原發(fā)性肝癌免疫治療的現(xiàn)狀及未來

劉 淦，孫 杰，張 婷，盧姍姍，向 姣，曾 珍，陸蔭英，白文林

原發(fā)性肝癌是中國第三位致死性腫瘤，其中85%～90%以上是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）[1]。根據(jù)巴塞羅那臨床分期系統(tǒng)（Barcelona clinic liver cancer,BCLC）的定義，進展期/晚期HCC指失去手術切除可能，并出現(xiàn)門靜脈侵襲，肝外轉移的惡性原發(fā)性HCC。晚期HCC通常缺少手術指征，除少數(shù)給予局部治療降低腫瘤負荷，提高生存質量的姑息治療外，主要采用系統(tǒng)性治療。晚期HCC治療方法包括輔助化療、靶向治療、免疫治療等[2]。近兩年，隨著相關臨床試驗的開展，腫瘤免疫治療因其突出的有效性和安全性，在中晚期HCC的治療中受到越來越廣泛的關注。本綜述將著重介紹免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint blockage,ICB）、腫瘤免疫疫苗、溶瘤病毒、溶瘤細菌、免疫細胞治療及聯(lián)合治療等方法在HCC治療中的應用及未來。

1 腫瘤免疫治療及HCC的免疫特征

腫瘤免疫是一個復雜的過程，主要包括以下7個環(huán)節(jié)：①腫瘤抗原釋放；②腫瘤抗原提呈；③啟動和激活免疫細胞；④T細胞向腫瘤組織遷移；⑤腫瘤組織T細胞浸潤；⑥T細胞識別腫瘤細胞；⑦清除腫瘤細胞等。在正常狀況下，免疫系統(tǒng)可以識別并清除腫瘤微環(huán)境中的腫瘤細胞。病理狀態(tài)下，隨著腫瘤進展，腫瘤細胞可通過各種方式抑制人體免疫系統(tǒng)，使其不能正常殺傷腫瘤細胞，出現(xiàn)免疫逃逸。腫瘤免疫治療就是通過重新激活人體免疫系統(tǒng)，恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，依靠機體自身免疫機能控制、清除腫瘤細胞和腫瘤組織的一種治療方法[3]。腫瘤免疫治療可以分為主動免疫治療、被動免疫治療兩類（如圖1所示）。主動免疫治療是通過作用于機體免疫系統(tǒng)，改善免疫功能來達到殺傷腫瘤的效果；被動（獲得性）免疫治療則是通過直接作用于腫瘤細胞本身來殺傷腫瘤細胞。

肝臟是人體重要的免疫器官，肝內富含巨噬細胞（Kuffer細胞）及各類天然免疫細胞，如NK細胞和NKT細胞等，在人體正常免疫功能的維持過程中發(fā)揮重要作用。HCC是一種炎性腫瘤，往往有高密度的T細胞浸潤，表現(xiàn)出以下免疫特征：①腫瘤相關抗原提呈、處理障礙；②調節(jié)性T細胞（regulatory cells,Tregs）負向調控CD8+T細胞活性，降低CD4+/ CD8+T細胞比值；③CD4+T細胞輔助功能降低；④程序性細胞死亡蛋白-1（programmed death-1,PD-1）/程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1,PD-L1）通路激活抑制免疫功能；⑤NK細胞數(shù)量減少及功能降低。以上各種免疫抑制特征也為HCC的免疫治療指明了方向。

