持續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療對(duì)燒傷并發(fā)膿毒癥患者肺臟及腎臟功能的影響

祁俊 吳楊煬

[摘要] 目的 探討持續(xù)性血液凈化（CRRT）聯(lián)合烏司他丁治療對(duì)燒傷并發(fā)膿毒癥患者肺臟及腎臟功能的影響。 方法 選擇2014年1月～2017年4月南通大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷科收治的30例燒傷并發(fā)膿毒癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，分別采用CRRT治療（對(duì)照組）和CRRT治療聯(lián)合烏司他丁治療（觀察組），每組各15例。治療期間兩組均使用心排量監(jiān)測（PICCO）監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)。在治療前及治療后第1、3、5、7天，分別同時(shí)監(jiān)測兩組患者的肺腎功能指標(biāo)并進(jìn)行相關(guān)性研究。 結(jié)果 觀察組治療后第1天即出現(xiàn)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）降低，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）顯著改善（P < 0.05）;對(duì)照組也有不同程度的改善，ITBVI及EVLWI第3天起下降，PaO2/FiO2治療后第3天起上升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者治療后血尿酸、肌酐均下降，24 h尿量均升高（P < 0.05）;觀察組治療后不同時(shí)間點(diǎn)患者血尿酸、肌酐低于對(duì)照組，24 h尿量高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 CRRT聯(lián)合烏司他丁能改變重癥膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況，顯著改善膿毒癥患者的肺、腎功能。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)性血液凈化;烏司他丁;燒傷;膿毒癥;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R457;R644? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（a）-0082-04

膿毒癥是因感染而誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，常合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）。其病理生理過程與發(fā)生發(fā)展極其復(fù)雜[1]，其中肺臟及腎臟是報(bào)道較多的累及器官。因燒傷引起的膿毒癥常伴有大量液體復(fù)蘇，機(jī)體液體負(fù)荷較重，常引起肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的產(chǎn)生，以往常用肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）、血?dú)夥治龅葋碛^察肺功能變化，近年來隨著心排量監(jiān)測（PICCO）等應(yīng)用對(duì)肺臟的監(jiān)測更為精確。腎臟是機(jī)體對(duì)有害物質(zhì)、代謝產(chǎn)物清除的器官，常因灌注壓不夠以及有害物質(zhì)在腎小管內(nèi)的沉積等造成腎功能持續(xù)下降，最終導(dǎo)致患者死亡。據(jù)報(bào)道重度燒傷并發(fā)膿毒癥患者應(yīng)用持續(xù)性血液凈化（CRRT）治療能改善預(yù)后[2]，但國內(nèi)應(yīng)用CRRT聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥的臨床效果鮮有報(bào)道。本研究通過觀察CRRT聯(lián)合烏司他丁在燒傷膿毒癥患者中的治療效果，研究兩者聯(lián)合治療時(shí)燒傷膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況及肝腎功能的改善情況，為臨床上治療膿毒癥提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）燒傷科2014年1月～2017年4月收治的燒傷并發(fā)膿毒血癥的30例患者。其中男20例，女10例;年齡18～70歲;入院時(shí)氣管切開18例，呼吸機(jī)治療15例，行焦痂切開減張術(shù)16例，延遲復(fù)蘇者10例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，燒傷面積>50%，深度燒傷面積>20%;②由燒傷科2位主治以上醫(yī)師，依據(jù)《中國嚴(yán)重膿毒癥性休克治療指南（2014）》中嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]篩選燒傷膿毒癥病例;③患者及家屬均簽署知情同意書與授權(quán)委托書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心、肺、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者，需進(jìn)行透析者;②患有惡性腫瘤等自身免疫性疾病、需長期服藥患者;③住院時(shí)間<3 d的膿毒癥患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組在治療早期予常規(guī)液體復(fù)蘇，手術(shù)切削痂，抗生素等應(yīng)用早期即開始CRRT治療。觀察組在應(yīng)用CRRT的基礎(chǔ)上給予烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：031609174，10萬U/支）連續(xù)10 d 以上，每次注射烏司他丁30萬U，3次/d。

1.3 CRRT操作方法

CRRT所用血液凈化器為德國金寶公司-Prismaflex，采用股靜脈留置導(dǎo)管（Arrow Cannon Ⅱ無菌血液透析導(dǎo)管）作為血管通路;治療采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式，控制連續(xù)超濾時(shí)間為 48 h，間隔時(shí)間為24～36 h;1周內(nèi)行2次血液凈化;血流量控制在100～180 mL/min;前后稀釋相結(jié)合的方式控制濾過分?jǐn)?shù);每組置換液的常規(guī)配制為3000 mL生理鹽水，1000 mL 5%葡萄糖液或1000 mL注射用水，250 mL 5%碳酸氫鈉（SB），2 mL 25%硫酸鎂，10 mL 10%葡萄糖酸鈣，10 mL 10%氯化鉀。

