三次換藥法在小兒頭面部燒傷中的臨床應用

黃良通+袁海源+梁達榮

【摘要】 目的 探討三次換藥法在小兒頭面部燒傷中的臨床應用。方法 93例伴頭面部燒傷患兒， 采用包扎療法， 簡稱“三次換藥法”， 并根據(jù)實際情況制定相應護理措施， 觀察效果。結果 93例患兒， 除1例因作氣管切開暴露面加深外， 余92例創(chuàng)面如期愈合， 優(yōu)良率為98.92%。結論 對小兒頭面部燒傷采用包扎療法， 具有以下特點：①阻隔細菌病毒入侵， 避免污染；②減少患兒不自覺的活動所致意外的擦傷；③包扎可以保證創(chuàng)面處于適當?shù)臏囟群蜐穸龋?加速傷口愈合。小兒頭面部燒傷創(chuàng)面采用此法可行有效。

【關鍵詞】 三次換藥法；小兒；頭面部；燒傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.010

【Abstract】 Objective To investigate clinical application of three-dressing change method in pediatric head and face burn. Methods A total of 93 children patients with head and face burn received bandaging therapy， as three-dressing change method， and they received condition corresponding nursing measure for effect observation. Results Among the 93 patients， there was 1 case with deepened trauma due to tracheotomy， the other 92 cases had standard wound healing time， with good rate as 98.92%. Conclusion Implement of bandaging therapy for pediatric head and face burn contains features as followed： ①blocking bacteria and virus， avoiding pollution； ②reducing scratch due to automatic movement； ③ensuring suitable wound temperature and humidity， accelerating healing speed. This method is effective and feasible for pediatric head and face burn.

【Key words】 Three-dressing change method； Pediatric； Head and face； Burn

在日常生活中， 小兒燒傷并不多見。小兒特別受到社會的關注， 關愛兒童成長， 不僅是父母迫切心愿， 也是國家人民的責任。對于小兒燒傷的治療已有眾多文獻的論述， 但是小兒頭面部燒傷治療的專題論述較少， 由于小兒頭面部燒傷的治療是患兒家長最關心的問題?？梢哉f， 在治療上頭面部燒傷較其他位置燒傷是一個重之又重的部位[1]。小兒頭面部燒傷的治療較成人有明顯的區(qū)別。本文收集2012年6月～

2015年6月本科收治燒傷出院患者共775例， 其中小兒燒傷233例， 伴頭面部燒傷患兒93例， 現(xiàn)將本科三次換藥法在小兒頭面部燒傷臨床應用作如下報告。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文收集2012年6月～2015年6月本科收治燒傷出院患者共775例， 其中小兒燒傷233例， 約占同期燒傷患者的30%， 伴頭面部燒傷患兒93例， 約占總燒傷部位的40%， 燒傷面積最大60%， 最小2%， 平均燒傷面積5%， 燒傷原因為熱液、火焰， 絕大部分屬開水、熱湯之類的燙傷。臨床研究資料， 所有病例傷前均為正常健康小兒， 而且是受傷當天急診入院。按年齡段分成三組：嬰幼兒組（0～2歲）65例， 占70%；學齡前組（3～5歲）17例， 占18%；學齡期組（6～12歲） 11例， 占12%。