圖1 腫瘤免疫治療策略Figure 1 Strategy for tumor immunological therapy

2 免疫檢查點抑制劑

ICB是近些年發(fā)展最迅速的免疫治療手段之一，其主要通過恢復機體受抑制的免疫功能，達到殺傷腫瘤的作用。T細胞在機體抗腫瘤過程中發(fā)揮重要作用，突變的腫瘤細胞被免疫系統(tǒng)識別后即被清除；而表面高表達PD-L1的腫瘤細胞可以通過結合T細胞表面的PD-1，使機體誤將腫瘤細胞認為是自體細胞，從而抑制免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的殺傷作用。PD-1被稱為免疫檢查點，與PD-L1結合的免疫抑制信號也被形象地稱為 別殺我 信號。而ICB通過小分子/單克隆抗體等阻斷腫瘤細胞表面異常高表達的PD-L1與免疫細胞表面PD-1的結合，使腫瘤浸潤淋巴細胞得以恢復殺傷活力，達到殺傷腫瘤細胞的目的。

現(xiàn)階段的ICB主要以PD-1/PD-L1和CTLA-4作為治療靶點。在晚期HCC治療中，ICB如Nivolumab（Opdivo）、Pembrolizumab（Keytruda）、Camrelizumab（SHR-1210）等均具有相當療效，下面將著重介紹這3項 II期臨床試驗。

CheckMate-040納入262例晚期HCC患者（肝功能Child-Pugh評級為A～B7），48例入組Nivolumab劑量爬坡試驗，其中12例出現(xiàn)3級及以上不良反應，包括AST、ALT、淀粉酶升高等，但總體安全且可耐受，最終確定治療劑量為3 mg/kg。剩余的214例HCC患者入組Nivolumab劑量擴大試驗，根據(jù)是否對Sorafenib耐藥、是否有病毒感染分成4組：未接受Sorafenib治療且無病毒感染組、Sorafenib耐藥且無病毒感染組、Sorafenib耐藥且HBV感染組與Sorafenib耐藥且HCV感染組等。HBV攜帶者接受抗病毒治療，同時每2周接受3 mg/kg的Nivolumab治療。結果發(fā)現(xiàn)采用Nivolumab的晚期HCC患者的中位無疾病進展期（median progression-free survival,mPFS）為4.0（2.9～5.4）個月，中位生存期（median overall survival,mOS）尚未達到研究終點，客觀緩解率（objective response rate,ORR）達到20%，疾病控制率（disease control rate,DCR）更是達到64%，其中22.0%的患者腫瘤負荷下降超過30%；51.4%的患者因為疾病進展在后期中斷治療，低于SHARP研究中76%的Sorafenib治療中斷比例，提示Nivolumab較Sorafenib具有更好的療效，更低的不良反應率[4]。2017年9月23日，美國FDA批準Nivolumab作為二線用藥，用于Sorafenib治療失敗的HCC患者，標志著HCC治療正式進入免疫時代。

Keynote-224是一項非隨機多中心開放標簽的II期臨床試驗，共納入104例Sorafenib治療失敗的晚期HCC患者，均具有良好的肝功能：Child-Pugh A級。入組患者每3周靜脈注射200 mg Pembrolizumab，療程約2年或直至疾病進展，以此評估Pembrolizumab的療效。結果表明Pembrolizumab治療后患者的mPFS為4.9（3.4～7.2）個月，mOS為12.9（9.7～15.5）個月；同時ORR達到17%， DCR達到62%[病情穩(wěn)定（stable diseases,SD）患者占46%]；其中15%的患者出現(xiàn)3級及以上不良反應，包括AST、ALT升高，腹瀉等，但總體安全且可耐受[5]。鑒于Pembrolizumab在治療HCC中的有效性與安全性，美國FDA于2018年11月9日加速批準Pembrolizumab作為二線用藥，用于Sorafenib治療失敗的HCC患者。

此外，秦叔逵團隊領銜的國產PD-1單抗Camrelizumab（SHR-1210）在晚期HCC治療中取得重要突破。該項研究納入了217例晚期HCC患者，受試者入組時病情較其他PD-1藥物臨床試驗患者更為嚴重：更多BCLC分期為C期的患者（占94.9%），更高的HBV感染率（占83.9%），更多肝外轉移（占81.6%），更高的AFP（AFP≥400 ng/ml者占51.2%）等。經SHR-1210治療后，患者總的ORR達到了13.8%，而6個月的OS為74.7%，與Nivolumab、Pembrolizumab等療效相當，且不良反應可耐受[6]。上述提示其具有成為晚期HCC患者二線治療用藥的潛力。