1.4 數(shù)據(jù)收集

兩組患者入組時(shí)收集一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分等，并在治療開始時(shí)及治療后第1、3、5、7天留取動(dòng)脈血檢查尿素氮、肌酐、24 h尿量及心臟排血指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）等血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

治療前，兩組患者SVRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與冶療前比較，觀察組治療后第1天即出現(xiàn)SVRI持續(xù)升高，對(duì)照組治療后第3天起出現(xiàn)SVRI持續(xù)升高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組肺功能比較

治療前，兩組患者CI、ITBVI及EVLWI、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組從治療后第1天開始，即出現(xiàn)ITBVI及EVLWI下降，對(duì)照組從治療后第3天起ITBVI及EVLWI下降，兩組與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;且治療后各時(shí)點(diǎn)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后兩組PaO2/FiO2均較治療前明顯升高，且治療后各時(shí)點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組腎功能比較

治療前兩組患者血尿酸、尿素氮、肌酐、24 h尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者血尿酸、肌酐較治療前明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組治療后尿素氮的組內(nèi)與組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后24 h尿量均較治療前上升，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組預(yù)后比較

兩組患者治療前APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)治療后兩組評(píng)分均逐漸下降，兩組治療后第5、7天時(shí)顯著低于同組治療前，且同時(shí)間點(diǎn)觀察組顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組30 d生存率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

膿毒癥是一種失代償性全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，常出現(xiàn)全身多個(gè)器官功能障礙，甚至衰竭[4-5]和死亡的發(fā)生[6]，而肺臟以及腎臟是較易受到損害的器官。CRRT能非特異性清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，減輕炎性反應(yīng)[7-8]。烏司他丁除了具有穩(wěn)定溶酶體膜和抑制心肌抑制因子產(chǎn)生等作用，最近也發(fā)現(xiàn)其在抗炎方面起了較強(qiáng)的作用[9-10]。因此本研究將此兩種治療方法聯(lián)合使用，加以對(duì)照，觀察其對(duì)肺腎功能方面的影響作用。

在嚴(yán)重?zé)齻摱景Y患者復(fù)蘇治療中，如何準(zhǔn)確評(píng)估前負(fù)荷是治療的重點(diǎn)[11]，傳統(tǒng)手段是采用CVP等來監(jiān)測容量的變化，這種用壓力來代替容積的方法，會(huì)受到多種因素的干擾。另外肺臟常常是患者容量負(fù)荷首先影響的器官[12-13]。PICCO對(duì)容量負(fù)荷以及血管阻力記錄更為精確。結(jié)果提示，兩組治療初期EVLWI都較前提高，這可能因治療初期為治療低血容量休克，進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇造成心肺前負(fù)荷過大，在隨后的治療下，兩組均可發(fā)現(xiàn)EVLWI較前下降，且觀察組下降更為明顯，這可能與烏司他丁減輕肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎性反應(yīng)，更好地改善微循環(huán)通透性有關(guān)。沈小鵬等[14]發(fā)現(xiàn)在35%總體表面積（TBSA）的貝格犬燙傷后使用烏司他丁可減少血容量的丟失，劉銳等[15]指出在中度燒傷復(fù)合傷大鼠中使用烏司他丁可降低肺組織的損傷評(píng)分并減少肺組織的含水量，由此推斷在膿毒癥的治療中CRRT與烏司他丁在肺功能的保護(hù)上起協(xié)調(diào)作用。Martin等[16]從EVLWI與氧合指數(shù)的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)EVLWI>15 mL/kg時(shí)，氧合指數(shù)與EVLWI存在負(fù)相關(guān)性（r = -0.58），提示此時(shí)需嚴(yán)格控制入量，在臨床上找到最佳心排時(shí)探索其最佳EVLWI的臨界點(diǎn)。

在膿毒癥治療中，尿量的減少常常與腎功能密切相關(guān)，CRRT作為持續(xù)性的血液凈化儀器，能顯著減輕炎性反應(yīng)[17-19]，主動(dòng)將機(jī)體內(nèi)有害物質(zhì)清除，兩組均發(fā)現(xiàn)尿酸及肌酐都較前下降。機(jī)體的代謝產(chǎn)物尿酸也可強(qiáng)烈地促進(jìn)細(xì)胞對(duì)炎性因子的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)[20]。尿素氮在組間無顯著變化，考慮可能與燒傷膿毒癥后的高分解代謝有關(guān)。經(jīng)治療后兩組24 h尿量有所上升且觀察組大于對(duì)照組。

綜上所述，隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”越來越多地應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，持續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療能更快地改善重癥燒傷并發(fā)癥膿毒癥患者的肝腎功能，對(duì)治療有指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2018-04-10? 本文編輯：金? ?虹）