1. 2 治療方法 患兒入院后， 先向家長了解燒傷原因， 檢查全身燒傷情況， 然后快速作出對病情的判斷。分燒傷大、小作不同的處理：大面積燒傷患兒， 首先建立靜脈通道， 保證呼吸道通暢， 病情穩(wěn)定的狀態(tài)下作簡單創(chuàng)面處理。頭面部創(chuàng)面清創(chuàng)時， 盡量保留水泡皮， 不要輕易撕脫， 已撕脫的腐敗表皮創(chuàng)面敷厚凡士林紗， 用紗塊覆蓋， 戴頭套網紗固定， 休克期過后， 即傷后3～5 d， 患兒在全身麻醉下行徹底的清創(chuàng)術， 將頭面部創(chuàng)面殘留零碎、游離的腐皮清除。注意：如果見腐皮不透紅的創(chuàng)面此表皮應繼續(xù)保留。創(chuàng)面分別先用0.1%聚維酮碘消毒， 然后用生理鹽水清洗， 外露創(chuàng)面敷“愛可欣”或“豬皮”， 用紗塊覆蓋， 戴頭套網紗固定， 1周后再作常規(guī)換藥。小面積燒傷患兒， 首先判斷是否伴有吸入性損傷， 排除這種情況后， 頭面部創(chuàng)面的首次處理同上。傷后3～5 d， 除學齡期組外， 嬰幼兒組和學齡前組均在靜脈麻醉下進行清創(chuàng)術， 創(chuàng)面處理同上。將患兒入院后這三次的創(chuàng)面處理， 簡稱為“三次換藥法”。

1. 3 療效評定標準 本科根據(jù)小兒頭面部燒傷創(chuàng)面愈合時間分優(yōu)、中、差三個等級來評估。這種等級的評定根據(jù)《燒傷治療學》相關診斷而來：優(yōu)：指傷后12 d內創(chuàng)面愈合， 可以預計創(chuàng)面愈合后， 一般不留疤；中：指傷后13～20 d創(chuàng)面愈合， 可以預測創(chuàng)面愈合后可能不留疤或僅留淺表瘢痕；差：指傷后21 d以上創(chuàng)面未愈合， 創(chuàng)面愈合后遺留明顯瘢痕。優(yōu)良率=（優(yōu)+中）/總例數(shù)×100%。

2 結果

93例患兒， 除1例小兒因頭面部燒傷休克期腫脹明顯， 伴呼吸功能障礙， 需作氣管插管（2 d后排除）外， 其余均未作氣管插管或氣管切開。治療后優(yōu)89例（95.70%）， 中3例（3.23%）， 差1例（1.08%）， 優(yōu)良率為98.92%。見表1。

3 討論

本組93例頭面部燒傷患兒， 根據(jù)本科研究， 頭面部燒傷的發(fā)生率最高為嬰幼兒組， 其次為學齡前組和學齡期組。致傷物質各組均以熱液燒傷為主， 如開水、熱湯、熱茶等之類物質， 致傷原因：①年齡段越小的燒傷是直接與家庭人員看管不到位有關， 如為小兒洗澡時用熱水不當， 熱物放置的位置不當?shù)?。②燙傷后缺乏自救知識， 主要表現(xiàn)年齡較大的兒童和一些成人[2]。這些原因的燒傷從另一個方面也反映出燒傷外科的科普知識在社會宣傳的力度不夠有關。

臨床上頭面部燒傷稱之為特殊部位燒傷， 為什么說它是特殊部位。作者認為基于三點：①在日常工作、學習、生活中此部位是外露讓人看， 讓人審美， 隨時影響著自己與別人的心靈；②從病情來看， 此部位是呼吸道的開口處， 一旦發(fā)生咽喉部水腫， 易招致呼吸道梗阻危及生命；③從創(chuàng)面修復來看， 此部位皮膚黏膜損傷后， 治療上有些困難， 臨床上頭面部燒傷愈合后遺留瘢痕的患者累見不鮮。如何為特殊部位得到更好的修復一直是?？漆t(yī)生關注的問題[3]。