ICB治療晚期HCC患者的ORR雖然有所突破，但仍有較大的提升空間?，F(xiàn)階段并非每個晚期HCC患者均能從ICB治療中獲益，因此，開發(fā)預測ICB療效的方法，評估患者是否適合進行ICB治療顯得非常重要。研究指出對比治療前后關鍵基因變化可以為ICB的療效和腫瘤預后預測提供指導和借鑒；治療后腫瘤組織原位PD-L1表達的下降，能夠反映在ctDNA中，即腫瘤原位組織和ctDNA中PD-L1的表達具有相同的變化趨勢，因而ctDNA中PD-L1的含量變化可以作為腫瘤免疫治療反應、mPFS、mOS等的準確預測因素[7-8]。Xu等[9]最新研究則指出，檢測循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cells,CTC）中PD-L1表達水平可以預測免疫抑制劑PD-1療效：CTC中高表達PD-L1（＞20%的閾值）的患者，ORR達到47.8%[23例中有11例部分緩解（partial response,PR）]，CTC中PD-L1表達低于20%患者的ORR為0（12例患者無一腫瘤明顯縮?。４送?，檢測腫瘤組織中腫瘤突變負荷（tumor mutation burden,TMB），即檢測每百萬堿基中體細胞基因編碼錯誤、堿基替換、基因插入或缺失錯誤的總數(shù)，同樣可以預測PD-1療效。一項通過檢測100 000例患者腫瘤組織的315個基因評估TMB的研究發(fā)現(xiàn)，與全基因、全外顯子檢測相比，該檢測準確率高達95%以上，提示315個基因組合即能較全面的評估TMB；同時該研究還發(fā)現(xiàn)，在這167種不同腫瘤患者中，TMB高的患者可以從免疫療法中受益[10]。再者，檢測血液中衍生的中性粒細胞值（derived neutrophil lymphocyte,dNLR），即中性粒細胞與其他白細胞的比值，以及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）同樣可以用來預測治療預后。如根據(jù)dNLR是否＞3、LDH是否超過正常值，將晚期非小細胞肺癌患者分成三類：低危（2個都不超標）、中危（有1個指標超標）、高危（2個都超標），三類患者的mOS分別為16.5個月、10.0個月和4.8個月[11]。

綜上，現(xiàn)階段ICB治療晚期HCC患者的ORR約為20%，展現(xiàn)出可喜的療效。隨著更多ICB III期臨床試驗的推進（表1），其ORR有望進一步突破。同時，開發(fā)更加靈敏、高效的預測手段，有助于ICB治療更準確地惠及潛在的晚期HCC患者，讓適合ICB療法的患者從中獲益。這將重新定義免疫治療在HCC治療中的地位，并有望開創(chuàng)HCC免疫治療新局面。

3 溶瘤病毒及溶瘤細菌

近幾年，隨著合成生物學的快速發(fā)展，應用Pexa-Vec溶瘤病毒治療HCC患者的臨床試驗受到廣泛關注。Pexa-Vec能夠靶向腫瘤細胞，除能直接裂解細胞外，還可表達免疫刺激細胞因子如粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子，激活腫瘤特異性免疫應答；此外，還可感染血管相關內皮細胞使腫瘤微血管萎縮，通過多種途徑共同殺傷腫瘤細胞。一項Pexa-Vec聯(lián)合Sorafenib治療晚期HCC患者的II期臨床試驗結果表明，聯(lián)合治療能夠減緩HCC進展速度，延長晚期HCC患者的生存期，該項目的III期臨床試驗正在進行中[12-14]。此外，攜帶有基因開關的第三代智能溶瘤病毒SynOV，可以利用基因開關進行可預測性地編程，控制溶瘤病毒靶向腫瘤。其模塊化的設計理念，可實現(xiàn)產品的快速迭代，并具有很強的移植性，可以快速研發(fā)針對不同實體瘤的疫苗[15]。目前，清華大學謝震團隊開發(fā)的溶瘤病毒帶有多個基因開關，可以定量殺傷腫瘤，其在HCC臨床前試驗中已取得可喜的成果[16]，將在不久的將來開展相關臨床試驗。

