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    6例利什曼原蟲(chóng)感染所致噬血細(xì)胞綜合征的臨床特點(diǎn)

    2019-03-13 02:16:28黃敏君田小軍李小麗鄭曉燕
    傳染病信息 2019年1期
    關(guān)鍵詞:鞭毛原蟲(chóng)內(nèi)臟

    王 非,黃敏君,田小軍,李 威,李小麗,鄭曉燕,鄒 洋,王 磊

    噬血細(xì)胞綜合征也稱(chēng)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH),是由感染、惡性腫瘤、自身免疫病等引起的一種淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常激活、增殖,分泌大量炎癥細(xì)胞因子而導(dǎo)致的一組臨床綜合征[1]。文獻(xiàn)表明,由利什曼原蟲(chóng)感染引起并表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的報(bào)道較為罕見(jiàn),并且臨床誤診和漏診率較高[2]。因此,本研究對(duì)我院于2017年1月 2018年11月收治確診的6例表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者資料進(jìn)行系統(tǒng)分析,全面探討以噬血細(xì)胞綜合征為表現(xiàn)的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床特點(diǎn),以期為臨床醫(yī)師提供診治思路,提高救治率。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2017年1月 2018 年11月確診的內(nèi)臟利什曼病患者6例。

    1.2 儀器與試劑 利什曼原蟲(chóng)rk39抗體試劑盒購(gòu)于美國(guó)CorteZ公司,三恩氏培養(yǎng)基(NNN培養(yǎng)基)購(gòu)于賽業(yè)(廣州)生物科技有限公司。

    1.3 資料收集 收集患者的人口學(xué)資料(性別、年齡、籍貫等),入院期間實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(血常規(guī)、白蛋白、球蛋白、血清鐵蛋白、甘油三酯、纖維蛋白原、血清細(xì)胞因子等)及患者的發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)、流行病學(xué)史(白蛉叮咬史)、NK細(xì)胞活性、可溶性CD25表達(dá)水平、腹部B超、骨髓細(xì)胞學(xué)利杜體結(jié)果,利什曼原蟲(chóng)rk39抗體檢測(cè)結(jié)果以及使用NNN培養(yǎng)基進(jìn)行骨髓培養(yǎng)的結(jié)果等臨床資料。

    1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.4.1 內(nèi)臟利什曼病診斷 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及免疫學(xué)檢測(cè)和病原學(xué)檢查結(jié)果予以診斷,其中免疫學(xué)檢測(cè)使用rk39免疫膠體金法進(jìn)行檢測(cè);病原學(xué)檢查取骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺液涂片鏡檢出利什曼原蟲(chóng)的無(wú)鞭毛體(利杜體),或穿刺物培養(yǎng)出利什曼原蟲(chóng)的前鞭毛體[3]。

    1.4.2 噬血細(xì)胞綜合征診斷 根據(jù)HLH-2004方案[4],診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的1條則診斷成立:(1)分子生物學(xué)符合噬血細(xì)胞綜合征。(2)符合以下8條中的5條:①發(fā)熱;②脾腫大;③全血細(xì)胞減少累及≥2個(gè)細(xì)胞系,HGB<90 g/L,嬰兒(<4周)HGB<100 g/L,血小板<100×109/L,中性粒細(xì)胞< 1.0 ×109/L;④高甘油三酯血癥和(或)低纖維蛋白原血癥,甘油三酯 ≥3.0 mmol/L(或≥265 mg/L),纖維蛋白原≤1.5 g/L;⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)活檢吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象,無(wú)惡性疾病證據(jù);⑥NK細(xì)胞活性減低或缺乏;⑦血清鐵蛋白≥500 μg/L;⑧可溶性CD25(或者可溶性 IL-2 受體)≥2400 U/ml。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫(kù),將患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療和轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)和資料錄入,并用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行描述。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料 6例患者,男、女各3例,年齡23~49 歲,平均為30.3歲。患者分布在我國(guó)中部省份,其中山西3例,甘肅2例,陜西1例。6例患者家中或居住周?chē)叙B(yǎng)犬史,其中4例患者均有明確白蛉叮咬史。

    2.2 臨床表現(xiàn) 6例患者起始癥狀為持續(xù)性發(fā)熱,體溫均在38.5 ℃以上,最高可達(dá)41.5 ℃,平均為39.6 ℃。6例患者均有脾臟增厚(正常值男性≤4.0 cm,女性≤3.8 cm),厚度4.2~7.3 cm不等,平均厚度為5.5 cm;肝臟增大2例,右肝斜徑(正常值≤14.00 cm)分別為17.10 cm和15.20 cm,平均值為16.15 cm;4例患者伴有頸部、腋下及腹股溝等多發(fā)淋巴結(jié)腫大。見(jiàn)表1。

