案例教學法在疼痛?？谱o士培訓中的應用

葉容 李冬梅 張慶 賈乙

[摘要] 疼痛?？谱o士培訓的目標為具有自主分析解決臨床實際問題能力，并能勝任疼痛評估、疼痛管理與疼痛護理等多個環(huán)節(jié)的崗位勝任型的?？迫瞬?。不同于學歷教育，疼痛專科護士的培養(yǎng)更加重視課堂中理論內容的實踐轉化，要求在教學中更加注重理論與實踐的融合。為在有限的培訓時間內，實現多學科的疼痛相關知識與臨床實踐的融合，陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院作為重慶市疼痛?？谱o士培訓基地，在課堂中積極引入臨床中的代表性案例，采用案例教學法引導培訓學員在自主分析解決問題方面的能力。通過案例教學課，培訓學員對理論內容的掌握與運用能力得到大幅提高，達到了疼痛?？谱o士培訓的目標，取得了良好的教學效果。

[關鍵詞] 案例教學法;專科護理;在職教育;教學模式

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0061-04

隨著醫(yī)學?？苹陌l(fā)展及醫(yī)療水平的進步，護士在現代醫(yī)學中的角色逐漸由全科型向?？谱o士發(fā)展[1-3]。20世紀30年代，美國最早提出并實施?？谱o士制度，迅速提高了全美臨床護理、家庭護理、保健護理與護理科研等多領域水平[2，4]。隨后，其他歐美發(fā)達國家及日本、新加坡等相繼效仿，實施?？谱o士培訓與認證制度[4-5]。疼痛是指一種伴隨現存或潛在的組織損傷的，令人不快的感覺和情緒感受，是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五個基本體征[4，6]。護士作為醫(yī)患交流的一線，是患者疼痛管理中的主體與基石[4]。1998年日本護理協會率先開始了癌癥疼痛?？谱o士的培養(yǎng)[7]。隨后，歐美等發(fā)達國家均逐漸開展了疼痛?？谱o士的培養(yǎng)與認證[8]。研究表明，我國護理從事人員普遍缺乏疼痛管理相關知識與能力，基于疼痛專科護士的培訓以提高護理人員的疼痛管理能力十分必要[9]。然而我國對于疼痛專科護士的培訓與認證均處于起始與探索階段[10]。如何適應現代疼痛學的發(fā)展需求[11]，其培訓內容與方法仍面臨諸多有詩改進的方面。特別是較短的培訓時間內（約2個月），探索一條教學與實踐應用的有效紐帶對于培養(yǎng)崗位勝任型的疼痛?？谱o士隊伍則十分重要[12]。

案例教學法起源于美國哈佛商學院，其通過將典型案例整理歸納，精心設計問題，通過將學生代入虛構場景實現學生發(fā)現與解決實際問題的能力，是一種有效的知識與實踐結合的紐帶[12-15]。為探索案例教學法在疼痛?？谱o士培訓中的應用效果，作為重慶市首批疼痛專科護士培訓基地，我們自2016年開始在陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）新招收的學員中以癌痛患者的疼痛管理為中心，引入近年來本院疼痛管理中的典型病例，在病例分析、討論與總結等各環(huán)節(jié)中培養(yǎng)培訓學員的資料查閱、理論總結、問題分析、實踐應用及解決問題等多維度能力。本文將重點介紹案例教學法在疼痛專科護理培訓中的運用情況，為從事?？谱o理培訓的同仁作參考。

1 案例教學法的特點

1.1 學生是案例教學中的課堂主體

傳統的課堂教學，老師既是課堂的主導，也是課堂的主體。學生在課堂中的角色往往扮演為被動的聆聽者。這種填鴨式教學方法，往往導致學生知識接收被動，難以調動學生學習的主動性與興趣。相比之下，學生在案例教學法中的角色則不僅僅為聆聽者，更多的時候表現為一名探索者。在教員的引導下，學生才是案例教學課中的主體與推動者，將傳統教學中“以教員為中心”的教學方式轉化為了新型的“教員為主導，而學員為主體”的新型教學形式，更加強調師生之間的互動性及學生的主動探索[14，16]。