表1 ICB治療晚期HCC患者的期臨床研究Table 1 Phase clinical trials of ICB for advanced HCC

表1 ICB治療晚期HCC患者的期臨床研究Table 1 Phase clinical trials of ICB for advanced HCC

研究藥物 研究名稱 開始時間(年) 入組患者 入組數(shù)(例)Nivolumab CheckMate 459 2015 進展期肝癌一線治療 729 Nivolumab CheckMate 9DX 2018 肝切除或消融后高復發(fā)風險的患者 530 Piembrolizumab Keynote 240 2016 系統(tǒng)治療失敗的肝細胞癌患者 408 Piembrolizumab Keynote 394 2017 亞洲經治晚期肝細胞癌患者 330 Durvalumab and Tremelimumab HIMALAYA 2017 不可切除肝細胞癌患者一線治療 1200 Atezolizumab IMbrave150 2018 不可切除或轉移性肝細胞癌患者一線治療 480 BGB-037 百濟神州 2018 不可切除或轉移性肝細胞癌患者一線、二線治療 600

除了溶瘤病毒，溶瘤細菌在腫瘤治療中也初顯成效。甲硫氨酸是細胞存活所必需的氨基酸，其缺失會導致細胞死亡。廣州工業(yè)大學郭子健團隊利用基因工程手段構建的減毒沙門菌具有極強的腫瘤靶向性，同時攜帶特異性消耗氨基酸的酶。臨床前試驗證實將該菌經靜脈輸入機體后，其能夠特異性靶向腫瘤細胞，通過消耗腫瘤細胞的甲硫氨酸，破壞腫瘤內部微環(huán)境殺傷腫瘤；此外，破碎的腫瘤細胞則可釋放相關腫瘤抗原引發(fā)腫瘤局部免疫反應，同時釋放的溶瘤細菌可殺傷殘存的腫瘤細胞。而機體免疫系統(tǒng)對該種溶瘤沙門菌具有很強的殺傷作用，能夠保證其安全性。該團隊進行的溶瘤細菌治療晚期HCC患者的I期臨床試驗也證實該療法的初步療效及安全性，后續(xù)擴大樣本的臨床試驗正在進行中[17]。

溶瘤病毒和溶瘤細菌作為兩種新型的腫瘤免疫治療方法，盡管仍處于臨床研究早期階段，但其展現(xiàn)的巨大腫瘤殺傷潛力：特異性殺傷腫瘤細胞的同時激活機體腫瘤免疫的雙重功效，使其一直以來都備受關注。