    2.3 血液細(xì)胞學(xué)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 與正常參考值相比較,6例患者白細(xì)胞[(3.5~9.5)×109/L]、血紅蛋白(135~155 g/L)、血小板[(125~350)×109/L]、血清白蛋白(40~55 g/L)及NK細(xì)胞活性(≥15.11%)的各項(xiàng)平均值均呈明顯下降趨勢(shì)。纖維蛋白原(1.7~4.0 g/L)平均值處于正常范圍。免疫球蛋白(20~40 g/L)、甘油三酯(0.57~1.70 mmol/L)、血清鐵蛋白(11~306 ng/ml)及可溶性CD25(<6400 pg/ml)表達(dá)水平的各項(xiàng)平均值均明顯升高。6例患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均可見(jiàn)吞噬細(xì)胞。所有患者腫瘤指標(biāo)、自身免疫病以及EB病毒感染檢測(cè)均呈陰性。具體指標(biāo)見(jiàn)表2。

    表1 6例表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestation of 6 patients with hemophagocytic syndrome due to Leishmania infection

    2.4 免疫學(xué)檢查 6例患者中有4例患者檢測(cè)外周血血清中的細(xì)胞因子,結(jié)果發(fā)現(xiàn)IL-1β、IL-6、IL-10、IL-18、IP-10、TNF-α 以及 IFN-γ均明顯升高,但I(xiàn)L-12p70表達(dá)未見(jiàn)明顯變化。具體數(shù)值見(jiàn)表3。

    2.5 病原學(xué)檢查 6例患者使用利什曼原蟲(chóng)rk39膠體金法檢測(cè)均為陽(yáng)性;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查后4例找到利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體;其余2例患者使用NNN培養(yǎng)基進(jìn)行利什曼原蟲(chóng)培養(yǎng),1周后取培養(yǎng)上清進(jìn)行涂片,經(jīng)吉姆薩染色檢查可見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體?;颊吖撬柰淌杉?xì)胞、利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體及培養(yǎng)結(jié)果見(jiàn)圖1。

    2.6 臨床治療及轉(zhuǎn)歸 6例患者起初均診斷為噬血細(xì)胞綜合征,接受多療程的甲潑尼龍、環(huán)孢素A及依托泊苷治療,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。所有患者從癥狀出現(xiàn)起始至明確診斷為內(nèi)臟利什曼病時(shí)間為24 d~10月,平均時(shí)間為3.3月。所有患者診斷為內(nèi)臟利什曼病后給予葡萄糖酸銻鈉殺蟲(chóng)治療,劑量為 600 mg,療程為6 d,肌肉注射,同時(shí)給予輸注白蛋白,利尿、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物對(duì)癥治療,感染嚴(yán)重患者須要間隔1個(gè)月重復(fù)治療1次?;颊吲R床治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀消失,腫大的肝脾縮小,外周血白細(xì)胞、血紅蛋白以及血小板明顯上升或接近正常,骨髓細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)利杜體,甘油三酯、血清鐵蛋白、可溶性CD25表達(dá)水平下降至正常,血清白蛋白及NK細(xì)胞活性恢復(fù)至正常范圍[3]。本組患者出院后進(jìn)行隨訪觀察,至今短者6個(gè)月、長(zhǎng)者12個(gè)月,臨床癥狀無(wú)復(fù)發(fā),均符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

    3 討 論

    內(nèi)臟利什曼病又稱(chēng)為黑熱病,是由親內(nèi)臟的利什曼原蟲(chóng)寄生于人體巨噬細(xì)胞內(nèi)所致,由雙翅目昆蟲(chóng)白蛉叮咬人體傳播。由于內(nèi)臟利什曼病主要表現(xiàn)的長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、三系下降、肝脾腫大等癥狀和體征并非具有臨床特異性,且很多醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不全面,故臨床易被誤診為血液系統(tǒng)疾病。

    表2 6例患者血液學(xué)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果Table 2 Results of hematology and bone marrow cytology in 6 patients

    表3 4例患者血清細(xì)胞因子分泌水平檢測(cè)結(jié)果(pg/ml)Table 3 Levels of cytokine secretion in 4 patients(pg/ml)

    圖1 患者骨髓中的吞噬細(xì)胞、無(wú)鞭毛體及培養(yǎng)基中的前鞭毛體A.患者骨髓片吞噬細(xì)胞;B.利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體;C.培養(yǎng)的前鞭毛體(吉姆薩染色,100×)Figure 1 Phagocytes and Leishmania amastigotes in bone marrow smears and promastigotes in culture medium

    噬血細(xì)胞綜合征是由淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞非惡性增生、過(guò)度激活導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴形成的一種免疫功能紊亂性疾病。臨床對(duì)不明原因持續(xù)1周以上的發(fā)熱,肝脾淋巴結(jié)腫大,肝功能異常并伴全血細(xì)胞減少者應(yīng)考慮本病的可能[5]。在感染性因素誘發(fā)的噬血細(xì)胞綜合征中,EB病毒感染最為常見(jiàn),但瘧原蟲(chóng)、巴貝西蟲(chóng)以及利什曼原蟲(chóng)等原蟲(chóng)以及布魯桿菌感染也可引起該病,目前臨床均為散發(fā)個(gè)案報(bào)道,成組總結(jié)性報(bào)道十分罕見(jiàn)[2,6]。因此,本研究報(bào)告6例表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者,對(duì)該病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié),以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)知及診治水平。