1.2 關注學生自主分析能力

傳統的課堂教學往往缺乏對學員自主分析問題的關注，學員接收的通常是固化的問題與解決策略，缺乏這些問題是如何分析得到，及解決策略的提出過程。然而，疼痛?？谱o士的培訓屬于注重于崗位勝任能力的在職教育范疇，更關注于如何分析得到問題，以及如何提出解決策略。相對于傳統教學，案例教學則為學員提供了一個課堂上分析解決問題的機會，將理論教學與實踐中的問題分析與解決有效地連接起來。通過課堂中對案例的還原，將病例中患者病歷過程、患者家屬情況等多維度的展現，為學員構建一個課堂中的虛構病房，基于學員自主的資料查詢與討論，讓學員身臨其境地自主分析判斷案例中的潛在問題[17]。這對于提高學生對理論知識的運用能力十分有幫助，同時也能更好地幫助學生理解理論知識與實踐中的差異。

1.3 關注學員綜合素質

對于疼痛?？谱o士而言，其處于醫(yī)患接觸的第一線，其溝通能力、思維邏輯能力與文檔處理能力都對最終疼痛評估與管理的質量直接相關。因此，培訓的關注點不僅局限于疼痛相關知識，在課程設置上我們也設計有論文書寫、PPT制作、教學能力、文獻檢索、溝通能力與人文關懷等課程。而學員在參與案例教學課的過程中，涉及到文獻查閱、資料整理、文檔處理、PPT制作、演講口才、邏輯能力等多方面能力，同時在理論知識上則匯集了疼痛學、診斷學、藥理學、護理學及人文關懷等多學科知識。學員們在案例教學自主查閱資料、分析解決問題的過程，既是對理論課中我們教授的綜合內容的展示，也是其本身綜合素質的培養(yǎng)，對于提高培訓學員的綜合素質具有十分重要的意義。

2 案例教學課在培訓中開展情況

2.1 我院疼痛?？谱o士培訓基本情況

2014年，我院成為重慶市首批疼痛?？谱o士培訓機構，目前已累計培訓學員65名，全部順利結業(yè)獲得重慶市疼痛?？谱o士資格認證。學員主要來源于重慶主城區(qū)及周邊區(qū)縣的各級醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院占比53.8%，二甲醫(yī)院占比46.2%。學員的學歷均為大專以上，其中本科28人，?？?7人。學員的工作科室主要分布于腫瘤科、中醫(yī)科、骨科、婦產科等科室。

2.2 案例準備與展示

帶教教員在學員疼痛相關知識與藥學理論課結束前1周，根據培訓學員的科室背景結合理論課內容與疼痛管理最新進展前沿遴選并撰寫3個合適的教學案例，并于案例教學課前3 d將病例內容提前發(fā)放給培訓學員，將學員分為3個案例組，每組設置組長1名，分別主修其中1個案例，其余2個病例作為選修病例，課后討論。在確定案例后，帶教教員把精選的案例通過紙質材料發(fā)放給學員，學員開始對案例中涉及內容進行文獻查閱、問題分析與解決策略。

在正式的案例教學中，教師把精選的案例通過紙質材料、多媒體課件等形式展示給學生，讓培訓學員帶著案例情景去探討問題，將理論課程中學習的疼痛知識、止痛藥的藥理學性質及學員護理知識融合貫通，并對即將開展的實踐課進行引導。此外，在案例教學實施前，帶教教員應根據案例中所涉及的疼痛相關內容及其他護理知識，設置能體現疼痛管理中重點與難點的啟發(fā)式問題，引導培訓學員在問題分析解決中合理運用疼痛管理知識，讓學員在討論與思考中深刻理解理論知識，自主探索案例中的問題并解決問題[17-18]。