4 腫瘤免疫疫苗

腫瘤免疫疫苗療法是將腫瘤細胞、腫瘤相關蛋白或多肽、腫瘤抗原的表達基因等導入患者體內，增強免疫原性，激活患者自身的免疫系統(tǒng)，誘導機體細胞免疫和體液免疫應答，從而達到控制或清除腫瘤的方法。一系列臨床試驗結果揭示了腫瘤免疫疫苗在HCC治療中的安全性和有效性。①蒙古國開展的HCC疫苗Hepcortespenlisimut-L（Hepko-V5）II期臨床試驗，對入組的75例晚期HCC患者（均具有不同程度肝硬化，Child Pugh A～C級，其中Child-Pugh C級患者占33.4%）進行了為期2個月的疫苗治療，隨訪12個月后發(fā)現(xiàn)66.7%的患者腫瘤縮小，并伴隨AFP水平下降（從治療前的245.2 IU/ml下降到治療后的102.3 IU/ml），且沒有明顯的不良反應；此外，接受疫苗治療的75例患者12個月的OS達90.7%（僅有7例死亡），遠高于SHARP試驗中接受Sorafenib治療的中晚期HCC患者12個月的OS（約20.0%）[18]，提示其安全可靠、對于HCC有良好的療效。②Yutani等[19]進行的一項針對個性化多肽疫苗的Ⅱ期臨床試驗，入組26例抵抗局部治療的HCC患者，30例抵抗局部治療和系統(tǒng)治療的HCC患者（28例BCLC分期為C期），通過比對HCC患者基因突變譜，從已有的31個肽段中選擇合適的肽段制備疫苗后進行個性化輸注治療。經過兩輪輸注后發(fā)現(xiàn)，HCC患者細胞毒性T細胞、IgG活性顯著提高，且無明顯不良反應；抵抗局部治療和系統(tǒng)治療的患者的mOS為8.6（5.9～12.2）個月，而抵抗局部治療的HCC患者mOS為18.7（12.2～22.5）個月，優(yōu)于SHARP試驗中接受Sorafenib治療的患者（mOS為10.7個月）[20]。由此提示個體化疫苗具有治療HCC的潛力。③針對MRP3位點肽疫苗的I期臨床安全性試驗納入12例接受過肝動脈灌注化療且Child-Pugh A～B7的中晚期HCC患者，給予MRP3肽疫苗治療后，1例患者反應良好，9例SD，2例疾病進展（progressive disease,PD），mOS為14.0個月[21]，提示MRP3衍生肽具有改善晚期HCC患者生存狀態(tài)的潛在作用。④以DC-GPC3疫苗作為輔助治療方案的I期試驗入組了12例Child-Pugh A級的HCC患者（其中中晚期HCC有4例），接種疫苗后有9例在24個月內腫瘤未復發(fā)；IIa期試驗中發(fā)現(xiàn)該療法不良反應輕，未出現(xiàn)ALT、AST等升高的肝損傷表型，且mPFS為36.6個月，顯著優(yōu)于對照組的11.8個月，危險率（hazard rate,HR）為0.41（0.18～0.95）[22]，提示免疫疫苗具有很好的輔助治療作用。

5 免疫細胞治療

早期的免疫細胞治療主要以細胞因子誘導的殺傷（cytokine-induced killer,CIK）細胞、NK細胞、樹突狀細胞刺激的CIK細胞等非特異性細胞治療為主，這類細胞特異性較差，在臨床應用中受限，其發(fā)展長期處于停滯狀態(tài)。近幾年，隨著嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-Cell,CAR-T）、T細胞受體修飾的T細胞（T cell receptor modified T cell,TCR-T）等特異性細胞過繼治療的開發(fā)，免疫細胞治療又因其出眾的特異性，重新成為腫瘤免疫治療的主流。CAR-T和TCR-T治療無疑是現(xiàn)階段最受關注的兩種免疫細胞療法。CAR-T治療首先從人體中分離正常免疫細胞，再利用合成生物學手段改造T 細胞，使其表面表達針對特定腫瘤抗原的嵌合型抗原受體，然后將改造的T細胞回輸?shù)襟w內，經嵌合抗原受體識別腫瘤配體從而殺傷腫瘤細胞。而TCR-T治療則是對T細胞受體進行修飾，增加其與腫瘤抗原的親和力從而增強其殺傷腫瘤細胞的作用。CAR-T克服了TCR-T需要主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex,MHC）及共刺激信號的局限性；而TCR-T不僅能識別細胞表面蛋白抗原，同時還能識別MHC呈遞的細胞內蛋白，兩種療法在腫瘤治療中各具特色[23]。