在治療小兒頭面部燒傷的過程中， 重點是在保證患兒呼吸道通暢的情況下選用較好的方法， 使創(chuàng)面得到又快又好的恢復， 盡可能減少后期遺留瘢痕的后遺癥。小兒頭面部燒傷早期都有水腫表現(xiàn)， 頭面部腫脹， 眼瞼睜開困難， 盡管咽喉部水腫導致呼吸功能障礙的病例很少， 但是仍需引起重視， 本組1例燒傷小面積頭面部休克期有呼吸道梗阻表現(xiàn)， 經氣管插管2 d， 水腫消退， 拔除插管， 另1例是特大面積燒傷， 沒有特殊頭面部燒傷， 但由于全身腫脹明顯， 呼吸頻率明顯增快， >40次/min， 血氧飽和度偏低， 傷后數(shù)小時內做了氣管切開。對于氣管切開利弊同存。有利一面保證了呼吸道通暢， 便于救治， 必要時可以上呼吸機輔助呼吸， 減輕患兒呼吸功能；為休克期過后接著迎來的首次手術創(chuàng)造有利條件。弊的一面：增多了一次創(chuàng)傷；增加一個易感染的傷口， 易并發(fā)氣管炎、肺炎；增加護理工作量；患兒治愈后頸部遺留瘢痕， 給其成長過程中心理留下陰影[4， 5]。平衡其利弊， 作者認為， 對小兒氣管切開應持慎重態(tài)度， 原則上能不做氣管切開的就不做。只有在密切監(jiān)測病情時， 患兒出現(xiàn)煩躁， 血氧飽和度下降， 確診為氣道梗阻所致， 同時考慮， 如果作氣管插管不能在2～3 d拔管， 接著又需手術治療。這時才考慮作氣管切開。關于氣管切開的問題臨床上有些醫(yī)生總結出一句話“寧松勿緊”。也就是說， 為了避免喉頭繼發(fā)性水腫， 招致痰液誤吸， 窒息死亡的發(fā)生， 對頭面部燒傷患者認為有可能發(fā)生這種情況者， 入院后即作氣管切開。作者認為：如果僅僅是因為懼怕患兒喉頭水腫而誤吸導致窒息， 而隨意放松氣管切開術的指征， 顯然不妥[6]。

頭面部燒傷創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)的處理方法為暴露或半暴露， 原因是此部位不便于采用包扎療法， 可以說是一種無奈的選擇， 從臨床觀察， 創(chuàng)面處理選用包扎療法較暴露或半暴露療法更具優(yōu)越性。創(chuàng)面愈合的速度要比暴露或半暴露快， 同時將大大減少瘢痕的形成。其原因， 包扎療法：①阻隔外界細菌病毒入侵， 避免污物的污染。②減少患兒不自覺的活動所致意外的擦傷。③包扎可以保證創(chuàng)面處于適當?shù)臏囟群蜐穸龋?符合創(chuàng)面“濕潤療法”的理論。作者認為小兒頭面部燒傷創(chuàng)面采用包扎療法， 收到較理想的效果。本組93例患兒， 除1例小兒因頭面部燒傷休克期腫脹明顯， 伴呼吸功能障礙， 需作氣管插管（2 d后排除）外， 其余均未作氣管插管或氣管切開。治療后優(yōu)89例（95.70%）， 中3例（3.23%）， 差1例（1.07%）， 優(yōu)良率為98.92%。

采用包扎療法， 對于小兒頭面部燒傷創(chuàng)面有些難度， 尤其是小兒?？摁[， 越是小的小兒越不明事理， 換藥時頭面部老是轉動， 不易更換藥物， 不易固定敷料， 不配合給予包扎， 包扎后的敷料又容易松散。但是， 小兒也有其優(yōu)勢， 創(chuàng)面一旦保護得好， 無繼發(fā)損傷感染， 愈合速度較成人快。本科對小兒頭面部燒傷采用包扎療法， 其優(yōu)點：①采用無痛換藥， 減少患兒的恐懼心理；②換藥時醫(yī)護人員不受患兒哭鬧影響， 清創(chuàng)干凈， 敷料包扎固定牢固；③換藥次數(shù)少， 減少醫(yī)護人員的工作量；④有利于創(chuàng)面的自然修復。

根據(jù)臨床觀察， 小兒頭面部燒傷絕大多數(shù)病例都是Ⅱ度創(chuàng)面， 非常適合應用包扎療法。通過采用“三步換藥法”， 此法可行有效。對于過去沿用的暴露療法， 應當廢用。因為暴露療法， 容易使創(chuàng)面加深， 延遲創(chuàng)面愈合， 增加頭面部瘢痕形成的可能性。

參考文獻

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[收稿日期：2016-05-23]