2.3 案例討論與對策

討論與分析對策是案例教學法中的核心精華內容。展示案例后，我們將各案例組內部再次按3人為單位分為小組，要求各小組自行討論、分析與總結，結合課前資料，提出案例中疼痛管理是否成功，成功或失敗等原因及如何解決等問題，時間大約為30 min。在學員討論結束后，要求各小組選擇一名代表陳述與總結案例中存在的問題及解決辦法。在每個小組案例陳述后，全班其他學員可參與討論與辯論。帶教教員在此期間注意加強問題的引導與啟發(fā)，促進案例討論中學員之間的互相啟迪與思想碰撞。

2.4 案例總結與學員點評

在案例教學中，學生與教師分別作為課堂的主體與主導發(fā)揮相應作用。在培訓學員對案例中的疼痛管理進行分析討論后，帶教教員應及時根據學員討論情況，結合案例內容，對學員分析討論中的優(yōu)缺點進行點評。同時，認真分析案例中的疑難點，引導學員對案例中的內容有更深入的認識。另外，對于課前資料查詢、分析討論等中存在的具有普遍性的問題，帶教教員應及時指出，并協助培訓學員從多角度分析案例，提出多方案的解決策略。最后，帶教教員應在學生分析討論與教員觀點的基礎上，綜合整體出最佳的疼痛管理方案，幫助學生包容吸收相互間的不同意見，從而有效運用所學的培訓知識來解決案例中的問題，將培訓學員所學的疼痛相關理論知識與止痛藥的藥理學知識轉化為解決疼痛護理中實際問題的能力。

3 典型案例示例

3.1 案例摘要

患者女，47歲，因腹部脹痛，停止排便排氣于2014年8月入住我院，入院后診斷為直腸癌，給予手術。2015年3月出現左側頸部針刺樣疼痛，給予化療。2016年2月出現腰背部疼痛，直腸癌術后給予放療。入院診斷為直腸高分化腺癌術后放化療后，左側淋巴結轉移，食管旁淋巴結轉移，腹腔及腹膜后淋巴轉移性癌放療后，中度癌痛。2014年8月腹部脹痛，疼痛評分為2～3分，行直腸癌手術后，疼痛緩解明顯。2015年3月患者出現左側頸部針刺樣疼痛疼痛評分為5分，給予奧沙利鉑加5氟尿嘧啶注射液化療，并使用洛芬待因緩釋片2片口服，每12小時1次。進上述處理后患者靜息時疼痛評分為2～3分;活動時疼痛評分為3～4分。2016年2月患者再次出現左側頸部針刺樣疼痛，疼痛評分為5分，腰背部脹痛疼痛評分為6分;并且患者頸部淋巴結、食管旁淋巴結進一步轉移，包塊增大，食管狹窄。

3.2 課前預習

①直腸癌的概述;②疼痛的評估與藥物治療;③阿片類藥物滴定;④癌痛護理的新進展。

3.3 案例設計

越來越多循證證據證實癌癥患者生存期與癥狀控制相關，并且疼痛管理有助于提高患者的生活質量，疼痛管理是腫瘤治療中的重要組成部分。該案例針對1例肺癌骨轉移中度癌痛的患者的疼痛管理，讓學員掌握了疼痛評估及疼痛滴定的相關知識及方法;以及疼痛的綜合治療和隨訪的過程，掌握評估止痛效果的原則，藥物的不良反應;以及如何為患者提供延續(xù)性的護理。

4 案例教學法的應用效果

4.1 培訓學員在課堂中的主人翁意識增強

疼痛?？谱o士的培訓是以增強學員疼痛評估與管理等方面的崗位勝任能力為目標，需要培訓學員在較短的培訓時間內積極投入學習中。通過案例教學課的實施，我們迅速提升了學員對課程的認可與參與程度，學員對疼痛?？谱o士的培訓表現出更大的興趣與熱愛。首先，在主修案例的選擇上，我們賦予學員一定的自主選擇權利，有效觸發(fā)學生的積極性。在隨后的資料查詢階段，各組內學員積極配合、分工協助，獲得了大量有效的案例相關知識。因此，在案例教學課開展前，學員們即已經對案例中的病例情況、用藥情況及相關的理論知識有了充分的掌握，在分析討論階段中表現出充分的自信與良好的個人素質。學員們勇于發(fā)言，表達個人觀點時有理有據，討論氣氛濃厚，對前期疼痛理論知識的內容甚至包括更廣泛的人文社科內容有更深的認識。

