shù)后拒絕使用化療和靶向治療，繼續(xù)口服FK506 0.5 mg Bid，隨訪至今AFP正常。

3 討 論

臨床資料顯示肝癌肝移植復(fù)發(fā)中位時(shí)間多為術(shù)后8～14個(gè)月，一般不超過2年［2］。本文報(bào)道的兩位患者在移植后10年出現(xiàn)了肝外轉(zhuǎn)移，但肝內(nèi)始終未見復(fù)發(fā)灶，國(guó)內(nèi)外罕見有類似文獻(xiàn)報(bào)道。第2例患者術(shù)后病理雖未檢出存活肝癌組織，但不排除病肝內(nèi)仍存在微小癌灶或者移植前已有肝外轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞在免疫抑制情況下長(zhǎng)時(shí)期休眠再?gòu)?fù)發(fā)，可能與微環(huán)境改變和機(jī)體的免疫監(jiān)測(cè)功能下降有關(guān)，值得深入研究。

肝癌肝移植術(shù)后如何降低復(fù)發(fā)一直是臨床關(guān)注的問題。首先是移植前對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查，目前受體選擇標(biāo)準(zhǔn)主要有米蘭標(biāo)準(zhǔn)［4］、加州大學(xué)舊金山分校標(biāo)準(zhǔn)［5］、up-to-7標(biāo)準(zhǔn)［6］、多倫多標(biāo)準(zhǔn)［7］以及國(guó)內(nèi)常用的上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)［8-9］、杭州標(biāo)準(zhǔn)［10］等。這些標(biāo)準(zhǔn)主要基于腫瘤大小、個(gè)數(shù)、有無(wú)血管侵犯，個(gè)別標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合AFP、穿刺活檢等腫瘤生物學(xué)特征進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。毋庸置疑當(dāng)選擇標(biāo)準(zhǔn)放得越寬，患者生存率會(huì)降低，受體、醫(yī)生、社會(huì)共同接受的生存率是何種水平，這涉及到有限的供肝資源如何被公平分配。Volk等［11］提出 5年生存率需達(dá)到61%才不至于影響良性肝病受體的公平利益，符合上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)的患者移植后5年生存率達(dá)到74.9%，因此該標(biāo)準(zhǔn)的提出是提高我國(guó)肝移植總體療效的有力支撐。復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所還與米蘭標(biāo)準(zhǔn)提出者M(jìn)azzaferro等［12］通過術(shù)前AFP和影像學(xué)獲得的腫瘤最大直徑、個(gè)數(shù)，計(jì)算出患者術(shù)后5年的預(yù)期生存概率，可在www.hcc-olt-metroticket.org網(wǎng)站中輸入上述參數(shù)后實(shí)時(shí)獲得。

本文報(bào)道的復(fù)發(fā)患者術(shù)前均符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)，移植后依然出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，說明腫瘤生物學(xué)特性復(fù)雜，需要更敏感的分子生物學(xué)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后。近年來(lái)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及高通量生物信息技術(shù)的迅速發(fā)展推動(dòng)肝癌肝移植研究不斷前進(jìn)，例如液體活組織檢查技術(shù)可以彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足，復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所通過分析183例肝癌肝移植患者術(shù)前外周血（7.5 ml）循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cells，CTC），發(fā)現(xiàn)CTC≥1是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素（CTC≥1與CTC陰性患者2年無(wú)瘤生存率分別是76.6%比83.6%，P＝0.02）。本所還采用表面加強(qiáng)激光解吸電離-飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)獲取肝癌受體術(shù)前血清的蛋白質(zhì)指紋圖譜，建立決策樹預(yù)測(cè)模型，靈敏度為80.0%，特異性為72.7%［13］。利用血漿循環(huán)DNA分子遺傳學(xué)異常預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的敏感度為78.1%，特異性為75.3%［14］。另外鈣蛋白酶小亞基 1［15］、X 連鎖凋亡抑制蛋白［16］、CpG 島甲基化表型［17］、循環(huán) DNA p53基因突變［18］、外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值［19］等均可準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。將這些分子指標(biāo)結(jié)合腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，將使受體的篩選更具科學(xué)性，也更符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的要求。

上述兩位患者堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，因此較早地發(fā)現(xiàn)了腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，治療效果較理想。復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所肝移植患者中65%以上是肝癌，對(duì)高?；颊吣壳靶g(shù)后使用的抗復(fù)發(fā)措施主要有：① 合理使用免疫抑制劑。平均1個(gè)月停止口服激素，在防止急性排斥反應(yīng)發(fā)生的前提下，對(duì)肝癌肝移植患者免疫抑制劑逐漸減量、低濃度維持［20］。② 使用新型免疫抑制劑。mTOR抑制劑西羅莫司除了有抗排異作用，還通過多種機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用［21-22］，西羅莫司與索拉非尼聯(lián)合應(yīng)用顯著抑制肝癌血管生成及細(xì)胞增殖［23-24］，多項(xiàng)研究結(jié)果也支持將其作為基礎(chǔ)免疫抑制劑用于肝癌肝移植的臨床實(shí)踐［25-27］。近期西羅莫司的衍生物——依維莫司已用于肝移植的臨床，并且依維莫司可能有更強(qiáng)的抗腫瘤效果［28］。③ 使用化療或者靶向治療。其目的在于清除肝外的微小轉(zhuǎn)移灶，延長(zhǎng)生存期并推遲腫瘤的復(fù)發(fā)時(shí)間［29］。由于缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，靶向治療和化療的應(yīng)用指征、持續(xù)時(shí)間尚需進(jìn)一步研究。高通量測(cè)序技術(shù)和來(lái)源于患者原代腫瘤組織的腫瘤移植模型可以篩選出敏感藥物達(dá)到精準(zhǔn)治療目的。

肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移53%在肝外，31%為肝內(nèi)外同時(shí)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)灶局限于肝內(nèi)的占16%。肝外轉(zhuǎn)移最多見是肺（43%）和骨（33%），多因素分析提示復(fù)發(fā)時(shí)間早、有骨轉(zhuǎn)移是影響復(fù)發(fā)后生存的獨(dú)立因素［2，30］。由于處于免疫抑制狀態(tài)，腫瘤復(fù)發(fā)后病情進(jìn)展迅速，但如果采取手術(shù)、TACE、射頻消融、放療、化療、靶向治療、中醫(yī)中藥等綜合治療手段，不僅可以提高患者生存質(zhì)量，還能夠延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間［30］。當(dāng)然針對(duì)復(fù)發(fā)的治療需考慮患者整體狀況，避免過度治療，至于免疫檢查點(diǎn)抑制劑、嵌合抗原受體T細(xì)胞等新技術(shù)能否應(yīng)用于肝癌肝移植領(lǐng)域，值得謹(jǐn)慎地探索和研究。