2017年，首個治療難治性急性淋巴細胞白血病的CAR-T產品Kymriah獲批。同時針對實體瘤的CAR-T產品也于2017 2018年陸續(xù)進入臨床試驗階段，國內針對HCC的CAR-T治療更是蓬勃發(fā)展。在HCC晚期治療中，科濟生物公司靶向HCC中GPC3靶點的CAR-T Ib/II期臨床試驗展現(xiàn)出了初步療效和良好的安全性[24]。此外，由中國人民解放軍總院第五醫(yī)學中心肝臟腫瘤診療與研究中心團隊牽頭的I期臨床試驗 瘤內注射CAR-T細胞治療晚期肝臟腫瘤的臨床應用 現(xiàn)已入組4例晚期HCC患者。經基因檢測發(fā)現(xiàn)這4例患者肝腫瘤組織GPC3顯著高表達，符合靶向GPC3的CAR-T治療的入組要求?？紤]到靜脈注射后到達腫瘤的有效藥物劑量較低，該研究采取瘤內注射的方法，即在腫瘤正面、縱切面、橫切面分別選擇1、3、2個進針點給藥，前后進行2次CAR-T瘤內注射。隨訪發(fā)現(xiàn)1例PR，2例SD，1例PD；PD患者治療后生存期為6個月，而其余3例目前存活時間均超過12個月，初步提示瘤內注射CAR-T對治療晚期HCC具有潛力[15]。

CAR-T治療靶點的選擇與其療效密切相關。治療血液性腫瘤的CAR-T產品因靶向CD19這個高特異性的靶點而取得顯著的治療效果，現(xiàn)階段進入晚期HCC臨床試驗的CAR-T治療主要靶向GPC3、MUC1、AFP等，已表現(xiàn)出一定臨床療效，未來應努力尋找特異性更好、療效更佳的靶點[25]。隨著相關臨床試驗逐步開展，相信CAR-T、TCR-T在HCC治療領域的進展會為晚期HCC患者帶來福音。

6 聯(lián)合治療

考慮到晚期HCC單一療法有限的ORR，晚期HCC聯(lián)合治療逐漸成為新的選擇（圖2）。涉及到免疫治療的常見免疫-腫瘤（immuno-oncology,I-O）聯(lián)合治療策略主要有兩種：①兩種免疫抑制劑聯(lián)用如Durvalumab（PD-L1抑制劑）聯(lián)合Tremelimumab（CTLA-4抑制劑）；②免疫治療聯(lián)合靶向藥、化療藥，如Atezolizumab（PD-1抑制劑）聯(lián)合Bevacizumab（抗VEGF血管生成藥）等。

6.1 兩種免疫抑制劑的聯(lián)合治療 Nivolumab和Lpilimumab聯(lián)合治療晚期黑色素瘤的III期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，隨訪36個月后聯(lián)合用藥組的受試者存活人數(shù)超過50%，而單藥Nivolumab組mOS為37.6個月，HR為0.55，Lpilimumab組mOS為19.9個月，HR為0.65。聯(lián)合用藥組的ORR為58%，遠高于Lpilimumab組和Nivolumab組（分別為19%，44%），提示聯(lián)用能有效提高晚期黑色素瘤患者的生存質量[26]。PD-1/PD-L1、CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療在晚期黑色素瘤中的成功應用，也推動了在HCC中聯(lián)合應用的臨床試驗。Durvalumab（PD-L1抑制劑）聯(lián)合Tremelimumab（CTLA-4抑制劑）治療晚期HCC患者的I期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組ORR為25%，較單藥ORR的17%提升顯著，初步提示兩藥聯(lián)用在晚期HCC患者治療中有良好的應用前景[27]。