4.2 自主分析與解決問題的能力增強

?？谱o士的培養(yǎng)作為在職教育的范疇，更關注于學員利用理論與實踐技能分析與解決臨床問題的能力。我院在疼痛?？谱o士的培訓中運用案例教學法進行講授后，培訓學員表現出更強的自主分析能力。其具體表現為兩個方面：首先，在案例教學課后的實踐課階段，培訓學員能夠在臨床帶教中自主分析，積極思考患者疼痛評估及用藥中的注意事項，發(fā)現患者疼痛管理中關鍵問題。并能運用所學知識指導患者正確用藥以及轉移注意力，改變體位，松弛肌肉，音樂療法等方法幫助患者緩解疼痛。受到了患者、患者家屬、醫(yī)生及帶教教員的一致好評。另一方面，在課程結束時學員所提交的綜述論文相較于以往傳統教學法的學生，學生在尋找疼痛管理相關的熱點問題、分析和解決問題方面體現出更強的能力。

此外，在培訓結束后調查問卷中，培訓學員反饋的信息中可以發(fā)現，學員們對于疼痛?？谱o士培訓的學習熱情大幅提升，教學質量滿意度高。學生普遍反映案例教學課的形式十分新穎，對課堂內容印象深刻。

4.3 實施案例教學法的注意事項

傳統教學方式，課堂主要受教員主導。而案例教學法中，學員為課堂的主體。因此，教員在實施案例教學法的時候，應注意引導學生，避免學生討論的問題過于分散。其次，相對傳統的課堂教學，案例教學法需要設置更多的課時以幫助學生充分討論，照顧到大部分學生的意見與問題。此外，案例的選擇對于案例教學課的質量十分重要。相較于傳統教學的備課，帶教教員需在課堂準備上付出更多的時間精力。在課程開始前大量查詢資料、收集臨床病例，依據培訓目標來設計案例，保證案例的新穎性、真實性與代表性。期間，除了考慮案例對學員的吸引力以外，還應關注案例本身的價值。這就要求帶教教員除了夯實的理論基礎外，還應在臨床疼痛管理方面具有深厚的知識積淀。此外，案例教學法對教員在課堂上的觀察能力、應變能力與語言表達提出了更高的需求，要求教員在課堂中不僅會講，還要會聽，在分析問題的同時，還需要及時跟蹤學員的發(fā)散思維，協助學員自主分析與解決問題。

5 小結

疼痛專科護士的培養(yǎng)是建立在學歷教學基礎上的?？坡殬I(yè)教育，其學科劃分更細、關注更加聚焦，但涉及知識內容與實踐能力則更加廣泛，要求學員在培訓后，掌握寬厚的疼痛?？评碚摷翱鐚W科的專業(yè)知識體系，并具備解決臨床實踐的能力及良好的職業(yè)精神，具備為患者提供高質量的疼痛管理服務的能力[19-20]。在過往的?？谱o士的培訓中，教學模式通常為理論課與實踐課。在理論課中，教員依賴于傳統教學法，通常講解式的灌輸知識，導致學生接受知識的形式單一，缺乏實踐能力的培養(yǎng)，并難以調動學生積極性。而實踐課中，培訓學員則主要進入臨床帶教階段，往往注重實踐技能的培訓，又缺乏將實踐與理論的充分聯系。通過案例教學課的加入，則能更加有效地作為紐帶將理論課與實踐課有效地融合，在啟發(fā)學生思維、增強學生分析問題能力與綜合素質的培養(yǎng)方面具有明顯的優(yōu)點，進而促進以崗位勝任能力為培養(yǎng)目標的疼痛?？谱o士的培養(yǎng)。

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（收稿日期：2018-07-02? 本文編輯：蘇? ?暢）