    本組患者均以發(fā)熱、三系下降伴有脾腫大為特點(diǎn),部分患者因伴有肝臟腫大就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液內(nèi)科,骨髓中均可見(jiàn)吞噬細(xì)胞,進(jìn)一步檢查見(jiàn)甘油三酯、血清鐵蛋白、可溶性CD25表達(dá)水平升高、血清白蛋白及NK細(xì)胞活性明顯下降,按照HLH-2004 方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床較易初步診斷為噬血細(xì)胞綜合征。本組患者檢查未見(jiàn)腫瘤、自身免疫病以及EB病毒感染等誘發(fā)噬血細(xì)胞綜合征的常見(jiàn)因素,但所有患者均來(lái)自利什曼病的散發(fā)地域,家中或居住周?chē)叙B(yǎng)犬史,其中有4例患者有明確白蛉叮咬史,表明利什曼原蟲(chóng)感染可能是誘發(fā)本組患者出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征的重要因素。有文獻(xiàn)表明,兒童內(nèi)臟利什曼病患者若未經(jīng)及時(shí)診治有41%的患者會(huì)出現(xiàn)噬血細(xì)胞綜合征的表現(xiàn)[7]。另外歐洲的一項(xiàng)研究表明,成人噬血細(xì)胞綜合征患者中約有0.77%患者的誘發(fā)因素是利什曼原蟲(chóng)的感染[8],因此這也說(shuō)明應(yīng)當(dāng)將利什曼原蟲(chóng)感染作為噬血細(xì)胞綜合征誘發(fā)因素進(jìn)行臨床篩查,特別是對(duì)于來(lái)自?xún)?nèi)臟利什曼病散發(fā)區(qū)域的患者具有十分必要的意義。

    有研究表明,免疫球蛋白增高是區(qū)別于是否是利什曼原蟲(chóng)感染引起噬血細(xì)胞綜合征的一個(gè)特征性表現(xiàn)[8]。對(duì)于其他包括腫瘤、自身免疫病及除利什曼原蟲(chóng)感染外的因素引起的噬血細(xì)胞綜合征研究表明較少出現(xiàn)免疫球蛋白的增高[8]。本研究中6名患者血清白蛋白降低,且免疫球蛋白均明顯升高,檢查結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]??赡艿脑蛟谟诶猜x(chóng)感染后,機(jī)體NK細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞過(guò)度活化,引起大量巨噬細(xì)胞吞噬利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體。由于寄生蟲(chóng)感染表現(xiàn)為T(mén)h1/Th2混合免疫應(yīng)答,在這一過(guò)程中大量B細(xì)胞分化發(fā)育為漿細(xì)胞,產(chǎn)生大量免疫球蛋白。此外,在噬血細(xì)胞綜合征患者中,活化的巨噬細(xì)胞在 IFN-γ的刺激下可分泌IL-1、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18及TNF-α等細(xì)胞因子,形成高細(xì)胞因子血癥,形成細(xì)胞因子風(fēng)暴,引起過(guò)度活化的巨噬細(xì)胞功能失控,在骨髓及其他器官中致其吞噬紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板及細(xì)胞碎片等噬血現(xiàn)象[9]。這一特點(diǎn)在本組部分患者檢測(cè)的細(xì)胞因子結(jié)果中得到印證,但與其他因素引起的噬血細(xì)胞綜合征有所不同的是本組患者IL-12的表達(dá)水平未見(jiàn)升高,其功能可能由具有協(xié)同作用的IL-18 替代[10],形成的原因尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道,但這一特點(diǎn)可能也是鑒別是否由于利什曼原蟲(chóng)感染引起噬血細(xì)胞綜合征的指標(biāo)之一。

    在骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺物涂片上查見(jiàn)利什曼原蟲(chóng)無(wú)鞭毛體,或?qū)⒋┐涛镒⑷隢NN培養(yǎng)基內(nèi)培養(yǎng)出利什曼原蟲(chóng)前鞭毛體仍然是確診內(nèi)臟利什曼病的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本組患者中有4例患者在骨髓中可見(jiàn)利杜體,2例患者經(jīng)培養(yǎng)可見(jiàn)前鞭毛體,提示本組患者確因利什曼原蟲(chóng)感染引起噬血細(xì)胞綜合征。由于rK39膠體金法篩查利什曼原蟲(chóng)感染具有較高的特異度和靈敏度,且操作簡(jiǎn)便、快速,本組患者檢查均呈陽(yáng)性反應(yīng),提示本方法可以作為有流行病學(xué)史的噬血細(xì)胞綜合征患者誘發(fā)因素的篩查方法之一[12]。

    值得注意的是,由于本組病例數(shù)較少,使用表現(xiàn)為噬血細(xì)胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可能會(huì)產(chǎn)生偏倚,因此須要收集更多患者信息進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。綜上所述,利用多種方法了解利什曼原蟲(chóng)感染引起噬血細(xì)胞綜合征的特點(diǎn),注重分析不同因素造成噬血細(xì)胞綜合征的差異性,可進(jìn)一步豐富臨床醫(yī)師的診治經(jīng)驗(yàn)。

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