圖2 晚期HCC聯(lián)合用藥的理想未來Figure 2 Future of combination therapy for advanced HCC

6.2 免疫治療聯(lián)合抗血管生成藥 血管正常化能夠重塑腫瘤微環(huán)境，使機體從免疫抑制狀態(tài)向免疫促進狀態(tài)轉換，進而提升免疫治療的作用。Bevacizumab（抗VEGF血管生成藥）聯(lián)合Atezolizumab（PD-1抑制劑）的Ib臨床試驗發(fā)現(xiàn)，73例晚期HCC受試者中有1例完全緩解，22例PR，ORR達到32%；此外33例SD，DCR達到77%，mPFS為14.9個月，而mOS未達到[28]。一項納入26例晚期HCC受試者的Ib臨床試驗，采用Lenvatinib與Pembrolizumab聯(lián)合治療后，患者的ORR為26.9%[29]。此外，Xu等[9]進行的SHR-1210（PD-1抑制劑）聯(lián)合Apatinib（VEGFR2抑制劑）的I期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，16例接受聯(lián)合用藥的晚期HCC患者中，8名PR，ORR達到50%，且未發(fā)生不可耐受的不良反應。綜上，三項聯(lián)合治療的階段性成果均提示免疫治療聯(lián)合抗血管生成藥具有抵抗腫瘤形成的作用，這也是治療腫瘤的一個重要研究方向。

7 免疫治療未來研發(fā)方向及展望

晚期HCC的治療從化療、靶向治療、免疫治療，逐步走向了聯(lián)合治療。現(xiàn)階段已開展的針對晚期HCC的臨床試驗結果顯示，ICB治療的ORR為20%[4]，新一代靶向藥Lenvatinib的ORR為24%[30]，而在聯(lián)合多種治療后，ORR有望進一步提升。同時現(xiàn)階段的研究數(shù)據(jù)提示免疫治療對肝臟的損傷較傳統(tǒng)靶向治療等顯著減小，安全且可耐受（表2）。晚期HCC治療表現(xiàn)出更好的療效，更少的不良反應，也讓人們對HCC免疫治療充滿期待。未來可從三個方向入手讓更多晚期HCC患者從治療中獲益：①探索免疫治療新靶點/新通路；②建立 HCC分子譜與特定治療預后間的相關關系 數(shù)據(jù)庫，通過大數(shù)據(jù)積累，結合多維度、多平臺來實現(xiàn)HCC的精準治療；③重新定義免疫治療在HCC治療中的位置，將免疫治療藥物作為HCC治療的一線用藥。

表2 免疫治療產生的肝損傷等不良反應的統(tǒng)計Table 2 Statistics on adverse reactions such as liver damage caused by immunotherapy

7.1 探索免疫治療新靶點/通路 細胞表面有許多別吃我 信號（抑制免疫細胞殺傷腫瘤細胞），除PD-1/PD-L1、CTLA-4外，還有許多未知的免疫檢查點，尋找并揭示這些潛在的靶點與信號通路是未來免疫治療研究的重要方向之一。近期Wang等[31]揭示了 FGL1/LAG3 信號通路，認為HCC細胞分泌FGL1蛋白能力增強，血液中升高的FGL1蛋白能夠特異性結合T細胞表面LAG3受體，抑制T細胞腫瘤殺傷功能；而當阻斷這一信號通路后能夠讓受抑制的T細胞恢復腫瘤殺傷活力，提示FGL1與LAG3的結合，是一種新型的免疫逃逸機制，可以保護腫瘤細胞免受免疫系統(tǒng)的攻擊。

從免疫細胞分類角度，除了糾正T細胞免疫殺傷作用外，糾正天然免疫細胞如巨噬細胞、NK細胞腫瘤殺傷作用的研究也是未來的一個重要方向。對腫瘤相關巨噬細胞（tumor associated macrophages,TAMs）的系列研究發(fā)現(xiàn)，巨噬細胞通過CSF1α結合腫瘤細胞表面CSF1來吞噬腫瘤細胞。而腫瘤細胞CD47結合巨噬細胞SIRP-α受體[32]及腫瘤細胞MCH1β結合巨噬細胞LILRB1受體[33]這兩個 不吃我 信號通路的激活，導致TAMs從免疫殺傷到免疫抑制的轉變。此外，M2型巨噬細胞表面同樣高表達PD-1[34]，提示阻斷CD47、MCH1β、PD-1能夠顯著提高腫瘤TAMs腫瘤殺傷作用。盡管這些研究仍處于基礎研究階段，但考慮到晚期HCC組織中有大量TAMs，相信針對TAMs的免疫治療將使更多的晚期HCC患者從中受益。

同時，隨著CAR-T、TCR-T等臨床試驗的推進，適應性免疫治療方案會成為HCC治療的又一利器。此外，溶瘤病毒、溶瘤細菌的開發(fā)，尤其是利用工程學技術定量殺傷腫瘤細胞的溶瘤病毒的開發(fā)，將為晚期HCC的治療提供新的途徑。多種免疫治療共同發(fā)展，針對不同患者采取 免疫正常化 免疫增強 等不同策略[35-36]，將顯著提升晚期HCC患者的ORR，改善其生存質量。

7.2 通過MDT平臺等方式建立 HCC分子譜與患者接受特定治療方案預后間的相關關系 數(shù)據(jù)庫，指導免疫治療 ICB存在致死性的不良反應 免疫超進展，表現(xiàn)為用藥后腫瘤生長速度提高2倍以上，用藥2個月后腫瘤增大50%以上，疾病出現(xiàn)明顯進展等，往往會導致患者死亡。NGS測序發(fā)現(xiàn)，發(fā)生免疫超進展的患者MDM2、MDM4、EGFR等基因擴增，提示這些基因可能與疾病暴發(fā)進展相關，是預測ICB療效的潛在負相關因子[37]。而腫瘤微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（tumor microsatellite instability,MSI）程度高（MSI-H）與錯配修復基因缺陷可以作為PD-1抑制劑療效的正相關因子。同時，如前所述，TMB、PD-L1 3'非翻譯區(qū)突變等都可以作為預測PD-1抑制劑療效的生物標志物[38]。尋找 患者是否適合進行免疫治療和評估免疫治療效果的生物標志物，對于腫瘤免疫治療的普及非常關鍵。而積累大數(shù)據(jù)，建立特定分子譜/分子標志物與免疫治療效果、不良反應間的關系，可以為個性化免疫治療方案選擇提供理論指導與經驗借鑒。

7.3 免疫治療在HCC治療中的位置 既然免疫治療具有如此好的效果，為什么一定要把它當做最后的救命稻草？而不是在治療最初就采用呢？隨著隨訪時間延長，數(shù)據(jù)積累增多，越來越多的證據(jù)支持盡早使用免疫治療，概括后主要有以下三點：①健康的免疫系統(tǒng)是免疫藥物起效的關鍵，無論是短期內殺傷腫瘤細胞，還是長期達到控制腫瘤復發(fā)的目的，免疫藥物起效的必要條件都是健康的免疫系統(tǒng)；②大數(shù)據(jù)顯示先采用免疫療法的患者總生存期可能較最后使用的患者更長，同時患者整體死亡風險降低30%以上[39]；③患者身體狀態(tài)越好，免疫治療效果越好。因此，在條件允許的狀態(tài)下，更早使用可以讓更多患者獲益。同時，研究能夠互相增效的聯(lián)合治療方案，也將更有助于改善HCC患者的預后。在聯(lián)合用藥的過程中也會進一步增加對免疫治療的理解，堅信免疫治療可以成為貫穿HCC治療全過程的方案（圖3）。

圖3 免疫治療可以貫穿于HCC治療的全過程Figure 3 Immunological therapy throughout the entire processes of HCC

近三年，晚期HCC系統(tǒng)性治療取得新的突破。未來免疫治療在腫瘤治療中將擁有良好的應用前景。而隨著CAR-T等個性化治療方案的成熟，一系列基于免疫聯(lián)合治療試驗的開展，個性化聯(lián)合治療方案將成為趨勢[40-41]，更多的晚期HCC患者將從HCC精準治療中獲益。